早期乳腺癌患者行超聲引導下真空負壓旋切術后腫瘤殘留的影響因素分析

李玄駿，史生鴻，魏群

數據顯示，近年中國女性乳腺癌的發病率急劇上升，2020 年新發病例居所有癌種第四位。發病人數及死亡人數分別占全球的17.6%和15.6%[1]。而乳腺影像診斷技術的不斷提高，使臨床不可觸及的乳腺病灶檢出率逐年提高[2]，同時，影像學引導下的乳腺病理活檢技術已經成為現代乳腺外科診斷的一項重要手段。其中，超聲引導下真空負壓旋切術（vacuum-assisted excision，VAE）是目前臨床廣泛應用的一種新型乳腺微創手術方式，它具有易掌握、切口小、美容效果佳等優點，現已成為乳腺良性腫瘤切除及可疑惡性腫瘤活檢的首選手術方式之一[3]。同時，精準診斷及微創根治乳腺癌已成為許多患者的首要選擇。傳統的改良根治術因其并發癥對患者生活質量帶來深遠的影響，在很大程度上已被保乳手術及乳房重建術所替代[4]。但關于VAE 手術能否用于乳腺惡性腫瘤尤其是較小病灶的完整切除，目前尚未有定論，因此如何在根治切除乳腺癌病灶的前提下，同時最大程度保留正常乳腺組織，開始成為臨床關注的目標。本研究納入既往行乳房腫塊VAE 并確診早期乳腺癌的患者，對VAE 術后殘腔病灶殘留情況及相關影響因素進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年5 月至2021 年4 月浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院收治的3 278 例行VAE 患者的病例資料，符合條件的術后確診乳腺癌患者均接受進一步開放根治性手術。納入標準：（1）年齡18 ～70 歲；（2）受試者接受常規超聲檢查后，經醫師確認，有必要接受活檢或手術；（3）經臨床超聲評估均為同側單發，病灶最大徑均≤2 cm，明確乳腺影像報告和數據系統（breast imaging-reporting and data system，BI-RADS）分級≤IVa 級。排除標準：（1）患側乳房1 年內有手術史（如隆乳、乳腺癌手術、縮乳等）；（2）患側乳房3 個月內做過空芯針活檢或組織切片檢查；（3）孕婦或哺乳期；（4）有出血傾向、凝血功能障礙；（5）乳房感染性皮膚疾病；（6）加壓包扎困難或其他禁忌證；（7）臨床病理資料不全。本研究獲得浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均同意參加本研究并簽署書面知情同意書。

1.2 方法 手術方式及步驟根據文獻[5]進行。病理診斷標準參照2012 年版WHO 乳腺腫瘤分類[6]，術后病理結果根據文獻[7]判定，并結合患者意愿，進一步行保乳手術或乳房全切術。開放切除標本通過病理會診明確是否有殘腔腫瘤病灶殘留、針道是否存在癌細胞殘留情況。

1.3 觀察指標 術前超聲檢查觀察乳腺病灶的位置、大小、形態、回聲、聲波衰減、血流及BI-RADS分級；鉬靶檢查觀察患者有無腫塊、病灶是否有鈣化。記錄術后免疫組化信息、開放術后腋窩淋巴結轉移情況、殘腔腫瘤病灶殘留情況。

1.4 統計方法 采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，非正態分布的資料以中位數和四分位間距表示，采用兩獨立樣本t 檢驗或Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用2檢驗或Fisher 確切概率法。單因素分析篩選有影響的變量，進一步多因素Logistic回歸探討獨立影響因素。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 3 278 例中經VAE檢出早期乳腺癌患者78 例，均為女性。其中41 例切緣呈陽性，切緣陰性37 例，VAE 術后殘留率為52.56%。44 例患者選擇乳房全切術，34 例患者選擇保乳手術，乳房全切率為56.41%。

2.2 兩組基線資料比較 根據切緣情況分成兩組，組間比較結果顯示，兩組年齡、體質量指數（BMI）、是否觸及包塊、包塊觸及大小、超聲回聲類型、BIRADS 分類及旋切條數差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組超聲下腫塊大小、VAE 術后病理類型、手術方式及開放術后病理類型差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3 影響殘腔邊緣腫瘤殘留發生的多因素Logistic回歸分析 將乳腺癌患者是否有腫瘤殘留作為因變量，超聲下腫塊大小、VAE 術后病理類型、手術方式及開放術后病理類型為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，超聲下腫塊大小、VAE 術后病理類型及手術方式均為腫瘤術后殘留的影響因素（均P ＜0.05），見表2。

