經(jīng)鼻咽通氣道高流量氧療用于肥胖患者無痛支氣管鏡檢查中的療效與安全性

李杰 劉斌 袁孝忠 劉明娟 鄧康

目前電子支氣管鏡檢查術(shù)已成為呼吸系統(tǒng)疾病微創(chuàng)診療中重要方法，臨床應(yīng)用日益增多。局部黏膜表面麻醉下施行支氣管鏡檢查風(fēng)險較高，患者體驗較差，難以符合舒適化醫(yī)療需求［1］。無痛電子支氣管鏡檢查術(shù)（painless electronic bronchoscopy，PLEB）通過全身麻醉實現(xiàn)診療舒適化，但因合并呼吸系統(tǒng)疾病、麻醉作用、共用氣道等原因，術(shù)中可出現(xiàn)呼吸抑制，而肥胖患者尤甚［2-3］。經(jīng)鼻高流量氧療（high flow nasal oxygen therapy，HFNO）是一種新型氧療技術(shù)，可有效應(yīng)用于非肥胖人群PLEB中［4-6］。但常規(guī)HFNO是采用同一規(guī)格的雙鼻塞管給氧，氧氣可經(jīng)鼻塞周邊向外溢出，若疊加肥胖所致呼吸生理改變及全身麻醉后氣道梗阻加重，可使到達聲門上實際氣體流量遠低于預(yù)設(shè)流量，臨床上低氧事件仍時有發(fā)生。故設(shè)想預(yù)先置入鼻咽通氣道（nasopharyngeal airway，NPA）并經(jīng)該通道實施高流量氧療或能改善上述問題。本研究擬觀察經(jīng)NPA高流量氧療用于肥胖患者PLEB中的療效與安全性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年6月至2023年5月嘉興大學(xué)附屬醫(yī)院接受PLEB的患者50例。（1）樣本量估算：根據(jù)預(yù)試驗中兩組患者T2時點的PaO2結(jié)果，觀察組為（149.2±45.6）mmHg，對照組為（107.6±33.4）mmHg，采用PASS 15.0軟件計算，樣本量需 42 例，考慮到15%脫落率，至少納入 49例。（2）納入標準：①性別不限；②年齡18～64歲；③BMI 28.0～39.9 kg/m2；④ASA分級I～II級。（3）排除標準：①嚴重心肺肝腎功能不全；②未禁食或飽胃；③嚴重凝血功能障礙、有出血傾向或抗凝治療期間；④鼻腔腫物或血管瘤；⑤嚴重上頜部外傷或顱底骨折；⑥全身麻醉藥物過敏或不能耐受者。最終納入患者50例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，觀察組25例采用經(jīng)鼻咽通氣道高流量氧療，對照組25例采用經(jīng)鼻塞導(dǎo)管高流量氧療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食 8 h，禁飲 2 h，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、腦電雙頻指數(shù)（BIS），取右手示指監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2），測量前使用75%醫(yī)用酒精清潔手指。取左側(cè)上肢開放靜脈通路。所有患者于雙側(cè)鼻孔預(yù)先滴入1%利多卡因與5‰麻黃堿混合液進行表面麻醉、收縮鼻黏膜血管、擴張鼻腔以減少纖維支氣管鏡或NPA置入時可能引起的不適及鼻腔出血風(fēng)險。靜脈輸注鹽酸右美托咪定（揚子江藥業(yè)集團有限公司）1.0 μg/kg，經(jīng)10 min 輸完。觀察組采用水性潤滑劑充分潤滑鼻咽通氣管（ID 6.0 mm，廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司）后將其沿垂直鼻面部方向緩慢旋轉(zhuǎn)插入鼻孔，插入深度為鼻尖到耳垂的距離，并連接接頭實施高流量給氧。對照組則連接傳統(tǒng)鼻塞導(dǎo)管實施高流量給氧。兩組均采用邁瑞SV300呼吸機加溫濕化高流量氧療模塊供氧，參數(shù)設(shè)置為氧流量60 L/min，F(xiàn)iO250%，溫度 36℃，相對濕度100%。隨后靜脈輸注丙泊酚注射液（Fresenius Kabi公司，德國）血漿靶控 2～4 μg/mL、瑞芬太尼（宜昌仁福藥業(yè)有限公司）血漿靶控 2～5 ng/mL，進行麻醉誘導(dǎo)及維持，使 BIS 維持在 40～60。待患者睫毛反射完全消失、BIS＜60后開始經(jīng)一側(cè)鼻腔進鏡，兩組支氣管鏡檢查操作同常規(guī)。麻醉與檢查中如SpO2＜92%即為發(fā)生低氧血癥，立即暫停操作，托舉下頜開放氣道，如無改善則使用球囊面罩裝置輔助通氣，必要時予以氣管插管或置入喉罩通氣。當MAP＜60 mmHg或降低超過基礎(chǔ)值30%時為低血壓，靜脈注射麻黃堿10 mg，當HR＜50次/min時為心動過緩，注射阿托品0.5 mg，以上用藥必要時可重復(fù)。

