原發(fā)心臟彌漫大B 淋巴瘤1 例報告并文獻復習

張寅，楊倩倩，雍偉偉，杜華平

心臟原發(fā)腫瘤發(fā)病率低，且大多為良性，以黏液瘤最常見，多發(fā)生于左心房。心臟原發(fā)惡性腫瘤發(fā)病率不足0.1%，以肉瘤為主，原發(fā)心臟淋巴瘤更為罕見，占心臟原發(fā)腫瘤1%～2%[1]。武義縣第一人民醫(yī)院收治了1 例原發(fā)心臟彌漫大B淋巴瘤患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例

患者女，66 歲，因“頭暈2 個月余”于2022 年4月就診武義縣第一人民醫(yī)院。查體：神清，頸靜脈無充盈怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心律不齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，心包摩擦音未聞及，雙下肢無浮腫，四肢肌力肌張力正常，病理征陰性。頭顱核磁共振（MR）檢查示雙額頂葉可見多發(fā)小缺血灶。雙側頸動脈及椎基底動脈B 超未見異常。動態(tài)心電圖示頻發(fā)竇性停搏、全心停搏，最長6.7 s。

予經皮DDD埋藏式起搏器植入術，術后1 周患者出現(xiàn)胸悶，查心臟B超示右心房內不均低回聲團，血栓考慮。予利伐沙班抗血栓治療，復查超聲心動圖，見圖1：（1）雙房增大；右心房內不均低回聲團；（2）右室收縮功能減低；（3）中度三尖瓣反流；（4）主動脈瓣退行性變伴輕度反流；（5）輕度二尖瓣反流；（6）心律不齊；（7）下腔靜脈隨呼吸變化率減低。胸部增強CT 示右心房內團片灶。PET-CT 檢查示右心房團塊灶，F(xiàn)DG 代謝增高SUVmax：28.78，見圖2；心臟起搏器置入術后；心包少量積液；肝胃間隙及腹膜后下腔靜脈旁淋巴結、右頸部縱隔淋巴結、右側腹股溝條片及結節(jié)FDG代謝輕度增高，傾向炎性增生；顱腦FDG 代謝未見明顯異常，見圖3。

圖1 患者超聲心動圖檢查圖像

圖2 患者PET-CT 心臟影像

圖3 患者PET-CT 全身影像

2022 年4 月21 日行右心房腫塊切除術，術中見右房一大小約7.0 cm×5.0 cm 不規(guī)則腫塊，侵襲性生長，質地韌，右房靠右間溝處緊密侵襲。術后病理提示：腫瘤細胞彌漫分布，核大、異型性明顯，可見“星空”現(xiàn)象，見圖4。診斷：右房彌漫大B 淋巴瘤。免疫組化：Ki-67（80%～90%+）、CD3（-）、CD20（+）、CD21（弱+）；CD10（-）、BCL-6（+）、MUM1（+）、BCL-2（+）、C-Myc（約30%+）、Cyclin D1（-）、CD5（-）、TDT（-）、CD30（-），見圖5 ～6。分子病理：EBER ISH（-），MYC陰性，BCL2 陰性，BCL6陽性，P53 陽性；共檢測到13 個基因變異，其中具有明確或潛在臨床意義的變異有3 個，BCL2 基因擴增，MYD88p.L252P；P1M1p.L2V。

圖4 患者病理檢查圖像（HE，×400）

圖5 免疫組化Ki-67（80%～90%+）（HE，×400）

圖6 免疫組化：CD20（+）（HE，×400）

后轉血液科化療，查骨髓常規(guī)：局部穿刺組織未見淋巴瘤樣細胞浸潤。免疫分型：部分粒細胞分化軌跡異常，T 淋巴細胞CD4/CD8 比值倒置。診斷：原發(fā)心臟彌漫大B 淋巴瘤non-GCB 型IV 期A 組IPI 4 分，高危組明確。予5 周期R-CHOP 化療，隨訪至今，狀態(tài)可。

本研究獲得武義縣第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，研究對象同意參加本研究并簽署書面知情同意書。

2 討論

原發(fā)心臟淋巴瘤是原發(fā)心臟且只侵犯心臟和/或心包的結外淋巴瘤，故原發(fā)心臟淋巴瘤不僅需要病理明確診斷，還需要根據(jù)CT、MRI 或B 超等排除任何淋巴結或者結外淋巴瘤累及或者其他腫瘤心臟轉移的可能。隨著PET-CT 的普及應用，可借助PETCT 很好的排除心臟以外臟器的病灶。

報道顯示，原發(fā)心臟淋巴瘤的臨床癥狀與病理類型無關，與病灶大小及累及部位相關。其中臨床表現(xiàn)發(fā)生率分別為氣促67.6%，胸悶56.8%，浮腫37.8%，而淋巴瘤常見的B 癥狀發(fā)生率很低。腫塊發(fā)病部位頻率為右心房（78.4%），心包、右心室（29.7%），房間隔（24.3%）[2]。病理類型為92.5%為B細胞系，4.98%為T 細胞系。B 細胞系中以彌漫大B淋巴瘤最常見，又以non-GCB 型居多，且大部分Ki-67 高表達，陽性率達80%以上[3]。

研究顯示，原發(fā)心臟淋巴瘤的發(fā)病率白人（79.9%）明顯高于其他膚色人種，男女性別在發(fā)病率上無明顯差異，發(fā)病中位年齡為68 歲，各病理類型占比為彌漫性大B 細胞淋巴瘤64.1%，非霍奇金淋巴瘤10.9%，惡性淋巴瘤5.4%，原發(fā)性積液淋巴瘤3.2%，濾泡性淋巴瘤3.2%，結節(jié)性硬化經典霍奇金淋巴瘤3.2%，間變性大細胞淋巴瘤2.2%，MALT 淋巴瘤2.2%，伯基特淋巴瘤1.6%，T 淋巴細胞淋巴瘤0.5%；AnnAr-bor 分期占比為Ⅰ期 46.7%，Ⅱ期17.9%，Ⅲ期2.7%，Ⅳ期25.5%，不可分7.1%[4-6]。

治療上可以R-CHOP 為基礎的化療方案前提下，聯(lián)合局部腫塊的手術切除或者局部放療。局部腫塊的手術切除處理，能快速改善胸悶氣促等癥狀，但并不能延長患者生存時間[4]，而以R-CHOP為主的化療有延長患者生存時間的提示。

綜上所述，原發(fā)心臟淋巴瘤缺乏特異性臨床表現(xiàn)，常見癥狀為胸悶、胸痛、心律失常、充血性心力衰竭，該病發(fā)病率雖低，但其病理分化程度差，多表現(xiàn)為Ki-67 高表達，常伴有BCL-6 基因缺位，部分患者基因學提示或雙打擊[7]；總體預后差，死亡率高，一半以上的人在確診后1 年內死亡，中位生存時間僅2.2年。目前主要治療手段為以R-chop 為基礎的化學治療[8]，有待新治療方法的研究探索。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突