膽囊結石不能一切了之

陳剛

膽囊結石是一種常見的外科疾病，指的是在膽囊頸部或者膽囊內的結石，被卡在膽囊頸部，導致膽囊內間隙變窄和組織粘連，膽囊三角區域出現一定程度的炎性水腫，膽囊壁顯著增厚和變脆，局部腫大，常常能觸及發生腫大的淋巴結。患者的癥狀與結石的部位、大小和堵塞程度緊密相關。相關調查數據表明，大約有6 0 %的膽囊結石患者沒有明顯的癥狀，只有飲食引起膽囊結石急性發作，或者結石嵌頓導致膽囊管梗阻，患者的右上腹部位會出現突發性、持續性的疼痛，并向機體的肩背部發散，同時患者還會經常出現顯著的腹肌強直表現和腹部觸痛癥狀。本文對平常難以察覺、發作期卻疼痛難忍的膽囊結石的治療方法進行科普。

膽囊結石的治療原則

部分膽囊結石患者一直都沒有感覺出任何異常的癥狀，往往在進行腹部彩超檢查時才發現患有膽囊結石，這類患者并發癥的發生率比較低。有癥狀的膽囊結石患者常因膽囊中的泥沙樣結石及小結石而出現膽管疼痛癥狀，極易造成急性胰腺炎。因此針對出現癥狀的膽囊結石患者，可以采用藥物治療和手術治療，其中手術治療屬于此類患者治療方法的金標準。

膽囊結石的藥物治療

（一）膽絞痛的治療

無論患者的膽囊結石體積的大小、屬于何種類型，均有可能導致膽絞痛。膽絞痛是一種比較常見的內臟痛，常發生于患者的中上腹部位或（和）右上腹部位，右肩部常常會出現放射性疼痛，同時會伴發胃腸道的不良反應。

服用非甾體消炎藥或者麻醉性鎮痛藥均可以明顯減輕膽絞痛，并且大大降低病情進一步發展成急性膽囊炎的風險。其中解痙止痛藥屬于二線的膽絞痛治療藥物。膽囊結石的常見并發癥主要有膽囊梗阻、急性胰腺炎、膽囊囊腫、膽管炎、急性膽囊炎、膿腫形成及膽囊穿孔等，必須服用合適的藥物進行治療。如果急性膽囊炎患者的病情屬于輕度或者中度，可以在服藥后2～4天內進行手術治療。相比而言，無癥狀的患者不容易發生膽絞痛。

（二）傳統的藥物治療

如今臨床常用的溶石藥物主要有熊去氧膽酸和鵝去氧膽酸。熊去氧膽酸和鵝去氧膽酸為脂溶性藥物，可以明顯減少膽汁膽固醇的分泌，促進膽汁的去飽和，形成的不飽和膽汁可以有效溶解膽囊結石患者體內的膽固醇結石，因此可以不斷減小膽結石的體積，直到膽固醇完全溶解。服用藥物期間應避免進食油膩刺激性食物，以免加重膽囊負擔，不利于結石排出。

（三）依折麥布

依折麥布是一種新型的臨床使用的調血脂藥物，可以有效阻斷腸道吸收膽汁內和食物內的膽固醇，減少肝臟中膽固醇的含量，提高高密度脂蛋白膽固醇的含量，明顯提高患者血液內膽固醇的清除率，明顯降低血脂水平。在服用依折麥布進行治療的過程中，應堅持低脂健康飲食。

（四）他汀類制劑

他汀類制劑的作用機制：抑制羥甲基戊二酰輔酶A輔助降低膽固醇的合成；減少細胞中的膽固醇含量；有效激活蛋白酶的活性；明顯提高低密度脂蛋白受體的表達水平；可以在循環中促進載脂蛋白B和載脂蛋白E的轉移；明顯減少肝臟內脂蛋白的分泌量及合成量等。

例如，瑞舒伐他汀不僅具有一般性的降低膽固醇和調整血脂的效果，還能有效穩定巨噬細胞膜和溶酶體膜，抑制炎癥因子的釋放，減輕氧化應激反應。瑞舒伐他汀具有抑制神經內分泌系統的過度激活、抑制膽固醇的合成、改善心衰患者的血管內皮功能、抑制炎性細胞因子和抗血栓等多種效果。

膽囊結石的手術治療

（一）開腹膽囊切除術

開腹膽囊切除術可以有效治療膽囊結石，但是會造成較大的切口，術后恢復速度較慢，創口難以護理，易發生感染；手術操作會在一定程度上牽拉腸系膜和纖維組織，使患者術后出現嚴重的疼痛感，胃腸功能發生紊亂，從而影響身體恢復速度。綜上，開腹膽囊切除術的手術創傷大，對膽囊結石患者的康復不利。

