穴位貼敷預防氣虛型透析性低血壓效果觀察

王 正,王 培,劉 蕊,李 敏

(首都醫科大學附屬北京潞河醫院,北京 101199)

維持性血液透析是臨床治療終末期腎病的重要治療方法,其能夠有效維持和延續患者生命[1]。但血液透析過程中易產生多種并發癥,透析性低血壓是其中常見的一種急性并發癥,發生率為20%～50%[2-3]。透析性低血壓主要表現為嘔吐、惡心、頭痛、抽搐等,若不給予及時的防治,不僅影響血液透析的治療進度,嚴重者還會引起內瘺功能異常及心律失常、心絞痛、心力衰竭等心血管意外事件,進而增加患者病死率[4-5]。目前臨床針對透析性低血壓的治療藥物或治療方法仍較少,且維持性血液透析患者在臨床用藥中存在諸多禁忌,因此如何預防透析性低血壓的發生成為醫護人員面臨的重要課題。中醫療法在慢病管理、治未病等方面發揮了顯著優勢,中醫護理技術在防治疾病中具有潛在優勢。穴位貼敷是指將藥物制成一定劑型敷貼于人體穴位上,通過藥物吸收來刺激相關穴位,并激發經氣,將其傳于臟腑和經絡中,發揮行氣血、調陰陽、和臟腑的治療作用。既往研究顯示,穴位貼敷療法能夠有效調節血脂、血壓水平,改善心絞痛、心力衰竭患者臨床癥狀[6]。但穴位貼敷療法用于防治透析性低血壓及辨證選方取穴研究較少,本研究選擇具有培補元氣功效的神闕穴、足三里穴、關元穴以及具有益氣補腎功效的黃芪、當歸、肉桂進行穴位貼敷治療,探討了穴位貼敷療法預防氣虛型透析性低血壓的價值。

1 資料與方法

1.1納入標準 參考《中國腎臟病學》[7]確診為終末期腎病(腎小球濾過率<15 mL/min,血肌酐水平>707 μmol/L),規律血液透析3個月以上,每周透析3次,且近3個月透析間期患者體重控制達標率>75%;中醫辨證參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]辨證為氣虛證:主證有腰膝酸軟、倦怠無力、納呆腹脹、浮腫難消,次證有畏寒喜暖、大便溏稀,舌淡紫,脈細、澀、遲、沉;患者年齡18～80歲;患者均未參加其他試驗且能配合治療,對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2排除標準 由嚴重器質性疾病所致的低血壓者;伴有急性感染性疾病、急性腦血管疾病、失血性休克等急癥者;伴嚴重意識障礙者;合并精神類疾病,無法對治療進行有效配合者;對本次研究使用的穴位貼敷治療存在過敏者。

1.3一般資料 本研究經首都醫科大學附屬北京潞河醫院倫理委員會批準,最終納入2021年10月—2022年4月在首都 醫科大學附屬北京潞河醫院行維持性血液透析治療的患者72例。按照隨機對照試驗設計方法將入組患者分成2組:觀察組36例,男22例,女14例;年齡45～75(64.5±4.1)歲;透析時間5～35(15.4±2.8)個月;基礎疾病:糖尿病腎病15例,慢性腎小球腎炎14例,高血壓性腎病4例,其他3例。對照組36例,男25例,女11例;年齡48～77(64.9±4.0)歲;透析時間6～37(15.6±2.5)個月;基礎疾病:糖尿病腎病14例,慢性腎小球腎炎14例,高血壓性腎病4例,其他4例。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.4治療方法 2組均進行維持性血液透析治療,設置透析液(碳酸氫鹽無糖液)流量為400 mL/min,血流量為250 mL/min,鈉離子濃度為138 mmol/L,3次/周,4 h/次。透析期間1 g左卡尼汀注射液(上海新亞藥業有限公司,國藥準字H20041328)注入15 mL生理鹽水中緩慢靜脈注射。透析前1 d停止使用降壓藥物,透析過程中禁食,當出現低血壓表現時,提高透析液鈉的濃度,降低超濾速度,并適量補充葡萄糖。觀察組在以上干預基礎上,于每次透析時進行穴位貼敷治療,具體方法:將黃芪50 g、肉桂10 g、當歸10 g打成粉末,以醋調和后放于無紡布穴位貼,中心藥物直徑為5 cm×5 cm;穴位選取神闕穴、足三里穴(雙側)及關元穴,敷貼前擦去穴位汗液,穴位貼貼敷留置4 h,期間無需特殊操作,注意避免碰水,松動者可自行按壓貼穩,4 h后自行取下,用清水擦拭皮膚,連續敷貼8周。

