非酒精性脂肪肝病兒童干預前后血清細胞因子水平的縱向變化

史俊奇 張慧 周海燕 王偉群 盧琴紅 洪怡 章嵐嵐

近年來，隨著兒童肥胖數量的不斷增多，兒童非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的發生率也逐年攀升，已經成為世界范圍內的公共衛生問題［1］。隨著病情進展，NAFLD可能發展為非酒精性脂肪肝炎（NASH）及肝硬化，還會伴隨高血脂、高血壓、糖尿病等一系列并發癥，嚴重威脅兒童健康。控制飲食和積極鍛煉是在兒童中預防和治療NAFLD的主要方法。細胞因子在NAFLD的發病和進展過程中起重要作用，特別是在肝臟炎癥、纖維化、肝細胞凋亡等方面［2］。目前有關兒童NAFLD中細胞因子的縱向研究有限，本研究旨在通過評估NAFLD患兒及單純肥胖兒童經生活方式干預前后血清細胞因子水平變化，探討其在NAFLD早期治療效果評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年1月至2023年5月杭州市第三人民醫院肥胖合并NAFLD的患兒90例為NAFLD組、單純性肥胖兒童90例為單純肥胖組，同期選取門診體檢的健康兒童90例為對照組。肥胖診斷參照《學齡兒童青少年超重與肥胖篩查》［3］，NAFLD診斷參照《兒童非酒精性脂肪性肝病診斷與治療專家共識》［4］。肥胖及NAFLD組排除標準：①除生活方式相關原因外的其他肥胖；②嚴重心臟、腎臟、甲狀腺功能異常等疾病；③急慢性感染；④病毒性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝病等明確病因的肝臟損害；⑤正在使用護肝藥、免疫抑制劑、糖皮質激素等藥物。本項目經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 單純肥胖組及NAFLD組進行生活方式干預6個月，NAFLD組干預期結束根據疾病進展程度分為改善組和無改善組：①改善組：肝臟脂肪變減輕或肝功能損傷好轉；②無改善組：肝臟脂肪變或肝功能損傷均無好轉。肝臟脂肪變性嚴重度的評估通過腹部超聲影像學檢測，分為輕、中、重度［4-5］。肝功能損傷診斷標準：血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）≥40 U/L。NAFLD組及單純肥胖組生活方式干預包括飲食建議及鍛煉要求，參照中國營養學會2022年修訂的《中國居民膳食指南》中學齡兒童和青少年日常膳食及身體運動的要求，對患兒進行熱量限制及提出運動要求，并由專科醫生每1～2個月進行回訪以了解方案執行情況。包括：（1）熱量限制：① 飲食原則：采用低脂、低糖、高蛋白飲食，限制飽和脂肪酸、反式脂肪及膽固醇的攝入，增加食物中膳食纖維的攝入。針對不同患兒制訂不同熱卡的營養食譜，在保證正常生長所需熱卡的前提下，盡量減少熱卡的供給。②熱量計算方法：干預初期每日總熱量（kcal）=1,000 +年齡×（50～60），之后根據體質量情況適量增減，總熱量≤1,400 kcal/d。三餐比例按照每餐所占當日總熱量的比例分配：早35%、中35%、晚30%。每日蛋白質、碳水化合、脂肪功能比例為12%～14%、55%～65%、25%～30%。③選擇適宜的食物品種，如新鮮水果、蔬菜、魚、蝦、蛋、奶、牛肉、禽肉、動物肝臟、豆制品、白開水。④限制攝入的食物品種：膨化食品、西式快餐、含反式脂肪酸的糕點、糖果、巧克力、冷飲、肥肉、黃油、油炸食品、碳酸飲料、各類含糖飲料。（2）運動療法：①運動方式：根據患兒具體情況，結合患兒時間、興趣、氣候、場地條件等因素，排除運動禁忌證，設計不同的運動方案。包括慢跑、跳繩、游泳、騎自行車、爬山、各種球類運動等有氧運動。②運動強度：有氧運動為主，運動時心率控制在最大心率（220-年齡）的65%～75%。干預初期進行低強度運動，隨著患兒適應能力的提高逐漸增加運動強度。③運動時間：運動時間＞30 min/d，1周≥5 d，推薦60 min/d中等運動強度，強度稍大時可適當減少運動時間，單次＞15 min的運動時間可累計。

