ORBIT評分與HAS-BLED評分對心臟瓣膜置換術后華法林抗凝出血風險的預測價值比較

趙慧明, 劉 勇, 粟 麗, 夏浩然, 陳 婷, 王亞莉

(川北醫學院附屬醫院 心臟大血管外科, 四川 南充, 637000)

心臟瓣膜疾病常會繼發充血性心力衰竭、肺水腫、心腎綜合征及心律失常等,不僅對患者的生存質量造成不良影響,也給醫療系統帶來了沉重的負擔[1-2]。心臟瓣膜置換(HVR)是治療中重度心臟瓣膜病的常規手術(常用瓣膜為生物瓣膜或機械瓣膜),可提高患者的生存率及生活質量[3]。在生物瓣膜置換(BHVR)術后早期,生物假體材料內皮化不完全,易產生瓣膜血栓,患者應接受抗凝治療3～6個月,若合并房顫則需進行更長時間的抗凝治療[4]。在機械瓣膜置換(MHVR)術后,因機械瓣膜材料特性易激活凝血系統產生血栓,患者需要終身抗凝治療[5]。華法林是HVR術后患者首選抗凝藥物,但其治療窗狹窄,且用藥個體差異性大,可造成出血或栓塞,影響患者術后生存率及生活質量。

研究[6]報道,華法林抗凝出血率為10%～16%, 早期識別華法林抗凝出血風險并制訂相應的醫護干預措施至關重要。目前,臨床用來評估HVR術后華法林抗凝出血風險的成熟工具較少, HAS-BLED評分[7]、ORBIT評分[8]主要被用于評估房顫患者抗凝治療的出血風險。近年來,有研究[9-10]將HAS-BLED評分用于評估心臟手術患者術后出血風險和預測腎移植術后出血事件、移植體存活率,另有研究[11]將ORBIT評分用于預測ST段抬高型心肌梗死患者的病死率,但關于這2種評分預測HVR術后患者華法林抗凝出血風險的研究極少見。本研究比較ORBIT評分和HAS-BLED評分對HVR術后患者華法林抗凝出血風險的預測價值,以期篩選出良好的出血風險評估工具,為HVR術后抗凝出血的早期預警和干預提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析川北醫學院附屬醫院心臟大血管外科2020年3月—2021年11月收治的304例HVR術后華法林抗凝患者的病例資料,其中BHVR術患者146例, MHVR術患者158例。納入標準: ① 年齡>18歲者; ② HVR術后使用華法林抗凝至少6個月者; ③ 配合隨訪,病歷資料齊全者。排除標準: ① 處于妊娠期、分娩期、產褥期者; ② 對本研究所用藥物有禁忌證者; ③ 合并感染性心內膜炎者; ④ 三尖瓣瓣膜置換者; ⑤ 失訪者; ⑥ 介入瓣膜者。本研究經川北醫學院附屬醫院倫理委員會審核批準,倫理批件號2019ER(R)023。

1.2 方法

1.2.1 調查工具: 調查所有患者的ORBIT評分和HAS-BLED評分,并根據2種評分的評估結果(出血風險分層)分別將患者分為低危組、中危組、高危組。① ORBIT評分中, O指年齡>75歲,計1分; R指血紅蛋白下降,計2分; B指紅細胞比容降低或貧血史、出血史,計2分; I指腎功能不全,計1分; T指抗血小板治療,計1分。ORBIT評分≤2分為出血低危風險, 3分為出血中危風險, ≥4分為出血高危風險。② HAS-BLED評分中,H指高血壓,計1分; A指肝功能或腎功能異常,計1分或2分; S指卒中史,計1分; B指出血史或出血傾向,計1分; L指國際標準化比值(INR)不穩定,計1分; E指年齡>65歲,計1分; D指藥物或飲酒,計1分或2分。HAS-BLED評分≤1分為出血低危風險, 2分為出血中危風險,≥3分為出血高危風險。