1.3 觀察指標 （1）主要觀察指標：兩組患者入室時（T0）、支氣管鏡檢查開始即刻（T1）、支氣管鏡檢查開始后10 min（T2）、支氣管鏡檢查結(jié)束即刻（T3）動脈血標本中PaO2、PaCO2。（2）次要觀察指標：兩組患者T0、T1、T2和T3時MAP、HR；麻醉期間SpO2的最低值，并根據(jù)該值判定是否發(fā)生低氧血癥；分別于T0和T3時點采用超聲低頻（2～5 MHz）凸陣探頭，測量患者的胃竇部橫截面積（antral cross-sectional area，CSA），通過測量胃竇的縱向直徑（D1）和前后直徑（D2），用以下公式計算CSA：CSA=（π×D1×D2）/4［7-8］；兩組患者術(shù)中低氧血癥、嗆咳、體動、低血壓、心動過緩和術(shù)后頭暈頭痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者不同時點PaO2、PaCO2、MAP、HR、CSA及最低SpO2比較 見表2。

表2 兩組患者PaO2、PaCO2、MAP、HR、CSA及最低SpO2比較（±s）

表2 兩組患者PaO2、PaCO2、MAP、HR、CSA及最低SpO2比較（±s）

指標時點觀察組對照組t值P值PaO2（mmHg）T084.0±10.886.5±9.5-0.8640.392 T1173.3±63.2124.6±60.92.7750.008 T2158.4±46.4102.0±33.14.946＜0.001 T3132.4±46.2108.7±32.42.0970.041 PaCO2（mmHg）T038.2±3.538.0±3.90.1460.885 T145.0±6.650.1±8.2-2.4340.019 T250.0±5.053.0±6.3-2.0460.046 T347.2±6.152.6±5.6-3.2600.002 MAP（mmHg）T098.7±14.0101.4±14.9-0.6640.510 T190.6±14.181.1±13.92.4010.020 T283.7±11.675.8±11.62.4050.020 T381.6±12.477.8±13.01.0690.290 HR（bpm）T077.3±15.277.4±13.5-0.0100.992 T168.0±13.965.2±9.10.8300.411 T263.0±11.461.7±8.00.4760.636 T362.2±10.963.9±10.7-0.5380.593 CSA（mm2）T0405.7±160.5396.9±157.20.1960.846 T3412.6±157.1408.3±156.10.0970.923最低SpO2（%）95.0±1.591.9±5.92.5010.016

2.3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

伴隨經(jīng)濟社會發(fā)展，我國超重及肥胖人口數(shù)量快速增加。2015年至2019年，我國成年人超重率為34.3%，肥胖率為16.4%［9］。日常支氣管鏡診療中，肥胖患者并不少見，且PLEB過程中麻醉風(fēng)險較大。肥胖患者不僅舌體肥大、頸部粗短，易伴發(fā)鼾癥、哮喘、反流性食管炎、賁門松弛等，且因仰臥位膈肌上抬及胸腹活動受限導(dǎo)致功能殘氣量下降、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低、區(qū)域性肺不張和肺內(nèi)分流增加［10］，麻醉前即可出現(xiàn)PaO2降低，嚴重時可發(fā)生致死性的肥胖仰臥位死亡綜合征［10］。在全身麻醉情況下，以上影響更加明顯。對于肥胖，尤其是合并阻塞性睡眠呼吸暫?；蚍逝值屯饩C合征的患者，麻醉期間采用持續(xù)正壓通氣（CPAP）或呼氣末正壓（PEEP），是被推薦使用的保護性通氣策略［11］。