1.5觀察指標 ①血壓:使用血壓測量儀(型號:HEM)于首次透析前后、治療8周末次透析前后測量2組患者舒張壓、收縮壓及平均動脈壓,測量部位均取上肢。② 中醫證候積分:參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]對2組患者首次透析前和治療8周末腰膝酸軟、倦怠無力、納呆腹脹、浮腫難消、畏寒喜暖、大便溏稀6項癥狀進行評分,每項均有4個分數等級,即無(記0分)、輕度(記1分)、中度(記2分)、重度(記3分)。③血清炎性指標:于首次透析前和治療8周末采集2組患者外周靜脈血,使用酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。④臨床療效:參照《實用內科學》[9]中相關標準評估2組療效,臨床控制:透析后血壓無明顯改變;顯效:透析后的收縮壓降低20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,無明顯不適癥狀;有效:透析后收縮壓降低20 mmHg以下,伴明顯氣短乏力、惡心腹脹、肌肉痙攣、頭暈等臨床表現;無效:透析后收縮壓降低超過20 mmHg,伴明顯氣短乏力、惡心腹脹、肌肉痙攣、頭暈等臨床表現。臨床控制+顯效+有效= 總有效。⑤治療安全性:密切關注患者生命體征,觀察2組試驗過程中是否出現皮膚過敏、藥物過敏等情況。

2 結 果

2.12組血壓比較 2組首次透析后舒張壓、收縮壓及平均動脈壓比較差異均無統計學意義(P均>0.05),但均較透析前明顯降低(P均<0.05);治療8周末次透析后,對照組舒張壓、收縮壓及平均動脈壓均明顯低于透析前及同期觀察組(P均<0.05),觀察組舒張壓、收縮壓及平均動脈壓與透析前比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組行維持性血液透析患者透析前后血壓比較

2.22組中醫證候積分比較 2組治療8周末4項主癥和2項次癥積分均較首次透析前明顯降低(P均<0.05),且觀察組6項積分均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組行維持性血液透析患者治療前和治療8周后中醫證候積分比較分)

2.32組血清IL-6、TNF-α水平比較 2組治療8周末血清IL-6、TNF-α水平均較首次透析前明顯降低(P均<0.05),且觀察組各指標水平均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組行維持性血液透析患者治療前和治療8周后血清IL-6、TNF-α水平比較

2.42組臨床療效比較 觀察組總有效率為91.7%明顯高于對照組的72.2%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組行維持性血液透析患者治療8周后臨床療效比較 例(%)

2.52組治療安全性比較 2組試驗過程中均未出現藥物過敏情況,觀察組患者也未出現膠布過敏、皮損感染及變應性接觸性皮炎等不良事件。

3 討 論

維持性血液透析是維系終末期腎病患者生命的重要手段,但血液透析相關并發癥透析性低血壓會直接影響透析患者的目標超濾量,導致透析不充分[10-11]。另外,透析性低血壓與殘余腎功能惡化、內瘺血栓形成、心律失常、腦萎縮等具有明顯相關性,是造成血液透析患者預后不良的重要原因,并顯著增加了透析患者的死亡風險[12-13]。透析性低血壓的定義目前尚無明確規定,2007年歐洲最佳實踐指南定義透析性低血壓為血液透析過程中收縮壓超過2次較透析前降低20 mmHg以上,或平均動脈壓降低10 mmHg以上,并伴有臨床事件發生。透析性低血壓發生的常見原因包括有效循環血容量減少、心功能異常、自主神經功能紊亂、透析液相關因素、降壓藥物使用不當等[14]。目前臨床對于透析性低血壓的確切發病機制尚未闡明,基于終末期腎病體內微炎癥狀態理念已被廣泛采納和接受,血液透析患者體內的炎癥反應與透析性低血壓之間的關系逐漸引起重視[15]。IL-6是一種常見的炎癥因子,能誘導急性期C反應蛋白水平迅速升高,并與C反應蛋白相互影響,進一步加重機體炎癥反應。TNF-α不僅能夠通過細胞毒性作用損傷內皮細胞,引起內皮功能障礙,還能夠誘導黏附分子表達,促進IL-6釋放[16]。張艷霞等[17]證實IL-6、TNF-α水平升高與透析性低血壓的發生有密切關系。