1.2.2 調查方法: 通過科室專病數據庫查閱既往電子病例信息獲得患者的病例資料,使用Excel軟件統計資料,包括患者的年齡、性別、個人生活習慣(吸煙或飲酒)、體質量指數(BMI)、合并癥等。由研究團隊中經過培訓的醫生(1名)和護理人員(1名)依據患者的病歷資料分別計算ORBIT評分、HAS-BLED評分,并對患者進行風險分層。通過門診隨訪或電話隨訪方式收集服用華法林抗凝6個月內出血的患者例數和次數,并比較2種評分對HVR術后華法林抗凝出血風險的預測價值。

1.2.3 觀察指標: 研究終點事件為出血。輕微出血包括鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜淤斑淤點、月經過多等; 嚴重出血包括肉眼血尿、消化道出血、顱內出血,血紅蛋白下降>20 g/L, 或至少輸注2 U濃縮紅細胞等。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 出血事件發生情況

本研究共有321例患者接受門診或電話隨訪,失訪17例,失訪率為5.30%, 最終納入有效樣本量304例,其中BHVR術患者146例(48.03%)、MHVR術患者158例(51.97%)。304例患者中, 32例(10.53%)患者HVR術后服用華法林抗凝6個月內發生出血事件41例次,其中13例(8.90%)BHVR術后患者抗凝出血16例次, 19例(12.03%)MHVR術后患者抗凝出血25例次。

2.2 未出血組與出血組一般資料比較

304例患者中,男132 例、女172例,平均年齡(58.11±10.81)歲,未出血者272例、出血者32例(將其分別納入未出血組、出血組)。出血組患者的年齡大于未出血組,有飲酒史者占比、合并高血壓者占比、合并既往卒中史者占比高于未出血組,差異有統計學意義(P<0.05); 2組其他一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 出血組與未出血組患者的一般資料比較[M(P25, P75)][n(%)]

2.3 未出血組與出血組ORBIT評分、HAS-BLED評分比較

出血組患者ORBIT評分、HAS-BLED評分均高于未出血組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 未出血組與出血組ORBIT評分、HAS-BLED評分比較 分

2.4 基于2種評分的出血風險亞組患者抗凝出血發生率比較

基于ORBIT評分進行出血風險分層,低危組、中危組、高危組患者抗凝出血發生率分別為6.64%(17/256)、30.95%(13/42)、33.33%(2/6), 差異有統計學意義(P<0.05); 基于HAS-BLED評分進行出血風險分層,低危組、中危組、高危組患者抗凝出血發生率分別為4.04%(8/198)、13.64%(9/66)、37.50%(15/40), 差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 2種抗凝出血風險評分與HVR術后抗凝出血事件的相關性分析

以是否發生出血事件為因變量進行Logistic回歸分析,結果顯示,基于ORBIT評分劃分的中危、高危患者的出血風險分別為低危患者的6.092(95%CI: 2.694～13.775)倍、9.373(95%CI: 1.465～59.943)倍,基于HAS-BLED評分劃分的中危、高危患者的出血風險分別為低危患者的3.750(95%CI: 1.383～10.166)倍、14.250(95%CI: 5.489～36.995)倍,見表3、表4。

表4 HAS-BLED評分與HVR術后抗凝出血事件相關性的Logistic回歸分析

2.6 2種評分對HVR術后華法林抗凝出血風險的預測價值比較

ROC曲線分析結果顯示, ORBIT評分預測HVR術后華法林抗凝出血風險的AUC為0.646(95%CI: 0.589～0.699), 敏感度為46.88%, 特異度為87.87%, 最佳截斷值為3分; HAS-BLED評分預測HVR術后華法林抗凝出血風險的AUC為0.768(95%CI: 0.717～0.814), 敏感度為75.00%, 特異度為69.85%, 最佳截斷值為2分,見圖1。Delong檢驗結果顯示, 2種評分的AUC比較,差異有統計學意義(D=0.122, 95%CI: 0.001～0.245,Z=1.962,P<0.05)。

