基于洛書數理理論探討低頻穴位電刺激治療腦卒中后上肢痙攣的研究

王俊濤,呂文亮,戚憲國

(吉林省吉林中西醫結合醫院,吉林 吉林 132000)

腦卒中為臨床上最為常見的腦血管疾病,是我國成人致死、致殘的首要原因,嚴重影響我國居民的健康生活[1]。目前,腦卒中并發癥諸如肢體運動功能障礙、感覺障礙、認知障礙、負面情緒及失眠等廣泛存在,其中有20%～50%的患者于腦卒中后1年內發生肢體痙攣[2-3]。腦卒中后上肢痙攣常在卒中發生后2周左右出現,患側上肢屈肌張力增高,動作僵硬且協調性差,提物、寫字等精細動作無法完全進行,嚴重影響患者生活質量[4],故尋求一種更為有效且便捷的康復治療方法是十分必要的。目前,針對該并發癥,現代醫學主要選取西藥、康復及外科手術治療,但保守治療效果有限,手術治療具有創傷性,患者接受程度不高。屈伸肌低頻穴位電刺激具有一定的改善肢體功能作用[5-6],但關于屈伸頻次比值的研究較少。洛書數理作為易學中重要的組成部分,經過歷代學者的論證,在經絡結構、眼針診病及腦部疾病的治療方面產生了巨大影響[7]。基于此,筆者以洛書數理模型為基礎,將其結合低頻穴位電刺激用于腦卒中后上肢痙攣患者的治療,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準(ZY/T001.8-94)》[8]中“中風”診斷標準和《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]及《中國腦出血診治指南(2019)》[10]中腦卒中的診斷標準,經顱腦MRI或CT明確診斷為腦梗死或腦出血。

1.2納入標準 ①符合上述診斷標準;②年齡30～70歲,病程14～90 d;③首次發病,病情穩定,意識清楚,無認知障礙;④改良Ashworth痙攣量表(MAS)分級Ⅰ～Ⅳ級;⑤手腕部徒手肌力檢查(MMT)1～4級;⑥無嚴重心、肺、腎等重要臟器功能損害。

1.3排除標準 ①合并嚴重認知障礙,不能配合完成評估及研究者;②對直流電過敏、安裝心臟起搏器者;③伴急性化膿性炎癥、急性濕疹者;④存在出血傾向、嚴重造血系統疾病者;⑤腦干梗死或雙側腦梗死者。

1.4剔除、中止、脫落標準 ①納入后發現不符合納入標準或未按試驗方案規定治療者;②依從性差,未按醫囑進行治療者;③研究過程中自行中止退出者。

1.5一般資料 選取2021年3月—2023年3月于吉林省吉林中西醫結合醫院就診的腦卒中后上肢痙攣患者120例,采用隨機數字表法將患者分為對照組、治療組,每組60例,對照組脫落4例(3例因自覺療效不佳中途退出,1例失訪),治療組脫落2例(失訪),實際共完成114例。治療組男31例,女27例;年齡40～60(53.3±6.5)歲;病程15～40(32.2±2.5)d。對照組男27例,女29例;年齡47～65(56.0±8.9)歲;病程15～40(33.6±2.9)d。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。參與此次研究患者均知情同意并簽署知情同意書,研究方案經本院倫理委員會審核通過(2022-LP-011)。

1.6治療方案 2組患者均參照文獻[9-10]給予治療,控制血壓、血糖及血脂,穩定斑塊,抗痙攣體位擺放、關節被動活動訓練、被動牽張訓練(痙攣上肢屈肌肌群)、上肢核心控制訓練等康復治療。

