關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合富血小板血漿植入術(shù)治療跟腱末端附著點(diǎn)炎相關(guān)關(guān)節(jié)炎的效果觀察

謝黃瓊，俞嘉锫，申成春

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是兒童青少年期最常見(jiàn)的慢性風(fēng)濕性疾病，病因不明，主要表現(xiàn)為周?chē)躁P(guān)節(jié)炎[1-2]。根據(jù)國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)盟（ILAR）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，JIA 分為七種亞型，附著點(diǎn)炎相關(guān)關(guān)節(jié)炎（enthesitis related arthritis，ERA）是其中一種[1]。附著點(diǎn)病是指肌腱附著于骨骼部位的炎癥，跟腱是最常見(jiàn)的受累部位，股四頭肌腱的髕骨止點(diǎn)、足底筋膜的跟骨和跖骨止點(diǎn)也可能受到影響，受累部位的特點(diǎn)是疼痛和敏感性。非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID）聯(lián)合抗風(fēng)濕性疾病藥物（DMARD）治療ERA，被大量臨床研究證明為安全有效。本研究擬探討關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合富血小板血漿（PRP）植入術(shù)治療跟腱末端ERA 的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年6 月至2020 年6 月寧波市第六醫(yī)院收治的跟腱末端ERA 患者14 例，均為風(fēng)濕科確診后轉(zhuǎn)診至足踝外科行關(guān)節(jié)鏡探查清理手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者住院前至少6 個(gè)月在本院或其他三級(jí)甲等醫(yī)院確診為ERA；（2）在風(fēng)濕科接受生物制劑治療效果差，且時(shí)間≥6 個(gè)月；（3）無(wú)其他特殊疾病史；（4）本次治療出院后，按醫(yī)囑隨診≥12 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）正規(guī)非手術(shù)治療時(shí)間≤6個(gè)月者；（2）病史不完整及檢查數(shù)據(jù)不全者；（3）既往史疑似ERA 或待診斷患者。本研究獲得寧波市第六醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均同意參加本研究并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

14 例患者均為男性，年齡14 ～19 歲，平均（16.4±1.5）歲；一級(jí)親屬中有家族史者 2 例（14.29%），包括強(qiáng)直性脊柱炎1例，瑞特綜合征1例；11 例（78.57%）單側(cè)發(fā)病或單側(cè)非手術(shù)治療無(wú)效，3例（21.43%）雙側(cè)非手術(shù)治療無(wú)效。實(shí)驗(yàn)室檢查：超敏C 反應(yīng)蛋白升高2 例（14.29%），血沉升高6 例（42.86%），HLA-B27 陽(yáng)性13 例（92.86%）。影像學(xué)檢查結(jié)果見(jiàn)圖1，X線檢查提示跟骨結(jié)節(jié)后上緣跟骨后滑囊處骨質(zhì)寢室表現(xiàn)6 例（42.86%）。跟骨CT 異常11 例（78.57%），其中跟骨后滑囊處毛糙、模糊者7 例（50.00%），骨質(zhì)破壞者4 例（28.57%）。跟腱MRI檢查提示跟骨后滑囊積液14 例（100.00%），臨近骨髓水腫14 例（100.00%），跟腱信號(hào)改變4 例（28.57%）。

圖1 JIA 患者術(shù)前影像學(xué)檢查圖像

1.2 方法

1.2.1 PRP 制備 使用WEGO 公司生產(chǎn)的富含血小板血漿制備試劑盒（WEGO 公司，山東，中國(guó)）制備。術(shù)中從患者大腿根部股動(dòng)脈上抽取約50 ml 動(dòng)脈血液，放置在試劑盒中的試管中，并在離心機(jī)中以2 000 r/min 旋轉(zhuǎn)2 次，每次旋轉(zhuǎn)12 min。在此標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程中可提煉產(chǎn)生2 ～3 ml PRP 備用。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（圖2） 本組患者均采取硬膜外麻醉，取俯臥位，足底靠近手術(shù)床下緣，消毒鋪巾。按照標(biāo)記沿跟腱外側(cè)和跟腱內(nèi)側(cè)入路，位于外踝尖水平面，置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭（直徑4.0 mm，30°）至跟骨后滑囊后對(duì)視野范圍內(nèi)進(jìn)行簡(jiǎn)單清理以制造清晰的視野，探查后方解剖結(jié)構(gòu)，如Haglund 畸形、滑膜的炎性增生改變、跟腱止點(diǎn)區(qū)域。使用磨頭去除骨性增生或Haglund 畸形，刨削刀清理滑膜及增生組織，術(shù)中拍攝X 線片以明確是否徹底去除骨性刺激組織。0.9%氯化鈉注射液沖洗傷口，查無(wú)活動(dòng)性出血后，逐層縫合傷口，將2 ～3 ml PRP 注入關(guān)節(jié)腔，紗布?jí)|稍加壓包扎。術(shù)后第2 天即可開(kāi)始踝關(guān)節(jié)背身跖屈活動(dòng)，術(shù)后第2 ～4 天出院后開(kāi)始充氣靴輔助下進(jìn)行負(fù)重，第4 周起去除充氣靴。所有患者于術(shù)后2及4 周，2、3、6、12 及24 個(gè)月進(jìn)行術(shù)后隨訪評(píng)估。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下清理跟骨后滑囊及跟腱末端周?chē)そM織圖像