表2 影響殘腔邊緣腫瘤殘留發生的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

乳腺真空負壓旋切活檢裝置最早于上個世紀末于美國加州面世[8]，其后大量的研究結果顯示，對于直徑≤3 cm 的良性腫瘤，VAE 具有較高的完整切除率[9]，術后的復發率也極低[10]，部分取代了開放手術方式。而對于有相對較高復發傾向的惡性潛能不確定病變（B3 lesions），如良性和交界性葉狀腫瘤，VAE術后的復發率也較低[11]。目前國內的VAE 指南推薦用于直徑3 cm 以下的良性腫物切除[12]。

近年來，乳腺癌保乳治療已成為單病灶早期乳癌的首選手術方式。VAE 是否可用于較小乳腺癌病灶的根治切除，發揮其微創性或美容優勢，尚未有統一的定論，多數回顧性分析的病灶直徑集中在2.5 cm以下[13]。意大利的一項回顧性研究利用鉬靶立體定位VAE完整切除117 例較小乳腺癌病灶（≤1.0 cm），術后隨訪12 ～60 個月未見復發[14]。國內有學者開創性地運用麥默通活檢技術與內鏡技術相結合，成功完成兩例浸潤性癌病灶切除手術[15]，然而對于＞2cm直徑的腫瘤，無法適用該技術。

本研究顯示，VAE 術后存在較高比例的腫瘤殘留（52.56%），必須通過進一步開放手術切除清除，與既往類似的研究提示的腫瘤病灶殘余率（60%～70%）[9-11]相比，本研究的術后殘余率較低。

本研究回顧性分析了術前影像學提示較小乳房腫塊（≤2 cm）的VAE 手術患者數據，獲取其中偶發乳腺癌根治術后殘腔標本的組織學信息，通過多因素logistic 回歸分析發現術前超聲下腫塊大小、VAE術后病理類型是VAE 術后腫瘤殘余的獨立影響因素（均P ＜0.05），提示腫塊越大越傾向于發生腫瘤殘留，而相對于DCIS，病理診斷為IDC 的患者更容易發生腫瘤殘留。對于這些術前超聲低估的偶發早期（T1N0M0）乳腺癌患者，本研究結果表明，經VAE術后仍存在一定比例的殘余病灶，如病理診斷為侵襲性更強的浸潤性癌（IDC），其殘腔的病灶殘余率更高。與良性腫瘤相比，乳腺惡性腫瘤有著不同的生物學特征，通常在超聲下呈邊緣不規則，有蟹足、毛刺或偽足樣等特征性改變[16]，在病理上，也呈現為邊緣不整的浸潤性生長現象，具有侵襲和轉移的能力。張璠等[17]研究發現，若腫物形態規則、腫物內部回聲均勻、超聲分類趨向良性病灶可能性大時，采用超聲引導下真空輔助旋切術可完全切除乳腺癌病灶。

同時，本研究結果顯示隨著術前超聲下腫瘤直徑的增大，術后殘留病灶的風險升高，提示其作為腫瘤能否完全切除的一項重要因素，雖然本研究入排標準相對嚴格，但仍發現有超過一半的腫瘤殘留率。值得注意的是，VAE術后超聲檢查下病灶的消失，并無法代表病理上的完整切除。VAE 裝置的旋切取材機制是可能造成這類局限性的原因之一[18]。相比之下，開放手術可以直接暴露整個病變并進行立體切除，以上機制決定了VAE 尚無法如開放手術那樣實現從根本上完整切除腫瘤。

綜上所述，超聲下腫塊大小和VAE 術后病理類型是超聲引導下真空負壓旋切技術的早期乳腺癌患者術后殘留的獨立影響因素，其安全性和有效性需要大樣本的前瞻性研究來進一步驗證。對于VAE術后確診乳腺癌的患者，目前仍需進一步開放手術切除以保障腫瘤安全性。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突