1.6.1對照組 在常規干預基礎上給予常規屈伸肌低頻穴位電刺激治療。取穴:清冷淵、臂臑、曲池、手五里、手三里、外關、郄門、內關、魚際、大陵。患者取良肢位(仰臥位),選取華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀,采用50 Hz斷續波(續斷比為1∶1),刺激強度以患者出現抬腕和(或)屈腕動作為度。操作方法:每組引起伸肌運動5次,屈肌運動5次,先進行伸肌刺激,再進行屈肌刺激。伸肌運動刺激取清冷淵、臂臑、手三里、外關,第一組電極置于清冷淵、臂臑,通過電刺激引出伸肘動作;第二組電極置于手三里、外關,通過電刺激引出腕背伸、手指伸展的動作。屈肌運動刺激取曲池、手五里、內關、郄門、魚際、大陵,第一組電極置于曲池、手五里,通過電刺激引出屈肘動作;第二組電極置于內關、郄門,通過電刺激引出腕掌屈、手指屈曲的動作;第三組電極置于魚際、大陵,通過電刺激引出抓握動作。每天1次,每次5組,連續治療6 d休息1 d為1個療程,共治療4個療程。

1.6.2治療組 在常規治療基礎上給予洛書數理模型(見圖1)配比屈伸肌低頻穴位電刺激治療。取穴同對照組。患者取良肢位(仰臥位),選取華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀,采用50 Hz斷續波(續斷比為1∶1),刺激強度以患者出現抬腕和(或)屈腕動作為度。操作方法:先進行伸肌刺激,再進行屈肌刺激,取穴及刺激方式均同對照組,屈伸肌低頻脈沖電刺激配比則根據MAS分級設定:Ⅰ級、Ⅰ+級屈伸比為4∶6,Ⅱ級屈伸比為3∶7,Ⅲ級屈伸比為2∶8,Ⅳ級屈伸比為1∶9。每天1次,每次5組,連續治療6 d休息1 d為1個療程,分別于治療第7天、第14天再次進行MAS分級評定,根據新的分級給予新的屈伸肌配比方案治療,共治療4個療程。

圖1 洛書與其數理模型

1.7觀察指標

1.7.1上肢痙攣程度 治療前后進行MAS分級評定,通過徒手牽拉肌張力增高肌群進行關節范圍被動活動,感知患者阻力變化,評價患者上肢肘、腕關節痙攣程度。 MAS分級分為Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級,等級越高則提示痙攣程度越嚴重。

1.7.2上肢運動功能 治療前后采用Fug1-Meyer上肢運動功能評定量表(FMA-UE),從反射活動、屈肌協同運動、伸肌協同運動、伴有協同運動的活動、分離運動、反射亢進、腕穩定性、手指、協調能力與速度、輕觸覺、本體感覺11個方面共33個條目對上肢運動功能進行評價,總分66分,分數越低說明上肢運動功能障礙越重。

1.7.3腕關節活動度(ROM) 治療前后測定腕關節掌屈、背伸、橈偏及尺偏角度。

1.7.4上肢日常生活活動能力 治療前后采用改良Barthel指數(MBI)評價患者日常生活活動能力,選擇上肢評定部分,總分40分,得分越高提示自理能力越強。

1.7.5神經功能缺損程度 治療前后采用中國臨床神經功能缺損評分標準(CSS)分別從意識、上肢及手部評價部分進行評估。

1.7.6臨床療效 療程結束后評估2組臨床療效。依據神經功能缺損評分減少的百分比進行計算,減少90%以上為基本痊愈,減少46%～90%為顯著進步,減少18%～45%為進步,減少18%以下或評分增高為無效。總有效為基本痊愈、顯著進步以及進步的總和。

2 結 果

2.12組治療前后MAS分級比較 治療前2組患者MAS分級比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后2組患者MAS分級均較治療前明顯下降(P均<0.05),且治療組MAS分級改善更為明顯(P<0.05)。見表1。

表1 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療前后改良Ashworth量表評分分級情況比較 例

2.22組治療前后FMA-UE評分比較 治療前2組患者FMA-UE評分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后2組患者FMA-UE評分均較治療前明顯升高(P均<0.05),且治療組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療前后上肢運動功能Fulg-Meyer評分比較分)

2.32組治療前后腕關節ROM比較 治療前2組患者腕掌屈、腕背伸、腕尺偏、腕橈偏ROM比較差異均無統計學意義(P均>0.05);治療后2組患者腕掌屈、腕背伸、腕尺偏、腕橈偏ROM均較治療前明顯升高(P均<0.05),且治療組均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療前后腕關節活動度比較