中醫學認為終末期腎病病機以本虛標實為主,脾腎虧虛為本;透析性低血壓歸屬“厥證”“脫證”等范疇。血液透析療法屬于被動祛邪治療,該療法中體外循環與超濾脫水環節會讓患者在短時間內耗損大量陰血,加上先前患者已脾腎虧虛,氣血不足,過多損耗津液,導致陰損及陽,氣隨津脫,陽虛為氣虛之甚,致使虛陽外泄,陰陽不和,從而引起“厥脫”表現。可見透析性低血壓主要病機為陽氣暴脫,臨床治療應以補氣回陽為主。穴位貼敷療法是中醫獨特的外治法之一,其以中醫基本的辨證論治和整體觀念為指導,以經絡腧穴理論為核心,促使藥物成分對穴位產生刺激作用,促進局部皮膚吸收,并通過經絡傳導疏通經脈、活血行氣、協調陰陽、調理臟腑功能,最終收獲防病治病的功效。與內服藥物相比,穴位貼敷療法不良反應較少,且操作方便。本研究選擇藥物為黃芪、當歸和肉桂,其中黃芪歸脾經和肺經,為補氣之要藥,可補一身之氣,兼有升陽作用;當歸性溫,歸肝經、心經和脾經,有補血行血之功,補中有動,行中有補,既為血中之氣藥,又為血中之圣藥;故黃芪與當歸配伍能大大增強益氣補血之效。肉桂歸腎經、脾經、心經和肝經,佐助黃芪發揮補中益氣、補火助陽之功。現代藥理學研究證實,黃芪有雙向調節血壓及抗腫瘤、增強免疫力、保護內臟功能等作用[18];當歸具有抗炎、護腎、保肝、增強免疫功能、保護心腦血管等作用[19];肉桂具有抗炎、提高機體免疫力、調節血壓及防治心血管疾病的作用[20]。本研究選取穴位為神闕穴、關元穴和足三里穴,其中神闕穴屬任脈,內連五臟六腑,是人體經絡之總樞,全身經氣皆匯聚于此。臍部皮膚的角質層單薄,皮下基本上無脂肪組織,且腹膜處分布豐富的靜脈血管網,因此臍部貼敷藥物易于穿透,藥物可被直接吸收進入血液循環,藥力循經通絡,直達病灶[21]。關元穴屬任脈,為足三陰和任脈之會,小腸之募穴,是人生之要關,真氣之所存,有培腎固本、補益元氣、回陽固脫之功;另外關元穴還是足少陰腎經和任脈之交會穴,故該穴能夠治療腎系疾病。足三里穴具有培元扶正、和胃健脾的功效,是強健人體的要穴。三穴貼敷可充養先天,培補后天,扶正固脫,與“厥脫”的治療原則相一致。有研究證實,刺激透析性低血壓患者內關穴、足三里可起到升壓的效應[22]。

本研究中觀察組經過穴位貼敷干預后透析后血壓更平穩,中醫證候積分及血清IL-6、TNF-α水平均低于對照組,治療總有效率高于對照組,2組試驗過程中均未出現皮膚過敏或藥物過敏情況。提示穴位貼敷結合常規西醫治療能夠安全有效的預防透析性低血壓發生,并能抑制炎癥反應,減輕癥狀,且該方法操作簡單,臨床中可根據情況辨證選用。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。