微型營養評價個性化營養支持護理在心臟移植術后患者中的應用

趙林娜,郭莎莎,安婧旻,荊麗凱,李艷彥

(鄭州市第七人民醫院 鄭州市心血管病醫院 河南鄭州450000)

心臟移植是臨床復雜手術之一,據統計,我國約有890萬名心力衰竭患者需行心臟移植手術,以老年群體為主,醫療系統壓力較大。臨床研究認為,營養不良能作為心臟疾病患者不良預后的獨立影響因素,及時對心臟疾病患者行營養狀態評估及干預,能有效改善心臟疾病臨床癥狀[1]。但傳統營養學指標在分析患者的營養狀態時易受到其他因素干擾,如蛋白質代謝異常、體液潴留、藥物干擾等[2]。微型營養評估(MNA)是一種常用于評估營養狀況的工具,旨在識別營養不良和相關風險,包含飲食、運動、體重損失、精神狀態等多個方面。有研究指出[3],該方法有助于評估心臟疾病患者的整體營養狀況,更全面地把握患者的營養水平。基于此,本研究探討微型營養評價個性化營養支持護理在心臟移植術后患者中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月1日～2023年1月31日重癥醫學科收治的100例心臟移植術術后患者作為研究對象。納入標準:①符合《中國心臟移植術操作規范》(2019年)[4]心臟移植臨床操作標準;②年齡>18歲。排除標準:①嚴重腎功能不全、肝功能受損或其他器官并發癥;②預計生存期>6個月;③存在認知障礙或精神疾病;④依從性較差。隨機分為對照組和觀察組各50例。對照組男26例(52.00%)、女24例(48.00%),年齡(63.27±3.14)歲;營養狀況評分:潛在營養風險19例,營養不良16例,營養良好15例。觀察組男25例(50.00%)、女25例(50.00%),年齡(63.01±2.96)歲;營養狀況評分:潛在營養風險18例,營養不良15例,營養良好17例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理學要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以常規營養支持。護理團隊根據患者能否經口進食制訂腸內營養護理方案(4例)及經口進食護理方案(46例)。兩種方案開展前均接受腸外營養支持,確定患者胃腸耐受后開展。①經口進食方案:a.控制能量攝入。患者入院后,根據其體質量指數、代謝率和活動水平,制訂能量攝入計劃,確保每日能量攝入在1500～1800 kcal。推薦患者攝入定量碳水化合物(150～275 g)、蛋白質(56～79 g)和脂肪(43～72 g),液體攝入量不得低于1200 ml,期間留意液體潴留和心力衰竭癥狀加重情況。同時,增加膳食纖維10～15 g,增加多種維生素和礦物質攝入,如鈣(460～570 mg),鐵(14～20 mg),維生素A(344～1600 μg RAE),維生素E α-TE(25～45 mg),維生素B1(0.9～1.1 mg),維生素B2(0.9～1.3 mg),維生素C(100～205 mg)。b.提供補充劑和輔助飲食。對食欲缺乏的患者,提供我院自制高能量、高蛋白及膳食纖維的勻漿營養液。c.護理人員每天至少探視1次,詢問患者的食欲變化及是否存在消化不適等情況,動態調整營養支持計劃。營養師每7 d對患者進行1次空腹檢查,視患者營養吸收情況重新調整方案。②腸內營養支持方案:a.在使用胃管或空腸管前,分析患者的胃腸功能及營養吸收狀態,置管深度約85～95 cm。b.選擇合適的腸內營養配方,如標準多肽或單肽蛋白質等,包含必需的能量、蛋白質、維生素和礦物質。c.定期對插管進行清潔和護理,確保管路保持在正確位置。d.監測患者的營養吸收狀態,根據監測結果和患者病情進展調整腸內營養配方和輸注速率。e.護士于營養輸注期間密切監測患者對腸內營養配方的耐受性,如果出現過敏或不耐受反應,告知醫生和營養師調整營養方案。

