老年股骨骨折患者術后譫妄危險因素分析

趙田田,韋佳佳,李 岑,吳玲玲

(鹽城市第一人民醫院 江蘇鹽城224000)

譫妄又稱急性腦綜合征,是外科術后常見并發癥,常見于老年患者,占總發生的4%～53%[1]。患者以意識障礙、注意力無法集中為主要臨床表現,在一種或多種易感因素存在的情況下,大腦功能削弱,引發認知功能下降等精神異常表現。術后譫妄是影響老年患者整體預后的獨立危險因素,老年患者術后合并譫妄則很難恢復到骨折前的身體狀態,可增加圍術期并發癥發生風險和術后死亡風險,延長住院時間,增加再入院風險,嚴重影響生活質量的同時增加醫療費用[2]。有研究表明,圍術期給予預防措施的意義大于發生術后譫妄后的治療補救,及早識別做出判斷可降低術后譫妄發生風險[3]。因此,通過識別篩選術后譫妄的高危因素,給予針對性干預措施對降低術后譫妄的發生風險、減少術后譫妄引起的相關并發癥具有重要意義。現報告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年8月1日～2021年8月31日我院骨科接受手術治療的100例老年股骨骨折的臨床資料。納入標準:年齡>65歲的各型股骨骨折;臨床資料完整;家屬理解;認知正常;知曉研究內容并簽署知情同意書。排除標準:術前出現譫妄癥狀;因合并嚴重的基礎疾病和(或)器質性疾病不能接受手術。

1.2 調查工具 院內自行擬定調查表,內容包括基礎信息[性別、入院體質量指數(BMI)],手術資料[手術方式、麻醉方式、美國麻醉師協會(ASA)體格情況分級、圍術期失血量],實驗室資料(總蛋白)及其他(受傷到手術時間、入院時認知功能缺陷)。其中,圍術期失血量=術中出血量+術后引流量+隱性失血量(組織外液量+血紅蛋白丟失量)。BMI正常范圍為18.5～23.9,總蛋白正常值為60～83 g/L。認知功能缺陷采用畫鐘實驗對入院患者進行評估,護士監督患者在10 min內畫出閉鎖圓形時鐘,時鐘上標出10:45,可畫出閉合表盤為1分,12個數字標注均正確且無遺漏為1分,數字位置均正確為1分,指針放置在正確位置為1分,0～1分為重度癡呆,2分為中度癡呆,3分為輕度癡呆,4分為正常。

1.3 資料收集方法 建立老年股骨骨折術后譫妄資料收集小組,小組成員包括護士長1名,護師1名,護士2名。資料收集前護士長對護師及護士進行培訓,講解資料收集方式及要求,由2名護士獨立收集,意見不統一時征求護師或護士長意見,保證數據的客觀性。

2 結果

2.1 患者術后譫妄單因素分析 見表1。

表1 患者術后譫妄單因素分析

2.2 患者術后譫妄二元Logistic回歸分析 見表2。

表2 患者術后譫妄二元Logistic回歸分析

2.3 患者術后譫妄影響因素ROC曲線分析 見表3、圖1。

圖1 患者術后譫妄影響因素ROC曲線

表3 患者術后譫妄影響因素ROC曲線分析

3 討論

3.1 ASA體格情況分級與術后譫妄 ASA體格情況分級是麻醉醫生根據患者情況和手術危險性進行評價分級的系統。ASA體格情況分級Ⅲ～Ⅳ級OR=188.032(95%CI=4.912～7197.371),ROC曲線分析顯示,ASA體格情況分級的曲線下面積為0.700,預測敏感度及特異性分別為52.00%和88.00%,證實ASA分級在Ⅲ～Ⅳ級者術后譫妄發生風險較高,與賈鵬云等[4]研究結果相似。分析原因:體質狀態不佳者的ASA體格情況分級較高,老年患者體質狀態不佳的多系統體質衰退機制與自身生理儲備量下降有關,還與體內線粒體功能障礙、炎癥、免疫功能下降和各種激素失調的表達有關,故合并腦變性或退行性改變、心腦血管疾病、內分泌系統疾病、水電解質紊亂等疾病及更高的死亡風險者中體質不佳者居多;股骨頸骨折多發生于老年患者,其中樞神經系統及生理功能逐漸下降,加之手術創傷可能導致神經系統紊亂,增加譫妄風險[5-6]。針對體質不佳ASA體格情況分級較高的患者,應加強術前全面評估,根據其合并基礎疾病的嚴重程度,及時糾正心、肺功能不良狀態,術中術后嚴密監護配合臨床藥物可有效預防術后譫妄的發生。