1.3 觀察指標 所有對象入組時進行體格指標測量及空腹狀態下代謝指標、細胞因子的檢測，NAFLD組及單純肥胖組干預期結束時再次測量及檢測。體格指標的測量包括身高（Ht）、體質量（Wt），并計算BMI（BMI=Wt/Ht2）。采用全自動生化分析儀檢測測血糖（GLU）、胰島素（INS）、總甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、尿酸（UC）、ALT和天門冬氨酸氨基轉移酶（AST），并計算胰島素抵抗指數（HOMA-IR），HOMA-IR =FBG×FINS÷22.5。采用美國BD公司FACS Calibur流式細胞儀通過免疫熒光法（細胞因子聯合檢測試劑盒：賽基生物）測定血清細胞因子水平：白細胞介素（IL）-2、IL-4、IL-6、IL-10及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.3 統計方法 采用SPSS26.0統計軟件。符合正態分布計量資料以（±s）表示，多組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。偏態分布計量資料以M（Q1，Q3）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料、生化指標及細胞因子比較 單純肥胖組及NAFLD組中共有30例脫落，其中17例因感染性疾病中斷干預＞1個月、13例因依從性欠佳、難以堅持執行干預方案而退出。最終納入單純肥胖組76例，NAFLD組74例，對照組90例，見表1。

表1 三組一般資料、生化指標及細胞因子比較

2.2 NAFLD改善組與無改善組生化指標及細胞因子 見表2-5。

表2 NAFLD改善組干預前后生化指標比較（±s）

表2 NAFLD改善組干預前后生化指標比較（±s）

項目BMI （kg/m2）ALT（U/L）AST（U/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）UC（μmol/L）GLU（mmol/L）INS（μU/mL）HOMA-IR干預前（n=46）26.45±2.8762.0（25.0，104.0）4.24（3.15，6.77）干預后（n=46）25.20±2.8533.0（18.0，42.0）32.0（23.0，63.0）1.09±0.484.22±0.791.47±0.182.55±0.76400±865.29±0.4118.00（14.50，30.12）3.27（2.76，5.21）P值0.0280.0010.0010.1550.3300.0510.5820.0960.1290.1340.062 24.0（19.0，26.0）1.24±0.594.08±0.571.39±0.232.48±0.49370±875.46±0.3313.84（12.40，20.20）

表3 NAFLD無改善組干預前后生化指標比較（±s）

表3 NAFLD無改善組干預前后生化指標比較（±s）

項目BMI （kg/m2）ALT（U/L）AST（U/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）UC（μmol/L）GLU（mmol/L）INS（μU/mL）HOMA-IR干預前（n=28）25.62±3.3141.5（22.0，58.0）4.79（3.22，8.36）干預后（n=28）25.81±3.0839.5（25.0，62.0）26.5（24.0，33.0）0.94（0.64，1.71）4.06±1.201.36±0.342.52±1.05395±545.08±0.4620.61（14.93，37.02）5.04（3.34，7.89）P值0.8190.8640.9630.6000.4920.6230.7730.2190.1210.3670.502 25.5（19.0，37.0）1.20（0.88，1.51）3.88±0.701.40±0.352.59±0.54374±745.25±0.4021.79（15.37，32.82）