HFNO主要優(yōu)勢在于：（1）外源性PEEP效應(yīng)。HFNO在咽腔內(nèi)形成較小的氣道壓力（約2～8 cmH2O），可于呼氣末對抗鼻咽部、氣管內(nèi)大小氣道阻力及肺泡彈性回縮力，維持呼氣末肺泡容積，防止肺不張，減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞，降低呼吸中樞驅(qū)動力［12］。（2）發(fā)揮解剖死腔的CO2沖刷作用。解剖死腔即終末細支氣管以上氣道內(nèi)的氣體容量，可導(dǎo)致CO2重復(fù)吸收，降低通氣效應(yīng)。HFNO因持續(xù)輸出高流量氣體，沖刷殘留在鼻腔、口腔及咽部的呼出氣，減少CO2的重吸收，降低PaCO2。FERNANDEZ等［13］研究發(fā)現(xiàn)HFNO可促進CO2排出，并通過避免CO2再吸入提高肺泡氧合。（3）提供加濕加溫功能。與傳統(tǒng)氧療相比，HFNO能維持穩(wěn)定的溫度、濕度來濕化氣道，有效保護氣道黏膜纖毛功能，有利于排痰等。在非肥胖人群PLEB中，HFNO的療效得到證實［14］，但用于肥胖患者，目前研究較少。

本研究顯示，與對照組相比，觀察組在T1、T2、T3時點PaO2更高，且麻醉中低氧血癥發(fā)生率更低。提示經(jīng)NPA高流量給氧比經(jīng)鼻塞高流量給氧具有更佳的通氣與氧合效應(yīng)。理論上，HFNO可產(chǎn)生一定的PEEP，從而有利于改善咽部軟組織塌陷，維持呼氣末肺泡擴張，并減少呼吸功，增加吸氣期肺泡通氣［15］。但實現(xiàn)該效應(yīng)的前提是保證咽腔和氧氣輸出端之間的氣道暢通，并持續(xù)有流量可觀的氧氣持續(xù)輸送至咽腔，而到達咽腔的實際氣體流量與PEEP呈正相關(guān)。本研究中，一方面，肥胖患者存在的多重氣道梗阻因素使到達聲門上方的新鮮氣體量明顯減少；另一方面，實施PLEB時需經(jīng)一側(cè)鼻孔置入纖維支氣管鏡，鼻塞導(dǎo)管移位將進一步增加氣體泄漏，反觀NPA則影響較小。PARKE等［16］描記了35 L/min的高流量輸出條件下正常人鼻咽部的壓力時間曲線發(fā)現(xiàn)，全呼吸周期的平均壓力為2.7 cmH2O，且壓力并不恒定，呈波浪式曲線。故對肥胖患者而言，低水平的氣道正壓或PEEP可能既不足以克服生理、解剖、麻醉、體位等多因素造成的氣道阻塞，也難以有效增加功能殘氣量、減少肺不張及呼吸做功。與對照組鼻塞導(dǎo)管提供的“鼻前庭吸氧”相比，觀察組通過NPA給氧不僅實現(xiàn)了解除上呼吸道梗阻、減少氣體泄露、保證更多氣體到達咽腔以實現(xiàn)“聲門上吸氧”的目的，且依托相對更高的氣體流量在咽腔形成更顯著的PEEP效應(yīng)，從而更有效改善肥胖患者PLEB期間的通氣與氧合。

本研究中，觀察組在T1、T3時點PaCO2更低，且麻醉與診療期間MAP波動更小。由于經(jīng)NPA實施高流量氧療，解除了上呼吸道梗阻，在增加咽腔內(nèi)氣體流量同時使PEEP效應(yīng)進一步加強［17］。此外，HFNO通過沖刷解剖死腔中的殘余氣體，以減少CO2的重復(fù)吸入，并與心源性振蕩、聲門渦流和強湍流相互作用，從而降低患者的CO2蓄積［18］。有研究表明，由于霍爾登效應(yīng)，HFNO可以促進O2和Hb的結(jié)合，同時促進CO2的釋放［19］。而顯著的低氧與二氧化碳蓄積可興奮交感神經(jīng)，聯(lián)合麻醉藥物的作用，可能是引起對照組患者血壓波動更為明顯的原因之一［20］。本研究中兩組患者T0與T3超聲下胃竇橫截面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，未能顯示觀察組胃進氣增加。另外，兩組均未發(fā)生明顯并發(fā)癥，且術(shù)中嗆咳、體動、低血壓、心動過緩以及術(shù)后頭痛頭暈、惡心嘔吐的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義?？梢姡啾扔趥鹘y(tǒng)HFNO，經(jīng)NAP高流量氧療并未顯示出額外的風(fēng)險。

綜上所述，經(jīng)NPA高流量氧療技術(shù)可為接受PLEB的肥胖患者提供安全有效的通氣支持，并顯著改善氧合及減少CO2蓄積，值得臨床進一步推廣。