2018—2023年某三甲醫院心臟移植術后感染情況及相關危險因素分析

郭琳琳, 解 璐, 劉永芳, 李攀攀, 郭 琳

(河南省鄭州市第七人民醫院 心外科, 河南 鄭州, 450000)

自1967年首次異體心臟移植(HT)術大獲成功以后,該手術進入大眾視野并成為終末期心臟病治療的重要手段,但患者術后早期易因排斥反應而死亡。故術后患者需使用環孢素A等免疫抑制劑來控制排斥反應,以降低死亡風險,延長患者存活時間[1]。但上述藥物可導致機體免疫功能減弱,從而增大感染風險[2]。研究[3-4]顯示,術后感染是繼排斥反應后導致患者早期死亡的第2大因素。掌控感染相關因素,并施以恰當的干預對于降低患者并發癥風險有重要意義。目前有關HT術后感染的影響因素研究較少。本研究分析了2018—2023年某三甲醫院HT術后感染的危險因素,旨在為感染的防控提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2018年1月—2023年7月收治的314例HT術患者的資料行回顧性分析。納入標準: ① 具備HT的適應證者; ② 術后住院時間不低于48 h者; ③ 年齡不低于18歲者; ④ 均由同一醫療團隊開展手術者; ⑤診療資料完整者。排除標準: ① 術前1周內使用抗生素、免疫抑制劑者; ② 術前已感染者; ③ 采集標本不合格者; ④ HT術后轉院或未遵醫囑離院者。本研究經醫院倫理委員會審批。依據《醫院感染診斷標準 (試行)》[5]診斷患者術后是否發生感染。對存在感染概率的患者采集標本(如痰液、血液、尿液)進行48 h培養,如連續出現2次及以上陽性結果并為同種病原菌時診斷為感染,否則為非感染,分別納入感染組和對照組。

1.2 方法

查閱電子病歷,獲取患者以下信息: ① 基礎資料,包括性別、年齡、體質量指數(BMI)、生活方式(有無吸煙、飲酒史)、合并癥(高血壓病、糖尿病、慢性肺部疾病)。根據BMI水平不同,將患者分為偏瘦(<18.5 kg/m2)、正常(18.5～<24.0 kg/m2)與超重或肥胖(≥24.0 kg/m2)。吸煙史[6]: 吸煙支數至少1支/d, 且維持此行為超過6個月; 飲酒史[6]: 飲酒頻率至少1次/周,單次攝取量為30 mL及以上,且維持此行為超過6個月。② 記錄原發病、體外循環時間、手術時間、術后深靜脈置管時間、術后胸腔引流管留置時間、術后胃管留置時間、術后尿管留置時間、術后機械通氣時間。③ 術前實驗室檢測指標: 血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、白細胞(WBC)計數、C反應蛋白(CRP)。檢測方法: 術前取患者靜脈血5 mL并分成2份。1份血液標本采用WD-5000型血細胞分析儀測定WBC、Hb, 另外1份離心獲得血清后,采用BS-480型生化分析儀檢測Alb、CRP水平。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 HT術后感染情況

314例患者中,術后91例發生感染,感染率為28.98%。感染部位主要為呼吸道、血液,見表1。

表1 HT術后感染情況

2.2 HT術后感染發生的單因素分析

感染組合并慢性肺部疾病、體外循環時間≥3 h、手術時間≥5 h、術前Hb<110 g/L、術前Alb<35 g/L的患者占比高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05); 術后胸腔引流管留置時間、術后胃管留置時間、術后尿管留置時間、術后機械通氣時間長于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 影響HT術后感染發生的單因素分析

2.3 影響HT術后感染發生的多因素Logistic回歸分析

以HT術后是否感染(否=0, 是=1)為因變量,P<0.05的因素為自變量,行多因素Logistic回歸分析,采用前進法篩選變量,各變量賦值見表3。結果顯示,合并慢性肺部疾病(OR=2.417)、手術時間≥5 h(OR=2.183)、術后胸腔引流管留置時間長(OR=2.697)、術后尿管留置時間長(OR=2.205)、術后機械通氣時間長(OR=2.638)、術前Alb水平<35 g/L(OR=2.458)為HT術后感染的危險因素,見表4。

