GNRI 及術(shù)前SII 對(duì)老年胃癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的影響

方莉亞，朱煒，卜亞美，孫紅，潘云燕

胃癌在全球惡性腫瘤中的發(fā)病率和致死率均位列前茅[1]。雖然手術(shù)的進(jìn)步極大地提高了胃癌的治療效果，但圍手術(shù)期的管理對(duì)提高患者的生存率和改善生活質(zhì)量仍然至關(guān)重要[2]。近年來，營養(yǎng)和免疫炎癥狀況被認(rèn)為可能與惡性腫瘤患者的手術(shù)預(yù)后有緊密聯(lián)系[3]。老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（geriatric nutrition risk index，GNRI）通過結(jié)合血清白蛋白水平與患者的體質(zhì)量變化，提供了一個(gè)對(duì)老年患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的直觀評(píng)估指標(biāo)[4]。全身免疫炎癥指數(shù)（Systemic immune-inflammation index，SII）則利用了淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)，揭示了患者的免疫炎癥狀態(tài)，這兩者與胃癌的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及并發(fā)癥有著潛在的相關(guān)性[5]。鑒于此，本研究對(duì)GNRI 和SII 在胃癌患者中與圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況、術(shù)后恢復(fù)、手術(shù)并發(fā)癥之間的關(guān)系進(jìn)行深入探索，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2022 年12 月在湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院接受手術(shù)治療的209例胃癌患者，其中男125 例，女84 例；年齡65 ～85歲，平均（71.8±7.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《NCCN 胃癌指南第三版》[6]；（2）年齡≥60歲；（3）經(jīng)胃鏡取活組織檢查確診為胃癌，術(shù)后病理學(xué)檢查TNM 分期≤ⅢB 期；（4）患者圍手術(shù)期營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)檢查結(jié)果完整；（5）均由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后復(fù)發(fā)性胃癌；（2）合并其他部位癌癥；（3）合并血液系統(tǒng)感染、腸梗阻、胃腸穿孔的患者；（4）合并心肌梗死、重癥心衰、腦血管疾病的患者；（5）手術(shù)前患者合并免疫系統(tǒng)疾病、HIV 感染等。本研究獲得湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究者均同意參加本研究并簽署書面知情同意書。

1.2 方法 對(duì)患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)GNRI 的評(píng)分，將患者分類為不同的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。GNRI ＞98 分定義為“無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”；在92 ～98 之間，定義為“低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”；在82 ～92 之間，定義為“中營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”；＜82 則為“高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”。GNRI=1. 489×白蛋白（g/L）+ 41. 7×[實(shí)際體質(zhì)量（kg）/標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量（kg）]。男性標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量（kg）=身高（cm）-100-[身高（cm）-150]/4；女性標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量（kg）=身高（cm）-100 -[身高（cm）-150]/2.5。

患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 ～3 d 空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血10 ml，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（Sysmex，XT-2000i）進(jìn)行檢測，得到外周血的血小板、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的計(jì)數(shù)。計(jì)算SII，SII=P（血小板計(jì)數(shù)）×N（中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)）/L（淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)），本研究SII 取截?cái)嘀?27.3 進(jìn)行分組比較。采用全自動(dòng)生化分析儀（Roche Diagnostics，Cobas c 501）檢測總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）以及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（Lc）的數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸模型。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者圍手術(shù)期營養(yǎng)指標(biāo)比較 209例中，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組153 例（GNRI ＞98 分），營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組56 例（GNRI≤98 分）。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組術(shù)前1 d、術(shù)后1 ～3 d 的血清TP、ALB、PA、Hb 及Lc 均低于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（均P ＜0.05），見表1。

表1 不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的圍手術(shù)期營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組住院時(shí)間長于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，肺部感染、切口感染、電解質(zhì)紊亂及腹腔積液的發(fā)生率均高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（均P ＜0.05），見表2。

表2 不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 不同SII患者圍手術(shù)期營養(yǎng)指標(biāo)比較 根據(jù)SII評(píng)分，分為SII ＞427.3 組（n=76）和SII≤427.3 組（n=133）。與SII≤427.3 組相比，SII ＞427.3 組術(shù)前1 d 的Lc 測定值降低，術(shù)后1 ～3 d 的TP、Hb、Lc 測定值均降低（均P ＜0.05），見表3。

表3 不同SII 患者的圍手術(shù)期營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.4 不同SII 患者術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥情況比較兩組住院時(shí)間，肺部感染、切口感染及電解質(zhì)紊亂發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表4。

表4 不同SII 患者術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥情況比較

2.5 胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 209 例中術(shù)后明確發(fā)生并發(fā)癥的有39 例，未發(fā)生并發(fā)癥的有170 例。兩組BMI、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、SII 指數(shù)及GNRI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表5。

表5 胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 例（%）

2.6 多因素分析 以患者是否發(fā)生手術(shù)后并發(fā)癥作為因變量，以單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的BMI、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、SII指數(shù)、GNRI評(píng)分作為自變量建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示BMI降低、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、SII指數(shù)＞427.3 及GNRI 評(píng)分≤98 分是老年胃癌患者手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P ＜0.05），見表6。