1.3 觀察指標(biāo) 采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)（AOFAS）后足評(píng)分、跟腱完全斷裂評(píng)分系統(tǒng)（ATRS）和簡(jiǎn)式-36（SF-36）評(píng)分評(píng)價(jià)手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用IBM 公司SPSS 26.0 軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)切口相關(guān)并發(fā)癥，無(wú)一例發(fā)生感染，總體VAS評(píng)分、夜間VAS評(píng)分、AOFAS 后足評(píng)分和SF-36 評(píng)分均在術(shù)后顯著改善，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較（=14） 分

表1 手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較（=14） 分

?

3 討論

JIA 是排除診斷后的兒童時(shí)期特發(fā)性或未知的關(guān)節(jié)炎總稱，是代表未成年時(shí)期的一類(lèi)無(wú)法確定診斷的結(jié)締組織病[1，3-4]。JIA 發(fā)病率在各國(guó)、各地區(qū)有所不同，數(shù)據(jù)表明發(fā)病率為（1 ～22）/10 萬(wàn)，流行率為（7 ～150）/10 萬(wàn)[5-6]。本研究收治對(duì)象ERA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為關(guān)節(jié)炎和附著點(diǎn)炎，或關(guān)節(jié)炎或附著點(diǎn)炎，至少有以下兩種情況：（1）骶髂關(guān)節(jié)壓痛和/或腰骶部疼痛病史；（2）HLA-B27 抗原陽(yáng)性；（3）6 歲以上男性出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎；（4）急性前葡萄膜炎。一級(jí)親屬有以下病史之一：強(qiáng)直性脊柱炎、附著點(diǎn)炎相關(guān)關(guān)節(jié)炎、伴有炎癥性腸病的骶髂關(guān)節(jié)炎、Reiter綜合征或急性前葡萄膜炎。有以下情況者不予考慮ERA診斷：（1）銀屑病或有銀屑病病史的患者或一級(jí)親屬；（2）至少間隔3 個(gè)月中兩次出現(xiàn)免疫球蛋白M 類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性；（3）患者有系統(tǒng)性JIA[1]。

ERA患者的實(shí)驗(yàn)室檢查中，偶有文獻(xiàn)報(bào)道HLAB27 的陽(yáng)性率低于20%，大部分研究顯示HLA-B27的陽(yáng)性率65%～80%[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，HLA-B27 的陽(yáng)性率為92.9%，且所有陽(yáng)性者對(duì)關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)敏感，由此推測(cè)HLA-B27 與手術(shù)效果呈相關(guān)性。在影像學(xué)特點(diǎn)方面，42.86%的患者X 線片表現(xiàn)出典型的骨皮質(zhì)毛糙或骨質(zhì)破壞，這是一般跟骨后滑囊炎不會(huì)出現(xiàn)的。本研究結(jié)果顯示，骨質(zhì)的改變?cè)贑T 中陽(yáng)性率更高（78.57%）。值得注意的是，跟腱MRI 敏感性更高，跟骨后滑囊積液14 例，臨近骨髓水腫14 例，跟腱信號(hào)改變4 例（28.57%）。在查體和MRI 表現(xiàn)的比較中發(fā)現(xiàn)，患者壓痛多發(fā)生于跟骨止點(diǎn)內(nèi)外側(cè)，這與MRI 表現(xiàn)相符，也為手術(shù)指征的把握提供了依據(jù)。

文獻(xiàn)報(bào)道在治療ERA時(shí)，應(yīng)盡早使用生物制劑，可以讓ERA 患者從中獲益[3，5]。本研究入組患者均為生物制劑治療效果不好的ERA病例，關(guān)節(jié)鏡治療有效率為92.9%，雖無(wú)法分析1 例手術(shù)效果不明顯的具體原因，也為后續(xù)的進(jìn)一步研究提供了方向。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突