一起副溶血性弧菌食源性疾病暴發事件的調查分析

張峰，陳雙平，胡艷敏

2021 年7 月浙江省寧海縣D 公司有多名職員因腹痛、腹瀉等癥狀到醫院就診，寧海縣疾病預防控制中心通過流行病學調查和分析確定是一起副溶血性弧菌引起的食源性疾病暴發事件，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例定義 自2021 年7 月22 日起，寧海縣D公司職員出現腹瀉（≥3 次/24 h，且性狀改變）或嘔吐（≥1 次/24 h），伴惡心、腹痛、發熱等癥狀者之一者判定為可能病例。可能病例的生物樣本中檢出副溶血性弧菌者判定為確診病例。本研究獲得寧海縣疾病預防控制中心醫學倫理委員會批準。

1.2 病例搜索 根據病例定義在患者就診醫院（寧海縣第一醫院）、D 公司附近社區衛生服務中心、診所及D 公司各車間開展病例搜索。

1.3 流行病學調查

1.3.1 個案調查 對搜索到的病例開展面對面問卷調查，了解其發病經過、主要癥狀、72 h內進食史、臨床治療情況及輔助檢查結果等情況。

1.3.2 病例對照研究 將確診病例和可能病例納入病例組，選擇38 例無任何癥狀且進食了2021 年7月21 日夜宵的夜班職員設為對照組，收集調查對象基本情況及飲食情況。

1.4 現場衛生學調查 通過勘察現場和訪談公司負責人和食堂工作人員了解D公司飲用水情況、食堂現場情況、供餐情況及食譜、可疑食物加工過程、餐具清洗消毒情況、食品留樣和食堂從業人員健康狀況等。

1.5 實驗室檢測 寧海縣疾病預防控制中心對患者腹瀉物樣品開展副溶血性弧菌、沙門氏菌、志賀氏菌、變形桿菌、致瀉性大腸埃希菌和蠟樣芽胞桿菌等致病菌的定性檢測；寧海縣食品監測中心對餐具和工用具涂抹物開展沙門氏菌檢測。陽性菌株送寧波市疾病預防控制中心開展經脈沖場凝膠電泳（PFGE）同源性分析。

1.6 統計方法 數據采用Excel 2010 軟件整理，采用SPSS 20.0 軟件對食物暴露率行單因素Logistic回歸分析，計算OR 值及95%CI。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 用餐情況 D 公司有職員2 000 余人，職員上班時間分別有8∶00 ～17∶00（白班）、15∶00 ～23∶30（中班）和20∶00 ～次日8∶00（夜班）。職工食堂為職員免費提供午餐（白班人員，進食時間11∶30 ～12∶15）、晚餐（中班人員，進食時間17∶00 ～17∶30）和夜宵（夜班人員，進食時間23∶30 ～24∶00），其中午餐就餐2 000 余人，晚餐1 300 余人，夜宵300 余人，午餐和晚餐就餐方式為職員自選2 個菜+主食+湯，夜宵就餐時提供的食物自主選擇。公司用水為市政供水，食堂、辦公區和各車間有電動開水器。

2.2 臨床特征 本次事件共發病27 例（9.00%，27/300），其中確診19 例，可能病例8 例。均到寧海縣第一醫院急診科就診，臨床癥狀以腹瀉（100.00%，27/27）和腹痛（88.89%，24/27）為主，部分病例有惡心（59.26%，16/27）、嘔吐（44.44%，14/27）、乏力（51.85%，14/27），少部分伴有頭暈（33.33%，9/27）、頭疼（29.63%，8/27）及發熱（22.22%，6/27）等癥狀。