表6 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況的優(yōu)化、術(shù)后恢復(fù)的促進(jìn)以及手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和管理對(duì)術(shù)后生存質(zhì)量影響重大[7-8]。尋找新的圍手術(shù)期管理評(píng)估指標(biāo)對(duì)于改進(jìn)胃癌治療方案、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量及降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯得尤為重要。有研究指出，血清TP、ALB、PA、Hb 及Lc 是評(píng)估患者營養(yǎng)和健康狀況的關(guān)鍵指標(biāo)[9-10]。本研究結(jié)果中，GNRI≤98 分的胃癌患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 ～3 d 的血清TP、ALB、PA、Hb 及Lc均顯著降低，這說明GNRI 值可能是預(yù)測胃癌患者手術(shù)前后營養(yǎng)狀態(tài)的一個(gè)有效工具。吳寒寒等[11]研究指出，GNRI能夠針對(duì)胃癌患者的圍術(shù)期營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，以達(dá)到改善其營養(yǎng)狀態(tài)及降低并發(fā)癥發(fā)生率的目的，與本研究的結(jié)果一致。

本研究還將不同GNRI 評(píng)分患者術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比，結(jié)果顯示GNRI≤98 分的胃癌患者的住院時(shí)間更長，而肺部感染、切口感染、電解質(zhì)紊亂、腹腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高，這表明GNRI≤98 分的患者在術(shù)后康復(fù)和并發(fā)癥方面存在較高的風(fēng)險(xiǎn)。白蛋白是機(jī)體的主要蛋白質(zhì)，低白蛋白血癥可能導(dǎo)致體液外泄、水腫和腹腔積液，進(jìn)而增加感染和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[12]。而體質(zhì)量遠(yuǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的患者可能存在營養(yǎng)儲(chǔ)備不足的問題，這在手術(shù)后可能會(huì)延緩恢復(fù)、增加住院時(shí)間并增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。葛少華等[13]研究結(jié)果顯示，全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)出的GPS 評(píng)分與胃癌病患的特定營養(yǎng)參數(shù)和體能狀況相關(guān)聯(lián)，因此預(yù)期可作為評(píng)價(jià)胃癌患者營養(yǎng)和體力狀況的一種簡便替代方法。其中，GPS評(píng)分所包含的白蛋白指標(biāo)在評(píng)估患者營養(yǎng)狀況時(shí)承擔(dān)重要作用，由此推理，GNRI 評(píng)分白蛋白營養(yǎng)指標(biāo)同樣具有評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)的作用。

本研究進(jìn)一步對(duì)不同SII 患者的圍手術(shù)期營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示SII＞427.3 的胃癌患者術(shù)前1 d 的Lc 測定值降低，術(shù)后1 ～3 d 的TP、Hb 及Lc 均降低，這表明SII 指標(biāo)也可能是預(yù)測胃癌患者手術(shù)前后營養(yǎng)狀態(tài)的一個(gè)有效工具。同時(shí)SII ＞427.3 的胃癌患者的住院時(shí)間更長，而肺部感染、切口感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高，說明SI ＞427.3 的患者術(shù)后康復(fù)較慢，且在術(shù)后并發(fā)癥方面存在較高的風(fēng)險(xiǎn)。全身免疫炎癥反應(yīng)在許多研究中被認(rèn)為和腫瘤的復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移相關(guān)，特別是中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板這三類細(xì)胞起到了至關(guān)重要的作用。另外，淋巴細(xì)胞作為身體的關(guān)鍵免疫細(xì)胞，對(duì)于腫瘤的特定免疫響應(yīng)起到核心作用。血小板在血液中與腫瘤細(xì)胞發(fā)生互動(dòng)，它們通過覆蓋腫瘤細(xì)胞外部，抵御血管內(nèi)的免疫攻擊導(dǎo)致的機(jī)械損害，從而有助于腫瘤細(xì)胞的遷移[14]。SII 綜合了這3 類細(xì)胞的信息，當(dāng)SII ＞427.3 時(shí)，提示機(jī)體中血小板和中性粒細(xì)胞水平較高，而淋巴細(xì)胞水平較低，反映機(jī)體的免疫功能較差，而炎癥反應(yīng)水平較高，患者術(shù)后恢復(fù)更慢，且更容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。與呂景霞[15]等的研究結(jié)果一致。

最后，本研究對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，BMI降低、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、SII指數(shù)＞427.3 及GNRI 評(píng)分≤98 分是老年胃癌患者手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P ＜0.05）。其中，低BMI 與機(jī)體營養(yǎng)不足、免疫功能下降等有關(guān)，從而增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則是癌癥進(jìn)展和預(yù)后的重要指標(biāo)；SII融合了中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板的數(shù)據(jù)，呈現(xiàn)了腫瘤患者在免疫和炎癥方面的均衡情況。高SII 值提示了炎癥反應(yīng)的增強(qiáng)和免疫反應(yīng)的抑制，這可能增加了患者術(shù)后的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；GNRI 評(píng)分≤98 分表示患者存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，此類患者在術(shù)后并發(fā)癥方面的風(fēng)險(xiǎn)也較高。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突