圖1 2種評分預測HVR患者術后華法林抗凝出血事件的ROC曲線

3 討 論

HVR術后華法林抗凝治療易引發出血、栓塞等并發癥,嚴重影響患者的生活質量,甚至可危及生命安全[12]。為減少HVR術后華法林抗凝出血并發癥帶來的危害,醫護工作者亟需采用合適的出血風險預測工具幫助盡早識別HVR術后華法林抗凝出血風險,以制訂合理有效的干預措施。目前,臨床可用于評估HVR術后華法林抗凝出血風險的成熟評分體系較少。相關研究[7]對3 978例服用抗凝劑的房顫患者進行隨訪,歸納分析出血的危險因素后,構建HAS-BLED評分。ORBIT評分來源于針對2010—2012年美國7 411例服用抗凝藥物房顫患者的研究[8], 終點事件為出血,臨床使用簡便易行。本研究共納入304例HVR術后華法林抗凝患者,其中32例患者于6個月內發生抗凝出血共計41例次,出血率為10.53%, 說明HVR術后華法林抗凝出血發生率較高,臨床中應重視對抗凝出血的干預。本研究結果顯示, BHVR術后患者華法林抗凝出血率為8.90%, 低于MHVR術后患者的12.03%, 與既往研究[13]結論基本一致。

本研究分別根據ORBIT評分、HAS-BLED評分對HVR患者術后抗凝出血風險進行分級,中危、高危患者的出血率與低危患者均存在顯著差異,即出血危險分級越高,患者出血風險越高,與國外相關研究[14-15]結論相似。同時,基于ORBIT評分劃分的中危、高危患者的出血風險分別為低危患者的6.092、9.373倍,基于HAS-BLED評分劃分的中危、高危患者的出血風險分別為低危患者的3.750、14.250倍,提示HAS-BLED評分與HVR術后出血風險的相關性更高。本研究還發現, ORBIT評分和HAS-BLED評分對BHVR、MHVR術后華法林抗凝出血風險均具有一定預測價值,但ORBIT評分(AUC=0.646)的預測價值低于HAS-BLED評分(AUC=0.768), 差異有統計學意義(P<0.05), 與國外相關研究[16-17]結論相似。與ORBIT評分相比, HAS-BLED評分體系重點考慮高血壓、INR不穩定、酒精過量及非甾體類抗炎藥物等因素,且年齡范圍有所擴大,納入指標更為全面,其中INR不穩定已被證實與華法林抗凝出血風險存在較強的相關性[18-19]。ORBIT評分和HAS-BLED評分對BHVR、MHVR術后華法林抗凝出血風險的預測價值均處于中等水平,可能是因為還有其他影響因素未被納入評分系統,且房顫抗凝強度與HVR術后抗凝強度不一。國外相關指南[20]推薦將房顫患者抗凝治療的INR控制在2.0～3.0, 而中國學者[21]推薦HVR術后選用低強度抗凝治療即INR控制在1.5～2.5, 一定程度上影響了INR不穩定的判定。

觀察抗凝出血事件發生情況是HVR術后患者護理隨訪工作之一,但心臟相關科室的臨床護理工作繁重,手工計算評分會增加護理工作量,若將預測價值較高的HAS-BLED評分與互聯網平臺相關聯,建立HVR術后華法林抗凝出血高風險信息化識別體系,或可達到早發現、早預警、早處置的目標。此外,醫護人員應重點關注HVR術后抗凝出血高風險人群,強化出院后華法林用藥的健康宣教,確保抗凝治療的安全性和有效性,并采用智慧護理產品[22]等多途徑做好院外延續性護理,對服藥依從性、飲食及生活習慣等進行健康指導,還應提醒患者定期監測INR, 提高抗凝質量。值得注意的是,本研究中的出血風險低危患者也出現了少量出血事件,故醫護人員對出血風險低危患者亦不可忽視,應做好院外隨訪工作。

綜上所述,ORBIT評分和HAS-BLED評分對HVR術后華法林抗凝出血風險均具有預測價值,但HAS-BLED評分的預測價值更佳。準確且預測價值良好的評分模型有助于醫護人員識別高危出血風險患者,進而可及時制訂合理的醫護干預措施。對于出血風險高危者,醫護人員應合理調整其給藥方案并加強個體化健康教育。但本研究僅評估了2種評分與HVR術后華法林抗凝6個月內出血率的關系,存在一定局限性,未來還應繼續評估2種評分與抗凝治療遠期出血率的關系,此外本研究為單中心回顧性研究,樣本量相對較少,研究結果可能存在一定偏倚,后續還需擴大樣本量開展前瞻性多中心研究,以提升研究結果可信度。