MRI 及MRCP 在肝外膽管結(jié)石診斷中的價值研究

李自強

（貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院肝膽外科 貴州 貴陽 550000）

肝外膽管結(jié)石作為臨床常見膽石癥，發(fā)病率比較高，發(fā)病后可能會引起膽管梗阻，從而造成膽汁淤積，出現(xiàn)感染等病癥，對患者的身心健康造成嚴重影響，如果梗阻進一步加重，會誘發(fā)化膿性梗阻性膽管炎，出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴重的甚至會導致患者死亡[1]。及時準確診斷肝外膽管結(jié)石這一疾病能及時根據(jù)患者情況制定針對性治療方案，預防疾病持續(xù)發(fā)展，目前比較常見的診斷方式是影像學檢查，具有一定應用價值[2]。影像學檢查中應用于肝外膽管結(jié)石診斷的常見方法有超聲、多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）等，其中超聲對于疾病的檢出率比較高，但是在檢查期間操作者經(jīng)驗以及技術(shù)會影響最終檢驗結(jié)果，同時也會受到患者腸氣影響；ERCP 則是肝外膽管結(jié)石這一疾病的診斷金標準，但是由于這一檢查方式屬于有創(chuàng)檢查，患者接受度比較低，同時檢查方式比較復雜，成本高，患者難以承受。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）與磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）都屬于無創(chuàng)檢查方法，這兩項檢查方式應用都比較廣泛，但是單獨應用也會有一定概率出現(xiàn)誤診、漏診等情況[3]。本文主要探討在肝外膽管結(jié)石患者的診斷中應用MRI 及MRCP 的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2022 年1 月—2023 年7 月期間貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的疑似肝外膽管結(jié)石患者80 例的臨床資料。80 例患者中男48 例，女32 例，年齡18 ～79 歲，平均（48.46±5.04）歲。

納入標準：（1）患者均接受手術(shù)治療，滿足手術(shù)相關指征；（2）知情同意本研究并簽訂知情同意書；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）已經(jīng)確診為肝外膽管結(jié)石疾病；（2）合并有其他嚴重病癥，如嚴重感染等；（3）存在精神、認知等方面疾病或障礙等。

1.2 方法

所有患者均在手術(shù)前2 周內(nèi)接受MRI 檢查與MRCP檢查，以術(shù)后病理結(jié)果為金標準。

（1）MRI 檢查：采用美國GE 公司提供的Signa Excute 3.0 超導型磁共振掃描儀以及腹部8 通道線圈，在掃描檢查之前指導患者禁食4 h，對上腹部進行常規(guī)軸位T1WI 掃描，采用雙回波GR 序列，相關參數(shù)設定為：TR 224 ms，TE 2.5 ms，層厚與層距分別為7 mm與1 mm，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣為288×160；T2WI掃描采用SE 序列，相關參數(shù)設定為：TR 6667ms，TE 107 ms，層厚與層距分別為7 mm 與1 mm，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣為288×224。

（2）MRCP 檢查：掃描儀同MRI 檢查一致，經(jīng)T1WI 與T2WI 序列檢查之后需要進行冠狀面3D MRCP檢查與冠狀面2D MRCP 檢查，冠狀面3D MRCP 的相關參數(shù)設定為：TR 5 455 ms，TE 538 ms，層厚與層距分別為3 mm 與0 mm，F(xiàn)OV 35 cm×35 cm，矩陣為320×256；冠狀面2D MRCP 的相關參數(shù)設定為：TR 10 000 ms，TE 799 ms，層厚與層距分別為5.0 mm 與1.5 mm，F(xiàn)OV 35 cm×35 cm，矩陣為350×350。

所有患者經(jīng)檢查之后需要接受手術(shù)治療，以手術(shù)后病理檢查作為檢查金標準，操作步驟為：患者經(jīng)麻醉成功后使用十二指腸鏡插入十二指腸降部，造影導管插入到十二指腸乳頭開口部位，注入造影劑促使胰管與膽總管逆行顯影，發(fā)現(xiàn)結(jié)石之后切開十二指腸乳頭部位，使用網(wǎng)籃將碎石取出。