表4 NAFLD改善組干預前后細胞因子比較

表5 NAFLD無改善組干預前后細胞因子的比較

2.3 單純肥胖組干預前后生化指標及細胞因子比較 見表6-7。

表6 單純肥胖組干預前后生化指標比較

表7 單純肥胖組干預前后細胞因子比較

3 討論

NAFLD作為肥胖常見的并發癥之一，已成為研究熱點。肥胖患者多存在糖、脂代謝異常及自體炎癥狀態。本研究中對照組、單純肥胖組及NAFLD組基線BMI、UC、INS、HOMA-IR均呈遞增狀態，NAFLD組HDL明顯低于前兩組，表明肥胖與NAFLD密切關聯，而胰島素抵抗、脂代謝紊亂、慢性炎癥性損傷、氧化應激等多種因素被認為參與NAFLD的發生［6］。肥胖患者體內脂肪含量過高，促進體內慢性炎癥水平狀態，具體機制可能涉及到IkB激酶β/核因子kB（IKKβ/NF-kB）通路及c-Jun氨基末端激酶（JNK）通路的激活。而這些的通路的激活受到免疫細胞、外源性病原、理化因素、炎癥細胞因子（如IL-6、TNF-α）的影響［7］。單純肥胖組與NAFLD組IL-6均高于健康兒童，NAFLD組IL-10也明顯高于對照組，提示肥胖兒童除糖類、脂類代謝紊亂，還存在一定程度的慢性炎癥，以往研究相一致［8］。NAFLD組IL-6高于單純肥胖組，表明NAFLD患兒有著更活躍的炎癥反應。IL-6在NAFLD的發病和進展過程中起著重要作用，這可能與IL-6誘導胰島素抵抗有關，而胰島素抵抗則是導致肝細胞中甘油三酯的合成和儲存增加，從而引發肝臟細胞脂肪變的關鍵因素［9］。相關研究也發現NASH患者IL-6水平高于NAFLD患者，提示IL-6可能是導致脂肪變性和炎癥的重要因素［10］。IL-10是公認的抗炎細胞因子，其可以在各種肝臟炎癥的狀態下表達上調，且在慢性肝損傷和纖維化過程中具有一定的保護作用［11］。申甜等［12］發現，成人NAFLD患者經治療后隨著IL-10 mRNA表達的上調，胰島素抵抗與糖代謝也出現改善。但NAFLD發病的不同階段，IL-10發揮肝臟保護作用的機制可能也有所差別，研究發現隨著NAFLD病情加重，IL-10水平降低，IL-10與嚴重度呈現負相關的關系［13］。在本研究中，NAFLD兒童體內可能出現IL-10代償性上調的狀態，這也與前期研究一致［8］。NAFLD組ALT、AST明顯高于其他兩組，表明NAFLD兒童發生一定程度的肝臟細胞損傷。NAFLD發生肝臟細胞損傷的機制是多方面的：首先，脂肪積累會導致肝細胞內脂肪酸過多，進而引發脂肪酸氧化和脂質過氧化反應，產生活性氧自由基，導致細胞膜的損傷和細胞的功能異常；其次，脂肪細胞的炎癥因子釋放可以直接損傷肝細胞。此外，NAFLD還與肝纖維化和肝硬化的進展相關，這些病理改變也會導致肝細胞的損傷［14］。

在干預結束后，單純肥胖組及NAFLD改善組BMI均有下降，而單純肥胖組差異更明顯。表明生活方式干預對于改善兒童肥胖有積極作用，但對于NAFLD兒童而言，僅依靠生活方式干預可能不足以達到理想的減重效果。另外，NAFLD改善組除ALT和AST降低外，IL-6水平顯著下降，IL-10水平也呈現下降趨勢，且更接近對照組水平，這與NAZARII等［15］研究結果相一致。運動已被證明可以改善NAFLD的脂肪變性評分和臨床參數［16］。運動可以促進骨骼肌分泌IL-10和IL-15，從而改善NAFLD的炎癥狀態［17］。通常NAFLD不會因為時間的推移而自發改善，本研究中生活方式干預在改善NAFLD兒童中的炎癥狀態方面有積極作用。飲食限制可能有助于控制體質量、改善胰島素敏感性，從而減輕脂肪肝炎癥反應。運動有助于促進代謝活動，調節炎癥因子的釋放和調控［16］。這些干預措施的綜合效應可能導致改善組中IL-6水平下降和IL-10水平趨于正常。然而，無改善組的結果提示，生活方式干預的效果可能因個體差異而有所不同。

綜上所述，肥胖兒童和NAFLD患兒呈低水平炎癥狀態。NAFLD患兒病情的好轉可促使炎癥狀態得到改善，血清IL-6及IL-10水平可獨立于糖類、脂類代謝指標而改變，這突顯了它們在兒童NAFLD治療中作為評價指標的重要地位。