3.2 入院時認知功能缺陷與術后譫妄 入院時存在認知功能缺陷OR=153.652(95%CI=4.655～5072.083),ROC曲線分析顯示ASA體格情況分級的曲線下面積為0.720,預測敏感度及特異性分別為56.00%和88.00%,證實入院時存在認知功能缺陷者術后譫妄發生風險較高。有研究表明,術前認知障礙是髖關節置換術患者發生術后譫妄的危險因素[7]。認知障礙通過全身炎癥反應介導,可誘導激活腦實質細胞[8],可知由認知缺陷引起的急性炎癥反應可刺激激活靜止狀態的小膠質細胞,引起慢性神經炎癥和神經毒性狀態,在一定程度上增加術后譫妄的發生風險。患者入院時存在認知功能缺陷,其知識儲備較少,骨折入院后接受手術治療可能導致新發認知障礙,加速既往認知障礙的發生發展。有研究表明,術前存在主觀認知障礙是老年患者術后譫妄的獨立危險因素[9]。對入院時存在認知功能缺陷者,更應加強術前的綜合評估及術后的譫妄預防管理,通過圍術期良好用藥,適當增加體力活動、目標導向的液體治療和定期疼痛評估等來降低術后譫妄發生風險。

3.3 受傷到手術時間與術后譫妄 受傷到手術時間≥4 hOR=55.074(95%CI=4.435～683.977),ROC曲線分析顯示ASA體格情況分級的曲線下面積為0.747,預測敏感度及特異性分別為64.00%和85.33%,證實受傷到手術時間≥4 h者術后譫妄發生風險較高。分析原因:老年患者多合并糖尿病、心血管疾病等慢性基礎性疾病,加上其免疫應激能力呈退行性改變,骨折創傷性疼痛可能誘發或加重原有基礎病,引起水電解質紊亂等代謝失調,而入院后穩定內科疾病和糾正水電解質紊亂將延長術前準備時間,增加術后譫妄的發生風險。術后譫妄發生原因與術前護理評估不足、并發癥管理和術后管理不足有關,縮短術前準備時間可從優化會診流程、優化麻醉流程入手[10]。接純純等[11]以共生理論為基礎,融合遠程線上會診,有效提升醫療服務質量,縮短會診等待時間,可為優化會診流程、縮短基礎疾病穩定時間及術前準備時間提供參考。

3.4 圍術期失血量與術后譫妄 圍術期失血量≥1000 mlOR=42.534(95%CI=1.750～1033.576),ROC曲線分析顯示ASA體格情況分級的曲線下面積為0.667,預測敏感度及特異性分別為48.00%和85.33%,證實圍術期失血量≥1000 ml者術后譫妄發生風險較高。分析原因:老年患者血管彈性纖維較差,血管易變性,腦部血液灌注量相對不足,接受骨折手術治療時,在術中出血量較多的情況下,將加重腦部血液灌注不足,腦細胞對葡萄糖的攝取和分解能力下降,影響腦細胞的正常功能,術后譫妄的發生風險較高。王標等[12]研究指出,術中失血量是影響患者術后譫妄的高危因素,與本研究結果一致。老年骨折患者圍術期失血量超出預期對自身的影響是全身性的,可增加心臟和腎臟負擔,誘發或加重原有基礎疾病,激活熱原細胞,降低抵抗力,影響其精神狀態,增加術后譫妄發生風險。老年患者對失血的耐受性較差,需引起臨床高度重視,加強術后血常規檢測,及時糾正貧血狀況,提升血氧水平,避免隱形失血引起譫妄等多種并發癥。

3.5 總蛋白與術后譫妄 總蛋白<60 g/LOR=319.705(95%CI=11.732～8712.116),ROC曲線分析顯示ASA體格情況分級的曲線下面積為0.707,預測敏感度及特異性分別為52.00%和89.33%,證實總蛋白<60 g/L者術后譫妄發生風險較高。分析原因:患者總蛋白量下降與蛋白質攝入不足引起的營養不良,與圍術期失血量過多引起的蛋白質損失過多有關。圍術期失血量較多蛋白質損失過多會引起術后譫妄。有研究表明,營養不良或存在營養風險與術后譫妄密切相關,存在營養不良風險的患者與營養正常的患者相比,術后譫妄發生風險為22.4倍,而營養不良患者與營養正常的患者相比,術后譫妄發生風險為6.1倍[13]。對總蛋白<60 g/L的患者,術前術后應加強監測,及早發現異常并通過輸注白蛋白或全血糾正,術后患者處于應激狀態,消化功能減退,可通過營養支持糾正負氮平衡。

綜上所述,譫妄在老年骨折患者中發生風險較高,ASA體格情況分級在Ⅲ～Ⅳ級、入院時存在認知功能缺陷、受傷到手術時間≥4 h、圍術期失血量≥1000 ml、總蛋白<60 g/L是術后譫妄高危因素,應加強術前管理、縮短術前準備時間、糾正貧血及低蛋白、行積極營養支持,以降低術后譫妄發生風險。