肺超聲評分對兒童重癥肺炎病情嚴重程度及預后的評價效果

張 樂, 許愿愿, 盛 瑤, 金丹群

(安徽省兒童醫院 重癥醫學科, 安徽 合肥, 230000)

重癥肺炎是臨床常見的呼吸系統疾病,主要由細菌及病毒感染所致[1]。該病以兒童、老年人多發,具有發病突然、病情嚴重、進展快等特點[2]。重癥肺炎會對呼吸道產生嚴重損傷,短時間內可進展為急性呼吸衰竭,死亡率達25%～50%[3-4]。X線、CT是診斷重癥肺炎的常用方法,但X線的肺組織透明度較低,而CT不夠便捷且無法動態觀察病情進展,臨床應用均受限[5]。肺超聲檢查具有無創、無輻射、操作簡便、可重復等優勢,能夠動態、實時觀察肺部病灶變化[6]。肺部超聲 (LUS)評分是將肺超聲檢查結果進行量化,在兒童重癥肺炎病情嚴重程度及預后的評定中或能提供可靠的參考依據[7]。本研究對重癥監護病房(ICU)收治的120例重癥肺炎患兒的LUS評分結果及其與臨床肺部感染評分(CPIS)、小兒危重病例評分(PCIS)、氧合指數(OI)的相關性展開回顧性分析,評估LUS評分對患兒預后的預測價值,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2023年5月安徽省兒童醫院ICU收治的120例重癥肺炎患兒為研究對象,其中男63例,女57例; 年齡0～6歲,平均(2.84±0.77)歲; 總病程7～28 d, 平均(16.68±4.03) d; 社區獲得性肺炎71例,醫院獲得性肺炎49例。本研究通過醫院倫理委員會的審批。納入標準: (1) 年齡0～6歲者。(2) 經臨床癥狀、實驗室檢查、影像學檢查等證實,符合重癥肺炎診斷標準[8]者,包括: ① 一般狀況差; ② 意識障礙; ③ 低氧血癥,紫紺,呼吸增快(<1歲患兒呼吸頻率≥70次/min, ≥1歲患兒呼吸頻率≥50次/min), 輔助呼吸,間歇性呼吸暫停,氧飽和度<92%; ④ 超高熱,高熱持續時間>5 d; ⑤ 脫水征、拒食; ⑥ ≥2/3單側肺浸潤、多葉肺浸潤、胸腔積液、氣胸、肺不張、肺壞死、肺膿腫; ⑦ 肺外并發癥。(3) ICU入住時間≥24 h。(4) 家屬對研究知曉,自愿加入。排除標準: ① 肺炎合并先天性肺部疾病者; ② 肺炎合并心、肝、腎、脾等其他臟器疾病者; ③ 全身免疫性疾病者; ④ 癌癥患者; ⑤ 血液系統疾病患者; ⑥ 傳染病患者; ⑦ 精神疾病患者; ⑧ 依從性差患者。

1.2 方法

所有患兒均予以化痰、止咳、平喘、退熱、霧化、抗感染等綜合治療。于治療前(入院時)、治療后(出院前)行肺超聲檢查、CPIS評分、PCIS評分、OI分析。

1.2.1 肺超聲檢查: 使用M5型便攜式彩色超聲診斷儀行床旁肺超聲檢查,患兒取仰臥位、側臥位; 使用線陣探頭,頻率為8～12 MHz; 將每側肺臟分為6個區域,經第2肋間隙由上到下、由左到右進行掃描,先垂直肋間隙行縱向掃描, 90 °旋轉探頭后行橫向掃描,保存各區域的靜態、動態影像圖。

1.2.2 LUS評分標準: 運用雙肺十二區評分法,以各區域最嚴重的超聲表現作為評分依據,各區域評分均為0～3分,最終評分取各區域評分的總分,最高分為36分,評分越低越好[9]。

1.2.3 CPIS評分標準: 評分項目包括體溫、白細胞計數、氣道分泌物、OI、X線胸片浸潤影、氣道吸取物培養共6項,各項評分為0～2分,總分12分,評分越低越好[10]。

1.2.4 PCIS評分標準: 評分項目共10項,各項指標的評分值均相等,總分100分,評分越高越好[11]。

1.2.5 OI: 采集晨起空腹動脈血1 mL, 使用血氣分析儀測定動脈血氧分壓[pa(O2)]、吸入氧濃度(FiO2), OI=pa(O2)/FiO2[12]。根據OI值將患兒分為低危組84例(OI≥300)和高危組36例(OI<300)。對患兒進行預后評估,存活者納入存活組,院內死亡者納入死亡組。

1.3 觀察指標

① 比較患兒治療前后LUS評分、CPIS評分、PCIS評分、OI的差異。② 比較低危組、高危組患兒治療前LUS評分、CPIS評分、PCIS評分、OI的差異。③ 比較存活組、死亡組患兒治療前LUS評分、CPIS評分、PCIS評分、OI的差異。④ 分析LUS評分與CPIS評分、PCIS評分、OI的相關性。⑤ 繪制受試者工作特征(ROC)曲線,分析LUS評分對預后評估的曲線下面積、靈敏度、特異度。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 患兒治療前后各項指標的變化

120例患兒治療后的LUS評分、CPIS評分均低于治療前, PCIS評分、OI均高于治療前,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、圖1。

表1 120例患兒治療前后各項指標的變化

A: 可見A線,評分1分; B: 多發B線、典型B線,評分1分; C: 多發融合B線,評分2分; D: 肺實變,可見肝樣組織,評分3分。圖1 肺部超聲影像及評分

2.2 低危組和高危組患兒治療前各項指標比較

低危組患兒治療前的LUS評分、CPIS評分均低于高危組,PCIS評分、OI均高于高危組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 低危組和高危組患兒治療前各項指標比較

