脊柱側凸合并氣管狹窄2例報道

馬璐璐，王升儒，仉建國，黃宇光

氣管狹窄在臨床并不常見，臨床表現多樣。其臨床表現為無癥狀、活動或靜息狀態下呼吸困難、喘鳴、發音困難和咳嗽等。對于合并其他心肺疾病的患者，氣管狹窄的診斷較為困難。未診斷的氣管狹窄患者，術中可能會出現困難插管、困難通氣甚至危及患者的生命。脊柱側凸合并氣管狹窄在臨床并不常見，且患者臨床表現不特異，從而給臨床診斷帶來困難。本文介紹了2例脊柱側凸合并氣管狹窄患者的圍手術期處理，并結合文獻分析介紹此類患者術前評估要點，以期為提高此類患者的圍術期安全提供參考。本例報道已通過北京協和醫院醫學倫理委員會審批（審批號：K5536），患者豁免知情同意。

1 臨床資料

病例1，女，8歲，因“脊柱側凸擬行后路脊柱側凸矯形術”。3 年前就診于外院，行生長棒單棒植入術（家長訴手術過程無異常），效果不佳，遂就診于我院。全脊柱X 線檢查提示先天性脊柱側凸，胸段為主，單生長棒植入術后。患者生長發育差，身高118 cm，體重19 kg，自述活動量比同齡兒童略差。肺功能檢查提示：重度通氣功能障礙，第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second, FEV1）0.48 L，占預計值40.6%；用力肺活量（forced vital capacity, FVC）0.52 L，占預計值38.2%；FEV1/FVC 為107.9%。術前胸部CT示：聲門下1 cm 氣管狹窄，狹窄處長3 cm，最窄處4.5 mm（圖1）。考慮到患者脊柱側凸進展迅速并已出現嚴重肺功能損害，與家屬充分交代風險后先行脊柱手術。患者于全身麻醉下行“后路脊柱翻修、生長棒取出、脊柱矯形和生長棒植入術”，術后返ICU。術后第一天待患者完全清醒，自主呼吸恢復后拔除氣管插管。拔管后患者出現進行性呼吸困難、吸純氧脈搏氧飽和度不能維持于90%以上，并伴有喉鳴，并再次行氣管插管，并將患者轉至北京兒童醫院，行氣管內支架植入術，術后患者順利拔除氣管插管并于3 d后出院。

圖1 病例1術前全脊柱正側位X線片和氣管三維重建

病例2，女，7 歲，因“發現背部不平5 年，活動后喘憋3 個月余”入院，患兒5 年前發現后背不平，當地醫院診斷為“脊柱側凸”，給予保守治療，側彎進行性加重。3 個月前出現活動后喘憋，爬一層樓或快走后出現呼吸困難，休息時無癥狀。就診于我院，脊柱正側位X 線檢查提示：嚴重脊柱側后凸畸形，側凸Cobb角114°，后凸角132°。肺功能提示：FEV10.35 L，占預計值29.1%；FVC 0.39 L，占預計值28.4%；FEV1/FVC為89.23%，提示通氣功能障礙。胸部CT 提示脊柱側凸，右肺下葉膨脹不全，聲門下氣管狹窄，長度2.5 cm，最窄處5 mm（圖2）。術前與患者家屬充分溝通交代相關風險，患者家屬拒絕手術，出院。

圖2 病例2術前全脊柱正側位X線片、氣管三維重建和聲門下氣管橫截面

2 討論

氣管狹窄可以引起通氣功能障礙，嚴重者可以危及患者的生命。近年來經氣管鏡介入治療氣管狹窄已成為首選治療方法之一。氣管狹窄患者若行非氣管手術，則需權衡術前氣管狹窄的嚴重程度和手術緊迫性。

脊柱側凸合并氣管狹窄的病例報道并不多。氣管狹窄的主要原因如下：①先天性氣管狹窄[1]；②脊柱側后凸畸形造成的氣管移位和管腔狹窄，尤其氣管移位后無名動脈壓迫所致氣管管腔狹窄[2-3]；③馬方綜合征患者術中及術后因矯形牽拉和胸腔內壓力改變造成短暫性氣管狹窄[4-5]。

此類患者的術前診斷尤為重要。由于氣管狹窄的臨床表現特異性不高，且輕度狹窄時并無癥狀，因此臨床漏診率高。對于嚴重脊柱側凸（尤其是胸段側彎）合并氣管狹窄的患者，術前診斷更為困難。嚴重胸段側凸會導致肺發育受限及限制性通氣功能障礙，其臨床表現與氣管狹窄類似，因此術前漏診率高。

肺功能檢查在此類患者中的應用其價值有限。通過肺功能來評估主氣管狹窄受到限制性、阻塞性肺疾病或基礎心臟疾病的影響。本文介紹的兩例患者的流量-容積環并未出現典型的平臺樣改變（圖3A和3B），其原因如下：①兩例患者均為嚴重的限制性通氣功能障礙相關；②流量-容積環對于檢測上氣管梗阻并不敏感，需要氣管管腔縮窄至8 mm 以下才能檢測到異常（圖3C）。這與文獻報道類似[1]。

圖3 脊柱側凸合并氣管狹窄2例患者流量-容積環

因此對于術前存在頸胸段嚴重側凸的患者，尤其是術前合并活動耐量下降或難以解釋的肺功能障礙者，術前應仔細評估，應行胸部X 線檢查和CT 檢查，必要時行支氣管鏡檢查。術中若出現氣管插管置入困難，切勿強行置入。保證通氣、采用聲門上通氣裝置（如喉罩）或者將氣管插管放于狹窄上方或權衡利弊后先行氣管狹窄的處理，切勿強行置入氣管插管，從而加重氣管狹窄的程度。

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