2.3 流行病學調查

2.3.1 首發病例 患者男，23 歲，自述2021 年7 月22 日0∶00 左右進食夜宵（宮保雞丁、紅燒大排、麻辣拌和饅頭），7 月22 日11∶00 出現腹痛，之后出現腹瀉（水樣便、6 次/24h）、惡心、頭暈及乏力等癥狀，7 月22 日22∶00 左右到寧海縣第一醫院急診科就診，血常規顯示白細胞計數（24.34×109/L）和中性粒細胞計數（20.52×109/L）偏高，予乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、鹽酸消旋山茛菪堿注射液及奧美拉唑輸液治療，蒙脫石散劑口服對癥治療，7 月23 日0∶00 時返回家中。7 月23 日上午仍自覺發熱，腹痛及腹瀉癥狀未明顯緩解，再次到醫院就診，測體溫38.2℃，予繼續上述藥物輸液治療，7 月24 日癥狀基本痊愈后返崗。

2.3.2 時間分布 首發病例發病時間為2021 年7 月22 日11∶00 時，末例病例發病時間7 月22 日22∶00左右，中位數7 月22 日16∶00，發病較集中，見圖1。發病持續時間12h，流行曲線為單峰，符合點源暴露特點。

圖1 病例發布時間分布

2.3.3 人群分布 27 例患者均為D 公司夜班職員，居住地在空間分布上無明顯集中趨勢；其中男22例，女5 例；年齡18 ～44 歲。

2.3.4 可疑餐次分析 根據病例臨床癥狀、流行病學特征和實驗室檢測結果，懷疑本次發病可能是一起由致病菌污染食物引起的食源性疾病暴發，且為點源暴露。從中位數發病時間測算首末病例時間間隔（12 h），可疑暴露時間為7 月22 日4∶00 時左右，該時間前后保留至少1 個餐次，可能餐次是7 月21 日夜宵和7 月22 日早餐，而夜班人員共同就餐餐次僅有夜宵。由此推斷食用7 月21 日夜宵與本次發病有關。結合前述的發病時間，則潛伏期11 ～22 h，中位數16 h。

2.3.5 可疑食物分析 7 月21 日夜宵菜譜為宮保雞丁、紅燒大排、麻辣拌、蔥油拌面、紅薯粥、米飯、饅頭和梨。根據病例組（n=27）與對照組（n=38）數據計算可疑餐次食物的發病風險，單因素Logisitic 回歸分析結果顯示食用麻辣拌增加發病風險，判定麻辣拌為可疑食物，見表1。

表1 兩組可疑食物暴露比較結果

2.4 現場衛生學調查 D公司食堂有職工50 余人，均有健康證。食堂整體衛生狀況一般，粗加工間存在洗菜池混用情況；粗加工間和操作間有難聞的氣味，同時在操作間發現鼠跡；打菜間內使用中央空調，空調出風口有污物；冷菜間未真正用于冷菜加工，僅用于放置留樣冰箱，冷菜間內有蒼蠅。碗、盤等小餐具使用消毒洗碗機流水線進行清洗消毒，無另外的餐具消毒設備，盛放熟菜的容器僅清洗沖洗，未進行消毒。食堂超范圍制售涼菜，且涼拌菜未在冷菜間制作，而在操作間加工，完成加工后放入熟菜容器加蓋后放入打菜間備用。

廚師描述麻辣拌的制作原料為黑木耳、萵筍、腐竹、辣椒油、大蒜、醬油及醋等。黑木耳是2021 年7月21 日18∶00 時左右用開水泡發，22∶00 時左右將黑木耳、萵筍及腐竹用水煮熟后用涼水冷卻，加調料拌勻后裝入容器、加蓋，放入打菜間備用。食堂未對夜宵食物進行留樣。

2.5 實驗室檢測結果 21 腹瀉物樣本中有19 份副溶血性弧菌陽性，血清學分型均為O10∶K4，其他致病菌均未檢出。9 份餐具和16 份職工用具涂抹物均未檢出沙門氏菌。19 株副溶血性弧菌電泳條帶100%相似，具有高度同源性，見圖2。