1.2.2 觀察組 予以微型營養評價個性化營養支持護理。①組建微型營養評價小組:組長由主管護師擔任,主要負責跟進小組項目進展,并實時報送實施進程。醫生2名,對患者進行臨床評估并制訂個性化營養支持方案。營養師3名,需熟練掌握MNA工具的使用方法,定期評估患者的營養狀態,提出包括能量、蛋白質、維生素、礦物質具體攝入量的建議,同時在患者入院后對其進行營養教育。護士10名,于每天19:00后對患者體征進行常態化監測。藥劑師1名,結合患者的營養攝入情況,評估藥物相互作用情況,協調醫生調整營養計劃。檢驗科醫師1名,負責對患者血液進行檢測,分析相關指標。②營養狀況評估:患者入住監護室后,由營養師向患者及家屬分發微型營養評估調查問卷,耐心指導其填寫評估內容,告知患者及家屬該問卷的重要性,確保填寫內容真實性,填寫完畢后做好回收工作,并上傳至組內資料共享群,同時做好云端備份。問卷調查內容共18個,包括體質量指數、上臂圍、小腿圍、近期是否出現減重、服藥情況、運動狀況、生活自理能力、精神狀態、負性情緒、疼痛程度、用餐頻次、近期食物攝入量是否減少、自主進食、蛋白質攝入、膳食纖維攝入、水分攝入、主觀評價。MNA分值為0～30分,≥24分表示營養狀況良好;17～23.5分表示存在營養風險;<17分表示存在營養不良狀況,評估結果顯示,存在營養不良患者16例,存在潛在營養風險患者34例,除5例患者需采取腸內營養外,其余患者均采取經口進食。③個性化方案制訂:a.營養元素搭配類型。蛋白質、脂肪、碳水化合物、膳食纖維、鈣、鐵、維生素A、維生素E、維生素B1、維生素B2、維生素C。b.營養攝入量計算。能量攝入量計算,男性BEE=66.4730+13.7516×體重(kg)+5.0033×身高(cm)-(6.7500×年齡);女性BEE=655.0955+9.5634×體重(kg)+1.8496×身高(cm)-(4.6756×年齡)進行計算。營養風險情況不同,攝入量也存在一定差異,其中,營養評分≥24分,每日能量攝入量約為1500～1800 kcal,蛋白質每日攝入量約為56～79 g,脂肪每日攝入量為43～72 g,碳水化合物每日攝入量為150～275 g,以此類推,膳食纖維10～15 g,鈣460～570 mg,鐵14～20 mg,維生素A 344～1600 μg RAE,維生素E 25～45 mg α-TE,維生素B10.9～1.1 mg,維生素B20.9～1.3 mg,維生素C 100～205 mg。營養攝入同時應保證每日水攝入量不得低于1200 ml。營養評分<24分,在上述飲食的基礎上口服營養補充劑(ONS),在餐間分兩次口服,分別補充能量400～600 kcal和蛋白質30 g。c.食物種類。經口進食食物種類以碳水化合物燕麥、紅薯為主,膳食纖維以菠菜、西藍花、蘋果為主,蛋白質以瘦肉、黑豆為主,脂肪選擇堅果類食物進行補充,同時搭配南瓜、油菜籽油、雞蛋、牛奶、柑橘補充各微量元素。腸內營養支持選擇我科自制的營養配方,配制原則遵照上述營養攝入量計算值×120%對患者進行營養供給。d.進食頻次及時間。根據患者胃腸負擔情況及營養風險情況調整進食頻次。胃腸功能較好且營養狀況良好患者進食頻次為3次/d。胃腸功能負擔嚴重患者或營養評分<24分患者,進食頻率為4次/d,進食習慣遵循多菜少飯、多鹽少糖、少量多次原則。腸內營養患者采取間斷性腸內營養供給,按照每天4次的頻率進行營養補充。④營養指導:a.患者進入監護室后,護士對患者及家屬進行營養指導,且在轉出監護室前,再次給予患者家屬營養教育,通過短視頻、宣傳海報形式展示營養攝入的重要性。視頻為我院自制,以動畫及幻燈片形式展現,內容包括營養獲取方式和食物營養含量,時長2 min。b.對患者實施腸外營養支持,評估其胃腸是否耐受,如耐受則繼續開展營養支持方案。c.為患者提供量化過的餐具,餐具上標明刻度,患者每餐的營養攝入量要按照刻度準確計算。由指定的2名護士對腸內營養支持輸入量進行記錄,并根據患者的營養攝入情況調整腸內營養泵的輸送速度。d.患者進食時,醫生指導家屬或護工協助,保持半坐臥位,用餐后指導患者倚靠坐立至少30 min后再行平臥位。

