老年T2DM患者院外自我血糖監測依從性差影響因素模型構建及護理干預

楊 昕,職志威,謝福萍,張燕雙,李 菁,楊俊朋

(河南省人民醫院 河南省護理醫學重點實驗室 鄭州大學人民醫院 河南鄭州450000)

2型糖尿病(T2DM)是醫院內分泌科較為常見的糖尿病類型之一,其主要發生于中老年人群,且近年來隨著人們物質生活條件的不斷提高,受不良飲食習慣、周圍環境影響,T2DM患病率呈逐年上升趨勢。有研究顯示,隨著我國人口老齡化程度的進展,老年T2DM人群占了很大比重[1]。因T2DM屬于慢性遷延性疾病,現階段臨床主要使用降糖類口服藥物、皮下注射胰島素、血糖負荷概念的食物交換份法飲食干預等措施將其空腹血糖、餐后血糖控制在一定范圍。有研究顯示,超過5成的老年T2DM患者低血糖易感性增加,受多種合并癥影響,護理依賴性增強[2]?；颊邔ψ陨韺嵤┯行а潜O測,可避免血糖超出正常參考值范圍,有利于控制病情進展。患者血糖控制不理想,導致低血糖、疾病所致并發癥相繼出現,患者再次入院接受治療,增加了治療負擔。既往文獻中關于老年T2DM患者院外自我血糖監測依從性的相關報道雖然較多,但是大多數停留在影響因素分析層面,未對影響因素模型總體、模型擬合優度予以評價。鑒于此,本研究探討2022年8月1日～12月31日河南省人民醫院內分泌科收治的216例老年T2DM患者院外自我血糖監測依從性差的影響因素,并提出相應護理干預措施,以期為內分泌科護士改進現有護理措施,提高患者院外自我血糖監測依從性提供指導?，F報告如下。

1 對象與方法

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究經河南省人民醫院倫理委員會批準,并經本院內分泌科門診患者同意后,在查閱中國知網、萬方醫學網等醫學學術網站相關文獻以及咨詢我院預防醫學、公共衛生學專家后,主要結合患者既往入院記錄單、住院病案首頁記錄單信息內容,自行設計一般資料調查表。資料收集由研究者向符合納入、排除標準的患者依據其不同復診時間發放問卷調查形式獲取。調查前,該研究主要負責人對調查員進行培訓,調查標準與方法要保持統一。調查時調查員再次耐心解釋本次調查的目的、意義及問卷填寫方式,說明問卷所涉及的個人信息會絕對保密,取得研究對象的理解后方可發放問卷。研究者和調查員面對面向患者發放問卷,并指導患者如實回答問卷內容,囑其問卷填好后放于導醫臺,30 min時由導醫回收問卷。本研究調查持續5個月,共發放227份問卷,收回有效問卷216份,有效回收率為95.15%。

1.2.2 模型構建 對兩組患者一般資料進行統計學分析后,將差異具有統計學意義的項目經自變量賦值后予以多因素Logistic回歸分析,自變量納入均采取向前法納入,依據多因素分析結果得到Logit(P)的回歸方程模型。

1.2.3 模型擬合優度評價 模型擬合度以HOSmer-Lemesho 檢驗予以評價。

1.3 觀察指標 ①血糖監測依從性狀況。本研究中定義的血糖監測依從性參照《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[3]的建議:行胰島素治療患者血糖自我監測2～4次/d,行口服降糖藥或飲食運動干預患者自我血糖監測1～2次/周,患者可執行以上以上標準說明依從性好,反之依從性差。②抑郁狀態。采用漢密頓抑郁量表(HAMD-17)評估[4],包括焦慮/軀體化、體重、認識障礙、阻滯等內容。體重:體重減輕;阻滯:由抑郁情緒、阻滯和性癥狀、工作和興趣等組成;絕望感:由能力減退感、自卑感、絕望感等組成;睡眠障礙:由早醒、入睡困難、睡眠不深等組成;日夜變化:白天與夜間變化;焦慮/軀體化:由疑病、軀體性焦慮、精神性焦慮、胃腸道癥狀、自知力等組成;認識障礙:由激越、自殺、自罪感、現實解體、人格解體、強迫癥狀、偏執癥狀等組成。評估結果:評分≤7分為正常,評分8～17分為可能有輕度抑郁,評分18～24分為可能有中度抑郁,評分>25分為可能有重度抑郁。③自我效能水平。自我效能指個體對自己面對環境中的挑戰能否采取適應性行為的知覺或信念。本研究涉及患者的自我效能水平,采用中文版糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)進行問卷調查[5],該量表涉及特殊情況飲食管理、日常飲食管理、醫療管理、體重管理4個維度20個項目?？偡?～200分,自我效能得分指標=量表的實際得分÷該量表最高得分×100%,其中≥80%為高水平,40%～80%為中等水平,≤40%為低水平。④社會支持水平。社會支持指個體間、個體與家庭、單位、其他組織所產生的涉及精神及物質聯系的程度。本研究社會支持水平采用社會支持評定量表(SSRS)進行評價[6],該量表涉及主觀支持、客觀支持、對社會支持的利用度3個維度共10項目,總分12～66分,≤22分代表社會支持低水平,23～44分代表社會支持中等水平,≥45分表示社會支持高水平。⑤健康知識掌握度。采用我院自制疾病健康知識調查問卷進行調查,內容包括疾病相關知識、情緒管理、飲食、功能鍛煉、出院指導5個維度共25個條目,滿分100分。得分81～100分表示掌握,得分71～80分表示基本掌握,得分60～70分表示尚可,得分<60分表示未掌握。