（二）膽囊造瘺取石術

進行膽囊造瘺取石術需要將膽囊結石患者的腹腔打開，將膽囊切開后取出結石。由于需要在臨床醫師的直視觀察下取出結石，極容易出現盲區，從而漏掉微小的結石。雖然膽囊造瘺取石術容易殘留結石，但目前它仍是危重膽囊炎患者和難以切除的嚴重膽囊炎患者的重要急救療法。經皮經肝膽囊穿刺造瘺術可以有效引流膽汁，顯著降低膽壓，消除患者的膽管炎癥，但是無法取出患者的結石和徹底消除病因，因此僅能為患者進行二次手術提供較好的基礎。

（三）腹腔鏡膽囊切除術

隨著腹腔鏡器械的應用，微創理念的普及，腹腔鏡膽囊切除術逐漸成為治療膽囊結石的首選方式。腹腔鏡膽囊切除術無須將膽囊結石患者的腹腔完全切開，只需將特制導管插入腹腔后注入定量二氧化碳，達到計劃壓力后通過4個0 .5 ～ 1 .5厘米的小洞切除包括結石在內的整個膽囊，完成手術，減小因暴露導致感染的風險；腹腔鏡膽囊切除術可以通過攝像系統清晰地暴露患者腹腔內的手術視野，因此手術操作更加精確無誤；術中使用的電凝刀可以更加方便地進行止血和切開操作，明顯減小粘連的發生概率。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術因其創口小、術野清晰、手術操作精確、并發癥少、康復速度快的優點，日益受到臨床醫師和患者的好評。

雖然膽囊切除術可以明顯減輕患者的痛苦，挽救多數患者的生命，但是必須重視其術后嚴重的并發癥，尤其是對膽管的損傷。如果并發門靜脈的損傷或肝右動脈的損傷，則容易出現肝壞死，需要將患者的部分肝臟切除。如果將膽囊切除，肯定會對機體造成影響。盡管將膽囊切除后機體還能繼續分泌膽汁，但是缺少了膽囊的濃縮功能，機體的消化功能會受到很大影響，很多患者在切除膽囊后極易產生腹痛、腹脹和消化不良癥狀，同時還會增加結腸癌發生的概率。

有嚴重并發癥的急性膽囊炎、腹膜炎、梗阻性黃疸、疑似并發癌變、并發出血性疾病或凝血功能障礙的患者不能進行腹腔鏡膽囊切除術。腹腔鏡膽囊切除術術后早期無法盡快地恢復營養供應，患者的免疫功能明顯減弱，不利于術后的恢復，甚至會導致膈肌上升壓迫下腔靜脈，在一定程度上影響呼吸功能，阻礙血液的回流速度，擾亂體內環境，不利于創口的愈合，引起多種并發癥，如上腹部飽脹隱痛、噯氣、惡心、下床困難、精神倦怠等胃腸功能紊亂癥狀。特別是老年膽囊結石患者，其機體本身免疫力和胃腸功能減弱，術后更容易發生胃腸功能障礙。因此，在醫生指導下盡早恢復患者的進食，主要以低脂肪、低膽固醇、富含充足的優質蛋白、維生素和微量元素的飲食為主，可加快胃腸功能的恢復，增強免疫力，改善機體的營養狀態，減少并發癥的發生并促進傷口愈合。

（四）內鏡微創保膽取石術

內鏡微創保膽取石術主要是利用纖維膽管鏡特有的功能進行的。纖維膽管鏡能隨意彎曲成任意角度，具有照明和放大圖像的功能。在纖維膽管鏡進入患者的膽囊內部后，醫護人員能利用監視系統為手術操作醫師提供幫助，醫師可以在直視的情況下對患者進行診斷和治療，徹底探查患者膽囊內所有的結石并將其全部取出，因此內鏡微創保膽取石術具有比較高的安全性和可靠性。術后患者應保持良好的飲食和生活習慣，避免結石復發。需要說明的是，這種手術的操作技術尚未發展成熟，要求患者本身膽囊具有保留價值且結石不易復發，因此不能盲目應用。

結語

膽囊的主要作用不僅僅是濃縮和分泌膽汁、促進機體消化食物，還包括分泌出某些對機體腸道具有免疫功能的抗體。為了維持膽囊的正常功能，膽囊結石的理想治療方案是去除膽囊結石而非將膽囊全部切除。但是保膽取石手術需要充分考慮患者的適應證和術后康復問題，必要情況下依舊是以膽囊切除術為主要手術方案，年老體弱者或合并其他疾病者可同時考慮藥物治療，緩解患者的痛苦，提高患者的生存質量。