1.3 觀察指標

以術(shù)后病理結(jié)果為金標準，比較MRI 檢查與MRCP檢查對肝外膽管結(jié)石的診斷效能（靈敏度、特異度與準確率）、不同直徑結(jié)石與原發(fā)部位的診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法對疾病的檢查結(jié)果

術(shù)后病理結(jié)果顯示，肝外膽管結(jié)石56 例，MRI 檢查檢出53 例，MRCP 檢查檢出57 例，MRCP 檢查肝外膽管結(jié)石的診斷靈敏度、特異度與準確率與MRI 檢查比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1 ～表3。

表1 MRI 檢查結(jié)果 單位：例

表2 MRCP 檢查結(jié)果 單位：例

表3 不同檢查方式診斷效能比較[%（n/m）]

2.2 分析不同結(jié)石直徑與原發(fā)部位的診斷結(jié)果

MRI 檢查與MRCP 檢查對不同直徑結(jié)石與原發(fā)部位的檢出率對比差異無意義（P＞0.05）。見表4。

表4 分析不同直徑結(jié)石與原發(fā)部位的診斷結(jié)果[n（%）]

3 討論

肝外膽管結(jié)石是肝膽外科中比較常見的病癥，這一疾病的發(fā)病率比較高，發(fā)病后對患者身心健康影響比較大，且疾病進展速度快，患者需要盡快接受有效的治療。要保證治療措施的有效性，首先需要保證患者的診斷有效性，只有完全了解患者病情之后才能了解患者的一般情況，才能據(jù)此制定針對性治療方案，充分發(fā)揮治療措施的有效性[4]。從肝外膽管結(jié)石患者的診斷方式來看，常規(guī)診斷方式為腹部超聲檢查，但是這一檢查方式容易受到腸氣等因素的影響，導致準確率下降；CT 也是比較常見的診斷方式，這一診斷方法能通過人體對X 線的不同吸收情況與透過率成像，從而了解疾病發(fā)生情況，操作簡單，且屬于無創(chuàng)診斷方式，是肝外膽管結(jié)石初篩中比較常見的檢查方式，但是仍然不可避免會出現(xiàn)漏診等情況，原因可能在于結(jié)石直徑比較小，從而影響到最終的診斷結(jié)果，出現(xiàn)漏診[5]。

從肝外膽管結(jié)石患者的診斷方式上看，除了超聲與CT 檢查方式之外，還包括MRI 以及MRCP 檢查方式，這兩種檢查方法都屬于無創(chuàng)檢查方案，將其應用于肝外膽管結(jié)石中能明確患者的病情狀況[6]。本文結(jié)果顯示，MRI 檢查對疾病的診斷靈敏度、特異度與準確率分別為92.83%、95.83%、93.75%；MRCP 檢查對疾病的診斷靈敏度、特異度與準確率分別為98.21%、91.67%、96.25%。顯示MRI 檢查的診斷靈敏度相比于MRCP 檢查較高，原因可能在于MRCP 檢查方式能對所有結(jié)石的圖像表現(xiàn)都進行準確觀察，且并不需要使用造影劑，能清晰觀察到胰管、膽總管的整體結(jié)構(gòu)，包括胰管走行形態(tài)，為MRCP 的檢查創(chuàng)造良好的條件。在患者的影像學檢查當中，MRI 檢查方式的優(yōu)勢除了無創(chuàng)之外還沒有輻射風險，安全性更高，患者接受度更高，但是該方式檢查時間比較長，且檢查期間對患者的要求比較高，患者需要完全配合醫(yī)護人員才能完成精準檢查，檢查費用也比較高，仍然存在一定缺陷[7]。