2 結果

2.1 患者一般資料情況 216例老年T2DM患者中,院外自我血糖監測依從性差64例、占比29.63%,依從性好152例、占比70.37%。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例(%)]

2.2 Logistic回歸分析老年T2DM患者院外自我血糖監測依從性差的影響因素 將院外血糖監測依從性狀況為因變量(依從性好=0,依從性差=1),將單因素比較差異具有統計學意義的因素作為自變量(賦值表見表2)納入Logistic回歸模型。結果顯示:高中及以下、獨居、HbA1c>7.0%、月收入≤4500元、健康知識掌握度<60分、HAMD-17評分<7分、C-DMSES得分指標≤40%、SSRS評分≤22分、未提供藥學服務是患者院外自我血糖監測依從性差的影響因素,老年T2DM患者院外自我血糖監測依從性差多因素Logistic回歸分析見表3。

表2 賦值表

表3 老年T2DM患者院外自我血糖監測依從性差多因素Logistic回歸分析

2.3 構建老年T2DM患者院外自我血糖監測依從性差影響因素的回歸方程 把上述影響因素納入回歸方程,得到Logit(P)=2.613+1.136×(高中及以下)+1.624×(獨居)+1.728×(HbA1c水平>7.0%)+0.572×(月收入≤4500元)+0.481×(健康知識掌握<60分)+2.017×(HAMD-17評分≥7分)+1.473×(C-DMSES得分指標≤40%)+0.339×(SSRS評分≤22分)+0.618×(未提供藥學服務)。

2.4 Logistic回歸模型評價 模型似然比χ2=74.281,df=5,P<0.001,提示模型總體有意義;對Logistic回歸模型行Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗:-2對似然值=141.586,χ2=7.434,df=8,P=0.651,模型擬合優度較好。

3 討論

T2DM在國內屬于高發性慢性疾病,該病具有發病率高,病程長、家族遺傳傾向等特點。有研究發現,相對于晚發型T2DM患者,早發性T2DM患者HbA1c水平較高[7]。對于T2DM患者,因其體內β胰島素分泌相對或絕對不足,導致其機體胰島素抵抗作用不斷增強,分泌胰島素的胰島細胞功能受損,造成血糖升高,致使機體代謝出現紊亂。隨著病情遷延,可致眼部、周圍神經、足底、腎臟等身體部位或器官出現慢性損傷,若疾病所致急性并發癥甚至可危及患者生命安全。糖尿病常見并發癥為心血管病變、眼部病變、腎損害,但國際趨勢不明顯[8]。從既往我院收治的此類病例回顧性總結分析發現,與中青年患者相比,老年T2DM患者因機體新陳代謝緩慢,其自身血管內皮功能、糖脂代謝檢查結果異常,患者血糖若控制不達標易導致低血糖、微血管并發癥。因此,有必要對老年T2DM患者院外自我血糖監測依從性差的影響因素進行分析,進而實施針對性干預措施。