圖2 19 株副溶血性弧菌PFGE 聚類分析圖譜

3 討論

綜合患者臨床表現、流行病學調查、現場衛生學調查和實驗室檢測結果，根據WS/T 81-1996《副溶血性弧菌食物中毒診斷標準及處理原則》[1]，判定本次發病為一起因食用D公司食堂2021 年7 月21 日夜宵中受副溶血性弧菌污染的麻辣拌引起的食源性疾病暴發事件。依據如下：（1）27 例病例在相近的時間內均有共同進餐史；發病急劇，病程較短；病例都有以腹瀉、腹痛為主的消化道癥狀；發病曲線符合非傳染性食源性疾病暴發特點。（2）從19 例患者腹瀉物樣本中檢出O10∶K4 型副溶血性弧菌，且19 株副溶血性弧菌電泳條帶100%相似，具有高度同源性。（3）通過描述性流行病學分析，可以得出本次發病與D公司食堂7 月21 日的夜宵有關聯；病例對照研究顯示發病者與非發病者進食D 公食堂7 月21 日夜宵的麻辣拌的暴露率差異有統計學意義（P＜0.05）。（4）現場衛生學調查結果顯示該食堂衛生狀況一般，存在交叉污染可能，但未能明確污染原因。

副溶血性弧菌廣泛存在于近海岸的海水和海產品中，我國東海地區沿岸海水的副溶血性弧菌檢出率在50%以上，海產魚蝦夏季帶菌率可高達90%以上[2]，是我國沿海地區引起感染性腹瀉的主要病原菌[3]。7—9月份是浙江省細菌性食源性疾病暴發事件的高峰期，其中副溶血性弧菌所致的事件數占細菌性事件數的61.81%[4]，同時副溶血性弧菌食源性疾病暴發事件也是寧波市最常見的食源性疾病暴發事件類型[5]。值得注意的是，導致副溶血性弧菌食源性疾病暴發事件的食品并非都是海產品，涼拌菜、熟食制品等由于加工不當，致病菌交叉污染后大量繁殖，易引起食源性疾病暴發[6]，此前本省內、本市內均有類似事件報道[7-9]。本次分離到的副溶血性弧菌血清型均為O10∶K4，有報道顯示目前O10∶K4 已取代O4∶K8和O3∶K6，成為寧海縣食源性副溶血性弧菌的優勢菌株[10]。

PFGE被認為是目前細菌分子分型的“金標準”[11]，該方法分辨率高、重現性好，已被廣泛應用于食源性疾病暴發事件的分子流行病學調查和溯源分析[12-13]。根據相關判定標準[14]，將具有85%以上相同條帶的菌株認為是相同菌株。本起事件從患者糞便樣本中分離到的19 株副溶血性弧菌的PFGE 帶型100%相同，判定其為相同的菌株，提示本次事件由同一污染源引起的可能性較高，在事件的最終判定上起到了關鍵作用。未在剩余食物樣本和環境樣本中檢出副溶血性弧菌，無法與病例樣本的PFGE 帶型進行比對，對PFGE 檢測結果的價值有所削弱。

副溶血性弧菌不耐熱，90 ℃加熱1 min 即可將其殺滅[15]。此次事件的可疑食物是麻辣拌，其原料中無海產品，又經過了煮熟處理，提示在食物的加工和存貯過程中可能存在交叉污染，但因未采集到留樣食物、未對食堂工作人員進行采樣、環境樣本未檢測副溶血性弧菌，無法獲取完整的證據鏈，無法明確污染原因。寧波地區的食源性疾病暴發事件處置機制中，將現場衛生學調查和流行病學調查分屬于市場監督部門和疾病預防控制中心兩部門，食物和環境樣本與病例生物樣本的采集與檢測也分屬兩部門，增加了處置溝通的成本[6]。提示在食源性疾病暴發事件的調查處置過程中應加強部門間的聯動與信息溝通，疾病預防控制中心要參與現場衛生學調查[16]，市場監管部門應根據疾病預防控制中心提供的線索嚴格開展現場衛生學調查、采樣、檢測及監管，以真實反映事發現場的衛生狀況，共同努力查明事件的污染環節，預防類似事件的發生。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 張峰：現場調查、論文撰寫、經費支持；陳雙平：數據整理、統計學分析；胡艷敏：現場調查、研究指導、論文修改