1.3 觀察指標 ①營養指標:a.上臂圍。患者保持自然站姿,雙臂下垂,在肩膀和肘關節之間找到上臂的最大周長處(通常在肘關節上方約2.5～5 cm位置)用筆標記。b.小腿圍。患者保持舒適坐姿,雙腿自然放松,在小腿的最大周長位置(通常是在小腿肚上部約5～10 cm)用筆標記。c.握力。患者保持放松坐姿,握住測力計的把手,手掌朝上,手指自然彎曲,用最大力氣握住測力計,持續5 s,記錄測力計顯示的數值。d.體質量指數(BMI)。e.Katz生活能力指數評分[5]。回訪人員根據量表內容詢問患者吃飯、洗澡、穿衣、如廁、活動、控制排便排尿6項內容,并進行得分統計,范圍為0～6分,分數越高代表生活自理能力越好。②蛋白水平:包括白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉體蛋白(TF)水平。護士收集研究對象的空腹血5 ml,檢驗科醫生利用酶法(比色法)對血液進行離心和比色,得到ALB(正常范圍34～54 g/L)、PA(正常范圍160～400 mg/L)、TF(200～360 mg/dL)。③心功能水平:由超聲科醫師進行超聲心動圖測量,獲取患者的左心室舒張末期容積(LVEDV)(正常范圍70～150 ml)、左心室收縮末期容積(LVESV)(正常范圍20～50 ml)、左心室射血分數(LVEF)(正常范圍55%～65%),并于檢查完成3 d后組織六分鐘步行試驗(6MWT),評估患者行動能力。

2 結果

2.1 兩組營養指標水平比較 見表1。

表1 兩組營養指標水平比較

2.2 兩組蛋白水平指標比較 見表2。

表2 兩組蛋白水平指標比較

2.3 兩組心功能水平指標比較 見表3。

表3 兩組心功能水平指標比較

3 討論

心臟移植會導致機體代謝紊亂、食欲減退、能量消耗增加,可能造成營養狀況下降[6],而營養不良會削弱患者的生理儲備和免疫功能,長此以往將加劇心臟負擔,導致體液平衡紊亂,影響藥物療效和生活質量。常規營養評估表能在一定程度上反映患者營養狀況,但其僅關注單一指標,無法對患者營養狀態進行全面評估[7]。MNA綜合考慮患者蛋白質攝入、生活能力、自我評估、體重損失等多方面,從多維度反映患者營養狀況,適用于心臟移植患者。基于此,我院開展相關臨床研究并作分析。

3.1 MNA營養指標能客觀反映患者營養狀態變化 周紅俠等[8]指出,通過MNA的綜合評估,醫護人員能深入了解患者飲食狀況、日常生活自理能力及體重變化情況。MNA不僅納入了人體測量指標中的BMI、上臂圍及小腿圍,同時也將實驗室指標(如白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白)納入評估中,這些指標反映出了患者的營養狀態變化情況。同時,Katz生活能力指數也在一定程度上反映了患者預后恢復效果。本研究結果顯示,觀察組BMI、握力、上臂圍、小腿圍、Katz生活能力指數評分均高于對照組(P<0.05),與于靜等[9]研究結果大體一致,反映了營養微型評估所提供的個性化營養支持為患者營養帶來了更積極的變化。BMI的增加可能標志著能量和營養滿足了身體的代謝平衡,握力的提升預示著肌肉功能的改善,上臂圍和小腿圍的增加代表著周圍組織的修復與生長,而Katz生活能力指數評分的提升,意味著觀察組日常自理方面得到了改善。總體來看,多項指標在兩組對比中表現敏感,說明MNA營養指標在心臟移植術后的護理評價中具有針對性。

3.2 蛋白水平與心功能改善間的密切聯系驗證了微型營養評價個性化營養支持護理效果的顯著性 ALB、PA和TF均屬于血漿蛋白質,它們在機體內發揮著重要的生理作用[10]。李英等[11]指出,ALB是體內最豐富的蛋白質之一,其水平可反映人體營養狀況,低白蛋白水平暗示機體營養不良或蛋白質攝入不足,而高水平表示營養狀況良好。PA是一種與白蛋白密切相關的蛋白質,其合成速度較快,半衰期短,水平更能迅速反映當前蛋白質和營養狀態。TF是鐵元素在體內的主要運輸蛋白質之一,它通過結合游離鐵,將鐵從肝臟、脾臟等儲備庫輸送到骨髓中用于紅細胞的生成,可反映體內鐵代謝狀態。本研究結果顯示,觀察組ALB、PA、TF水平均高于對照組(P<0.05)。充足的蛋白質攝入有助于提供心肌細胞所需的氨基酸,維持心臟肌纖維的穩定性和彈性。特定的蛋白質(如PA和TF)水平高表示心臟的泵血效率和細胞能量代謝更快,可維持心臟的正常功能。本研究結果顯示,觀察組6分鐘步行距離長于對照組(P<0.05),提示觀察組心肺耐力水平提升效果與對照組比較相對較好。

綜上所述,MNA作為綜合性評估工具,能較準確判斷心臟移植患者的營養狀態和風險,通過對患者的身體狀況、膳食攝入、生活活動能力等多方面進行評估,制訂更貼合個體需求的干預方案。