有研究發現,家庭人均月收入、自我效能得分與社區T2DM患者自我血糖監測行為相關[9]。本研究分析并探討我院老年T2DM患者院外自我血糖監測依從性差的影響因素:①受教育程度低?；颊邿o法通過更多途徑獲得有效控制血糖的相關科普知識,加之該病患者自我管理行為普遍較差,自我血糖監測認知不全面,故血糖監測依從性較差[10-11]。②獨居。人的日?；顒邮芮楦兄?對于獨居老年患者,因其身邊缺少家庭其他成員關于血糖監測提醒、支持、鼓勵,患者容易忽視自我血糖監測。③HbA1c>7.0%。有研究指出,血糖波動可導致機體自由基活躍,對氧化應激反應敏感,患者血管病變風險增加,T2DM患者血糖波動與其HbA1c水平呈正相關[12];對于老年T2DM患者長期HbA1c>7.0%可導致其治療信念不強,順其自然,放棄自我監測,故患者院外血糖監測依從性差。④月收入≤4500元?；颊咭蜷L期服用藥物導致經濟負擔較重,院外自我血糖監測依從性較差。⑤健康知識掌握度<60分。既往院外隨訪調查發現,患者健康知識掌握度得分越高、對疾病病理機制和相關并發癥預防越了解,為了自我健康越能重視并提高院外自我血糖監測依從性;反之健康知識掌握度得分越低,其院外自我血糖監測依從性越差。⑥HAMD-17評分≥7分。有研究發現,高達67.50%的糖尿病患者存在輕度焦慮,病程<24個月的患者焦慮和抑郁癥狀更明顯[13]。對于空腹血糖≥6.1 mol/L的患者,其HAMD-17評分通?！?分,患者因既往連續2次測得血糖值異常導致情緒失落進而產生抑郁情緒,更不愿主動繼續院外自我血糖監測,故患者院外自我血糖監測依從性較差。⑦C-DMSES得分指標≤40%。自我效能水平可影響T2DM患者行為改變,基于自我效能理論的護理干預可降低患者血糖水平[14]。由此可推斷,C-DMSES得分指標較高,患者采取院外自我血糖監測的信心就越強,自我血糖監測依從性越高,反之亦然。⑧SSRS評分≤22分。有研究指出,患者SSRS水平越高,患者自我效能相對較高,患者控制自我血糖的信心得以增強[15],由此可推斷社會支持水平高低可影響患者自我血糖監測依從性。⑨未提供藥學服務。有研究顯示,對T2DM患者提供藥學服務,可提高患者服藥依從性,確保發揮藥物作用,控制血糖,患者糖化血紅蛋白水平控制效果較好[16]。老年T2DM出院患者,多使用血糖儀及試紙自我監測空腹血糖、餐后血糖是否達標,以判定血糖控制效果,由此推斷,未提供藥學服務患者院外自我血糖監測依從性較差,本研究結果亦證實了上述結論。此外,將以上影響因素納入Logistic回歸方程,對模型總體、模型擬合優度經驗證后均有統計學價值,說明該提示模型總體構建有意義,模型擬合優度較好。

針對老年T2DM患者院外自我血糖監測依從性差的影響因素,采取針對性干預措施。①對于受教育程度高中及以下、HbAlc>7.0%、健康知識掌握度<60分患者。內分泌科門診護士可于患者復診時采用面對面口頭健康教育方式向患者再次講解疾病的病理機制、所用降糖藥物的藥理、并發癥危害;與此同時可向患者現場發放健康知識手冊、對有智能手機的患者通過掃描二維碼方式關注醫院公眾號內分泌科糖尿病專欄,定期關注糖尿病的推文,讓患者充分認識到院外堅持自我血糖監測的必要性及重要性,以改善患者自我血糖監測依從差的現狀。②對于獨居患者。門診護士于患者復診時讓其掃碼加入微信群,定時向群內發布糖尿病并發癥的知識或危害以期改善患者血糖監測依從性差現狀;對于無智能手機患者,可加大電話隨訪次數。③對于HAMD-17評分≥7分自我血糖監測依從性差的患者。向患者介紹本科室收治的其他堅持院外自我血糖監測,并經中西醫結合堅持用藥無糖尿病并發癥的典型案例,以增強患者維持治療的信念。對于抑郁狀態嚴重的患者,可給予正性言語鼓勵,必要時予以認知行為干預糾正患者消極言行。同時依據馬斯洛需要層次理論予以心理護理,若患者復診時有家屬陪同,囑家屬多關心、關愛患者。④對于因C-DMSES得分指標≤40%、SSRS評分≤22分發生院外自我血糖監測依從性差的患者。在血糖有效控制的基礎上,可給予患者特殊飲食管理、日常飲食管理、醫療管理、體重管理的個體化健康教育及信息支持,旨在將患者C-DMSES得分指標提高到中高水平;與此同時,考慮SSRS評分高低對患者個體行為改變的影響,患者院外隨訪或門診復診健康教育時,可盡量將患者配偶、親屬納入健康教育對象范疇,鼓勵上述人員多給予患者情感支持、信息支持,并參與患者院外自我血糖監測提醒的工作。⑤持續不間斷地為患者提供藥學服務。由我院經驗豐富的主管藥師一對一向患者介紹藥物相關知識及簡單藥理機制,以提高患者服藥依從性;在提供藥學服務基礎上,鼓勵患者提高自我監測依從性。

綜上所述,受教育程度為高中及以下、獨居、HbAlc>7.0%、月收入≤4500元、健康知識掌握度<60分、HAMD-17評分≥7分、C-DMSES得分指標≤40%、SSRS評分≤22分、未提供藥學服務是患者院外自我血糖監測依從性差的影響因素。針對以上影響因素總結干預性措施,旨在為臨床護理提供借鑒。但本研究亦存在不足:①研究未設置協變量,回歸模型的相關系數可能受混雜因素影響;②受疫情影響,本研究曾有中斷,研究缺乏持續性,樣本再次選取時可能存在選擇偏移。