表3 變量賦值方式

表4 影響HT術后感染發生的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

手術方式的不斷改良及免疫抑制劑的合理使用使患者HT術后死亡風險顯著降低,但患者仍然面臨各種并發癥,尤以感染最為突出[7]。本研究結果顯示, 28.98%的患者術后發生感染,顯著高于顧曉會等[8]、柴靖等[9]研究報道的術后感染率,原因為該手術操作更為復雜,且術后長期使用免疫抑制劑,可削弱免疫功能,從而使感染風險增加。本研究以呼吸系統、血液系統感染為主,與任珍平等[10]結果相近,原因可能是心肺交互作用易使患者術后出現肺淤血,從而增大肺部感染的風險;心臟移植圍術期的動靜脈置管等侵入性操作可損傷黏膜屏障,導致機體對病原菌的防御力減弱,從而引起血液感染[11]。

了解HT術后感染的因素,有助于降低感染的發生風險[12]。本研究通過Logistic回歸分析對HT患者術后感染的危險因素進行篩查,得到的危險因素結果包括: ① 合并慢性肺部疾病。此類HT患者術后感染的概率為無慢性肺部疾病者的2.417倍,與高非等[13]研究結果相近。原因是合并慢性肺部疾病的HT患者肺功能減退,術后肺損傷更嚴重,往往無法及時排出分泌物,致使其在呼吸道內潴留,從而引起肺部感染。② 手術時間。手術時間≥5 h的HT患者術后感染風險為手術時間<5 h者的2.183倍,可能是由于手術時間越長,創面暴露于外部環境中的時間越長,被病原菌感染的風險越高。此外,手術耗時越長,對機體的損傷越嚴重,患者術后感染風險亦會隨之增大。③ 術后胸腔引流管留置時間。胸腔引流管留置時間過長可使病原菌侵犯人體的概率增高,從而導致感染風險更高。奚月等[14]研究顯示,引流管留置時間≥72 h與胸腔引流術后感染有關。④ 術后尿管留置時間。正常情況下,泌尿道處于無菌環境。長時間留置尿管,易導致大量病原菌附著于尿管表面,且可破壞尿道黏膜屏障,從而增大尿路感染的概率[15-16]。⑤ 術后機械通氣時間。長時間機械通氣可破壞氣道黏膜屏障,且由于氣管插管會阻礙氣道內痰液的排出,為細菌滋生創造有利條件,從而易引起肺部感染[17]。⑥ 術前Alb。術前Alb<35 g/L的HT患者術后更易發生感染,原因在于Alb水平低時膠體滲透壓下降,易造成組織水腫。水腫液體富含蛋白質,為病原菌生長的培養基,故組織水腫患者易發生感染[18-19]。

針對HT術后感染的危險因素,本研究采取以下預防舉措: ① 醫師應于術前了解患者有無合并癥,尤其是慢性肺部疾病,并積極進行治療,使患者病情得到良好控制。同時,加強呼吸道管理,對于排痰困難者,采取輔助方法幫助其排痰。② 術前為患者合理規劃手術方案,術中確保醫護高效配合,盡可能將手術時間控制在5 h以內。③ 對引流時間進行嚴格把控,當12 h引流液低于50 mL且無氣體溢出時需立即拔管[20]。④ 在尿管留置期間,醫護人員應嚴格遵照尿道口護理原則進行操作,每日對尿道口進行消毒,減少細菌滋生。同時,置管時間長者需及時更換尿袋,并加強對尿管密閉性的巡視[21]。⑤ 術前及時檢測患者血清Alb水平,對于Alb<35 g/L者,應及時補充Alb, 以防控組織水腫的發生。

綜上所述, HT術后感染的發生受合并慢性肺部疾病、手術時間≥5 h、術后胸腔引流管留置時間長、術后尿管留置時間長、術后機械通氣時間長、術前Alb<35 g/L等因素影響。因此臨床應對上述因素進行針對性管理,以預防感染的發生。本研究納入患者均來自一家醫院,所得結論在其他醫院是否適用尚不明確; 以回顧性的方式對患者資料予以收集,可能存在納入因素不全的問題。因此,后續將嘗試和其他醫院合作完成研究,并調整資料收集的方法,以確保研究結果更可靠。