盡管在研究中顯示MRI 檢查與MRCP 檢查對肝外膽管結(jié)石的診斷準確率都比較高，但是仍然存在假陽性與假陰性的情況，分析漏診的發(fā)生原因：患者經(jīng)MRCP檢查后獲取相應的圖像，對患者圖像進行分析，發(fā)現(xiàn)患者的膽汁、胰液等靜態(tài)流體都處于高信號表達情況，固態(tài)組織以及流動血液則主要表現(xiàn)為低信號表達[8-10]。結(jié)石經(jīng)T1WI 檢查以及MRCP 檢查之后獲取相應的圖像，結(jié)果均表現(xiàn)為高信號膽汁以及低信號充盈缺損等情況，體積相對較大的結(jié)石呈現(xiàn)出圓形以及多面形，周圍膽汁處于高信號狀態(tài)；體積比較小的結(jié)石則表現(xiàn)為條狀以及點狀，呈現(xiàn)出“軌道征”，周圍膽汁呈現(xiàn)出細線狀高信號影像。出現(xiàn)漏診的患者通常表現(xiàn)為膽總管擴張，結(jié)石嵌頓在壺腹部，在這一情況下周圍膽汁映襯不足，因此容易出現(xiàn)漏診等情況；同時無膽總管擴張患者，結(jié)石處于膽總管彎曲部位或下端，緊貼膽總管一側(cè)壁，也可能會引起漏診等情況[11]。分析漏診原因為：（1）MRCP屬于重T2WI 序列，結(jié)石與背景組織除膽汁之外檢查后結(jié)果均顯示為低信號表達，難以對背景組織與結(jié)石進行辨別診斷，同時MRCP 原始圖像信噪比比較低，容易出現(xiàn)漏診、誤診等情況[12]。（2）MRCP 薄層原始圖像為冠狀位圖像，其走向與膽總管大致平行，在檢查之后容易將緊貼膽總管前后壁小結(jié)石或薄片狀結(jié)石誤作為容積效應，會對最終的診斷結(jié)果判斷產(chǎn)生一定影響。有研究顯示：疑似肝外膽管結(jié)石患者經(jīng)MRCP 檢查之后出現(xiàn)漏診情況，漏診后的非泥沙樣結(jié)石最大直徑分別為0.75 cm、0.42 cm，漏診原因就與T2WI 中膽汁高信號有關，膽汁呈現(xiàn)出高信號可能會將結(jié)石的信號掩蓋，尤其是小結(jié)石，從而出現(xiàn)漏診情況[13]。由此可見，對于高度懷疑為肝外膽管結(jié)石患者可結(jié)合實際情況適當使用肝細胞特異型對比劑，便于提升診斷準確率，從而為患者提供相應的治療方案。

MRCP 這一檢查方式主要應用于胰膽管等疾病的診斷中，通過觀察膽管當中水分分布情況了解患者的病情狀況，同時也能判斷患者的病情嚴重程度，液體快速流動，則經(jīng)MRCP 檢查影像顯示為信號缺失，如處于相對靜止狀態(tài)下，則表現(xiàn)為高信號[14]。膽汁屬于相對靜止液體，因此經(jīng)MRCP 檢查之后能觀察到膽管系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，根據(jù)患者的膽汁充盈狀態(tài)判斷患者的膽道結(jié)石分布情況，應用于肝外膽管結(jié)石患者的診斷中有較高的診斷準確率。但是MRCP 檢查也有漏診風險，因此在診斷期間可適當聯(lián)合其他診斷方式提升診斷準確率，臨床也要重視高度懷疑為肝外膽管結(jié)石患者，及時采取有效診斷措施明確患者的病癥，進一步提升疾病檢出率。本文研究結(jié)果顯示，兩種檢查方式對不同直徑結(jié)石與原發(fā)部位的檢出率對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但是臨床有研究表明：在肝外膽管小結(jié)石患者的診斷中應用MRCP 的效果比較好，其診斷準確率比較高[15]。分析原因，可能在于MRCP 診斷方法不僅能清晰顯示膽管結(jié)石形態(tài)，還能根據(jù)圖像充分了解膽管結(jié)石部位以及膽管狹窄程度，從而判斷患者的病情嚴重程度，臨床通過多角度檢查方案，有助于全面掌握患者的一般情況，應用價值比較高。

綜上所述，對于肝外膽管結(jié)石患者的診斷情況來看，MRI 檢查的應用效果比較好，準確率較高，但是成本較高，部分患者難以接受，因此可將其作為高度懷疑患者的后續(xù)診斷方式。MRCP 這一檢查方式也有疾病檢出率高、準確率高等特點，也可應用于患者的診斷中，但兩種方式對不同結(jié)石直徑與原發(fā)部位的檢出率差異不明顯，臨床可根據(jù)患者情況合理選擇相應的檢查方式，提升患者疾病診斷準確率。