逆行輸尿管軟鏡聯合可彎曲負壓吸引鞘治療＞2 cm腎結石的療效觀察

曹靖 馬陽陽 林洪祥 趙錦剛 杜傳軍

隨著腔道內鏡技術的快速進步和碎石工具的不斷創新，輸尿管軟鏡碎石術（RIRS）已成為治療腎結石的重要方法。目前，沖擊波碎石和輸尿管軟鏡碎石術已成為＜2 cm腎結石的一線治療方式，但輸尿管軟鏡碎石療效肯定、優勢明顯，被越來越多的患者所接受［1］。對于負荷較大的腎結石，輸尿管軟鏡碎石術仍有一些弊端，如結石清除率低、術后易形成石街、長時間操作易引起腎盂內高壓進而導致尿源性膿毒血癥等。因此，為進一步降低腎盂內壓力，提高結石清除率，作者采用新型可彎曲負壓吸引輸尿管鞘治療＞2 cm腎結石，取得較好的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2021年11月至2023年5月本院就診腎結石（結石長徑＞2 cm）的患者68例。納入標準：影像學診斷結石長徑＞2 cm腎結石。排除標準：合并腎腫瘤、腎盂輸尿管腫瘤；腎輸尿管先天性畸形（馬蹄腎、重復腎、異位腎、腎旋轉不良等）；嚴重輸尿管狹窄（輸尿管鞘置入失敗）；術前合并尿路感染未控制住；嚴重心肺功能障礙不能耐受手術；凝血功能障礙；妊娠。男47例，女21例；年齡22～71（50.3±10.7）歲。結石最大徑2.1～3.7（2.56±0.55）cm，結石CT值638～1,485（929.2±286.9）Hu。單發結石43例，其中腎盂結石22例，腎上盞結石3例，腎中盞結石5例，腎下盞結石13例；多發結石25例。結石長徑2～3cm組49例，＞3 cm組19例。既往有同側手術史3例，其中曾行經皮腎鏡手術2例，開放手術1例。合并尿路感染25例，術前均予抗感染治療直至尿培養陰性。所有患者術前先放置雙J管擴張輸尿管2周。

1.2 方法 所有患者采取全身麻醉，截石位。F8/9.8輸尿管鏡拔除預留的雙J管，在親水超滑導絲（美國COOK）的引導下探查輸尿管條件，留置導絲并退鏡。沿導絲置入F12/14可彎曲負壓吸引鞘，采用灌注泵持續灌注，流量為100～150 mL/min，負壓接醫院中心負壓設備，壓力調至-0.02～-0.04 MPa。Olympus電子輸尿管軟鏡依次檢查腎盂、各組腎盞及結石情況。將可彎曲負壓吸引鞘置入目標腎盞或結石表面，插入200 μm光纖，調節科醫人80 W鈥激光碎石機參數，能量0.6～1.0J，頻率25～40 Hz，采用“蠶食法”將結石擊碎至＜3 mm，應用負壓吸引將碎石粉塵吸出，根據術中情況動態調節，保證視野清晰及腎盂黏膜適當皺褶，較大結石碎片可通過緩慢退鏡及適當增加負壓將碎片吸出。術后常規留置F6雙J管。4周后復查CT評估療效。

1.3 觀察指標及療效評估 觀察患者手術時間、術后有無發熱、術后住院時間、4周復查CT評估結石清除率并觀察有無腎周積液、血腫及輸尿管石街等情況。根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南2014版》，無結石碎片殘留或殘留碎片＜4 mm，且無臨床癥狀，為碎石治療成功；殘留碎片≥4 mm為有臨床意義的結石殘留。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有病例均順利置鞘成功，一次性進鏡成功率100%，手術時間50～170 min，平均（95.4±27.9）min，術后住院時間1～4 d，平均（1.9±0.5）d。術后4周總結石清除率88.24%，其中結石長徑2～3 cm組清除率93.88%，＞3 cm組清除率73.68%。60例患者一期完成手術碎石成功，8例患者中有5例因結石硬度大，碎石困難，手術時間長，分期完成手術，另外3例結石負荷大而分期處理，最終成功清除結石。術后總并發癥發生率2.94%，其中結石長徑2～3 cm組并發癥發生率2.04%，＞3 cm組并發癥發生率5.26%。2例均為術后高熱。1例術前尿培養為大腸埃希菌，另1例術前尿培養為奇異變形桿菌，經抗感染治療尿培養陰性再行手術。2例術后出現高熱，白細胞、超敏C反應蛋白及血清降鈣素原均升高，加強抗感染治療后好轉。所有患者無大出血、臟器損傷等并發癥發生。見表1。