2.3 存活組和死亡組患兒治療前各項指標比較

120例患兒中,存活87例,死亡33例; 存活組患兒治療前的LUS評分、CPIS評分均低于死亡組, PCIS評分、OI均高于死亡組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 存活組和死亡組患兒治療前各項指標比較

2.4 LUS評分與CPIS評分、PCIS評分、OI的相關性分析

LUS評分與CPIS評分呈正相關性(r=0.525,P<0.05), 與PCIS評分、OI均呈負相關性(r=-0.635、-0.696,P<0.05)。

2.5 LUS評分對患兒預后評估的ROC曲線的曲線下面積、靈敏度、特異度

將重癥肺炎患兒預后作為狀態變量(0=存活, 1=死亡),將LUS評分作為檢驗變量,繪制ROC曲線。結果顯示, LUS評分對患兒預后評估的ROC曲線的曲線下面積為0.899(95%CI: 0.825～0.956), LUS評分的截斷值為19.50分時可獲得最佳評估效果,靈敏度、特異度分別是0.758、0.863, 約登指數為0.630。見圖2。

圖2 LUS評分對患兒預后評定的ROC曲線

3 討 論

肺炎是終末氣道、肺泡及肺間質的相關性炎癥反應,普通肺炎經積極治療常可治愈,但治療不及時或不規范治療可能導致病情進展,形成重癥肺炎[13]。重癥肺炎的預后差,會引起氣道黏膜的嚴重損傷,也會引發各種器官病變,尤其對于免疫功能低下的兒童,易引發嚴重膿毒癥、心力衰竭等并發癥,危及生命安全[14]。影像學檢查在兒童重癥肺炎病情分析及預后評定中可發揮顯著作用,其中X線與CT檢查應用廣泛,但該病病情危急、進展快,患兒通常不便離開ICU。肺超聲檢查可床旁操作,更為便捷,且其分辨率高,能夠獲取清晰影像圖,有助于影像學醫師對肺部病變的準確判斷,具有較高的準確率[15]。肺超聲基于肺部含氣量產生的超聲偽像進行診斷,正常情況下,肺部含氣量較多,肺超聲檢查時可見胸膜線后平行排列的A線,若血管外肺水增多,產生聲阻抗差異,超聲波于氣液界面上出現強烈混響,則出現激光束樣的B線; 若肺部含氣量進一步減少,則肺區會出現彌漫性B線(即白肺)[16]。此外,隨著肺部炎癥的不斷加重,肺滑動、肺實變、肺搏動等征象會發生變化[17]。因此,肺超聲可用于兒童重癥肺炎病情變化的評估。

LUS是基于病理生理基礎形成的一種評分方法,根據不同嚴重程度的重癥肺炎患者的肺部超聲變化進行量化評估得出,能夠無創、動態地評估患者病情,在預后評估方面也能發揮一定的應用價值[18-19]。CPIS評分是一種綜合了癥狀體征、微生物學、影像學等指標的評分體系,可以準確反映患兒的肺部感染情況與嚴重程度,有助于對重癥肺炎危險程度的評估,但其評分較為復雜[20]。PCIS是評估危重癥患兒的重要指標,其內容共10項,可以客觀、快速地評估患兒各臟器的功能狀態,常用于對危重癥患兒初始病情的判斷[21]。由于PCIS評分不僅包括呼吸系統,還包括多器官損傷,而重癥肺炎患兒有的是肺內病變重,有的是合并肺外并發癥,對于單純肺損傷嚴重者,不一定與PCIS評分相關,因此臨床評估時應結合其他指標進行綜合判斷。OI可反映機體的肺換氣功能與通氣功能,對重癥肺炎患兒進行OI檢測,有助于了解肺部的缺氧情況。重癥肺炎患兒受肺泡炎癥的影響肺泡壁增厚、充血,支氣管腔縮小,呼吸功能降低,因此會出現OI值的明顯減小。OI值越低,提示患兒缺氧越嚴重,病情越兇險,需要予以密切監測及治療。

本研究重癥肺炎患兒治療后的LUS評分、CPIS評分低于治療前, PCIS評分、OI均高于治療前,提示經過綜合治療后,重癥肺炎患兒的病情得到了良好的控制,肺部感染、缺氧等癥狀得到了緩解,呼吸功能得到了改善。鄒健等[3]指出,當LUS評分>16分,則CPIS評分越高, PCIS評分、OI越低,患兒的機械通氣時間越長,提示肺功能越差。本研究中,低危組患兒治療前的LUS評分、CPIS評分均低于高危組, PCIS評分、OI均高于高危組,提示低危組患兒的肺部損傷較輕微,更易治療及恢復,因此患兒預后更好。本研究發現,存活組患兒治療前的LUS評分、CPIS評分低于死亡組, PCIS評分、OI均高于死亡組,提示存活組患兒的病情較輕微,預后更好。重癥肺炎發病后常出現肺泡大量塌陷,肺通氣血流比例失調,肺容積明顯減少,因此會對上述參數產生影響,且參數變化越大,往往提示患兒病情越嚴重,預后越差。本研究相關性分析顯示, LUS評分與CPIS評分呈正相關性,與PCIS評分、OI呈負相關性。ROC曲線分析結果顯示, LUS評分對患兒預后評估的曲線下面積為0.899, 靈敏度、特異度分別是0.758、0.863, 提示LUS評分在兒童重癥肺炎預后中具有一定的評估價值。

綜上所述,肺超聲評分在兒童重癥肺炎病情嚴重程度及預后的評估中可發揮一定的指導作用,對患兒預后評估的靈敏度與特異度較高。