表1 圍術期觀察指標

3 討論

腎結石是泌尿外科常見疾病之一，且有逐年上升趨勢，目前常用的微創治療方法有體外沖擊波碎石（ESWL）、經皮腎鏡碎石（PCNL）和輸尿管鏡碎石（RIRS）［2］。ESWL因其相對無創、費用低、并發癥少等特點，2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南推薦ESWL作為治療＜1 cm上尿路結石的首選，但其具有碎石效率低、治療周期長、治療不徹底等弊端。PCNL清石效率高、術后療效確切，國內外指南均推薦治療＞2 cm腎結石，但該術式并發癥多，如大出血、損傷鄰近器官、尿漏等，存在一定手術風險［3］，這也困擾著醫師和患者對該術式的選擇。RIRS采用人體自然腔道，創傷小，恢復快，且該技術操作簡便，學習曲線短，近年來深受醫師和患者青睞，目前RIRS已成為2 cm以下腎結石的一線治療方式［1］。

隨著輸尿管軟鏡更新換代、輸尿管軟鏡鞘的不斷升級改良、各種大功率激光的投入使用以及臨床醫師的經驗積累，使得RIRS的適應證不斷擴大［4］。近年來，負壓吸引鞘解決了RIRS的弊端，其不但降低術中腎內壓的問題［5］，且提高取石效率，畢竟結石清除率是評價碎石手術療效的重要指標［6-7］。但常規負壓吸引鞘頭端較硬，無法置入目標腎盞，因此對腎盞碎石粉塵的吸引作用明顯減弱。作者采用新型可彎曲負壓吸引輸尿管鞘克服了RIRS的弊端。該鞘頭端10 cm可以靈活彎曲，角度0°～160°，在輸尿管軟鏡的配合下輕松進入目標腎盞，直抵結石表面，防止結石逃逸，明顯提高碎石效率，且不影響輸尿管軟鏡的彎曲及轉向操作。另外其尾端Y型負壓接口對接常規負壓設備，使其產生一定的負壓，一方面將碎石粉塵吸除保證視野清晰，防止因粉塵掩蓋導致較大碎片遺留，同時利用鞘內形成局部渦流，在退鏡過程中將結石碎片吸出，省去取石網籃反復取石，縮短手術時間，提高結石清除率；另一方面可以持續保持腎盂內低壓，特別是對感染性結石，因其結石松脆，有些合并白色膿苔，術中可以將在碎石過程中釋放的細菌和毒素吸除，降低術后感染的風險。本研究結果顯示，術后4周總結石清除率88.24%，其中2～3 cm組清除率93.88%，≥3 cm組清除率73.68%，與林奕偉等［8］研究結果相似，表明可彎曲負壓吸引鞘對結石清除率有明顯改善，特別是對于2～3 cm腎結石，其結石清除率已基本達到mPCNL的水平［9-10］。但本研究中，有5例因結石硬度大，3例結石負荷大而分期完成手術，表明隨著結石負荷增加或硬度增大，清石率有所下降，需要多次手術，因此，對于鹿角形結石或硬度較大結石（CT＞1,200 Hu），PCNL仍具有一定的優勢。另外，在處理腎下盞結石時，需要借助取石網籃將結石移位，減少手術難度，提高結石清除率。感染是RIRS常見并發癥。導致術后感染主要因素有術前感染控制不佳、手術時間較長及術中持續腎盂內高壓［11］。本研究中，術后并發癥發生率2.94%，2例均為術后一過性高熱，但未形成尿源性膿毒血癥，表明可彎曲負壓吸引鞘可以保持術中腎盂內低壓，縮短手術時間，減少術后感染的發生率。

綜上所述，逆行輸尿管軟鏡聯合可彎曲負壓吸引鞘治療＞2 cm腎結石是安全有效的，不僅提高結石清除率、縮短手術時間、保持術中腎盂內低壓，且能降低術后感染等并發癥，值得臨床推廣應用。