2.42組治療前后上肢MBI評分比較 治療前2組患者上肢MBI評分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后2組患者上肢MBI評分均較治療前明顯升高(P均<0.05),且治療組明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療前后上肢日常生活活動能力MBI評分比較分)

2.52組治療前后上肢CSS評分比較 治療前2組患者上肢CSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后2組患者上肢CSS評分均較治療前明顯下降(P均<0.05),且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療前后上肢神經功能缺損CSS評分比較分)

2.62組臨床療效比較 治療組治療后總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療28 d后臨床療效比較

3 討 論

腦卒中患者發病后常出現上肢痙攣,主要表現為屈肌張力較高,以致運動動作僵硬不舒展,嚴重可致關節變硬甚至殘疾,故如何使患者盡快擺脫上肢痙攣非常重要。目前,對于腦卒中后肢體痙攣的發生機制尚未完全闡明,可能是脊髓上神經路的調節作用受損,導致運動神經元興奮性增強,引起牽張反射亢進、肌肉流變性質改變、脊髓水平新的神經旁系形成有關。在痙攣期首要治療目的為恢復大腦高級中樞對于脊髓低級中樞的控制,糾正異常姿勢,協調、平衡主動肌和拮抗肌之間的肌張力, 促進共同運動向分離運動轉變,促進正常運動功能的建立[11]。功能性電刺激為目前較為公認的改善腦卒中后肢體功能障礙的有效方法,其主要通過電刺激作用于末端周圍神經后傳遞至肌肉,并將該信號傳遞回脊髓及大腦等控制中樞[12],從而恢復肢體運動功能。相關研究證實,低頻穴位屈伸肌電刺激在促進卒中后肘、腕、手及手指等上肢不同部位的功能恢復方面效果顯著[13-15],但低頻穴位電刺激屈伸肌刺激次數如何配比、不同配比對治療是否有影響尚不明確,故本研究基于洛書數理模型進行了相關探討。

中醫學將腦卒中后上肢痙攣歸為“痙證”“經筋病”范疇。《景岳全書·痙證》有云“筋脈拘急所以反張”,其認為筋脈拘急則出現痙攣、反張之表現。《難經·二十九難》言:“陰蹺為病,陽緩而陰急;陽蹺為病,陰緩而陽急。”手三陽經循行上肢伸肌所在,而三陰經則經過屈肌,故本病為陰蹺病。本病病機為本虛標實,虛實夾雜。虛則為氣血兩虛,氣虛則痿,血虛則痙,經筋失于濡養,則致虛痙;實則體現在外感風、寒、濕等六淫之邪,阻于脈絡,脈絡氣血瘀阻,營血不達四末,以致實痙,虛實夾雜,終成本病。故本研究取手陽明大腸經、手少陽三焦經之經穴,曲池為上肢攣痛之要穴,《醫宗金鑒》則有“主治中風,手攣筋急”之描述,具有通絡散瘀之功;手三里、手五里可通經散瘀止痛;臂臑多療上肢不遂;清冷淵常療肩臂疼痛;外關則為三焦之絡穴,具有聯絡氣血之效,有助于機體氣血溝通;大陵是手厥陰心包經原穴,內關則為絡穴,二者配合郄門穴共奏寧心安神、通絡止痛之效。同時上述穴位多為拮抗肌點,可刺激痛覺感受器,通過“交互抑制”原理,以緩解痙攣,故將低頻電刺激應用于上述腧穴,使屈伸肌交替以改善上肢痙攣。

河圖洛書作為中華傳統文化之根基,不僅涵蓋古代先賢對于天文、地理及哲學等多學科的先進認識,亦為后世推演八卦理論及圖論之來源,其中象數思維和數理思想也為重要發現,即《黃帝內經》記載“法于陰陽,和于術數”,洛書“戴九履一,左三右七,二四為肩,六八為足”,由此可見其數理理論歷史悠久。《靈樞·脈度》對于經絡的確切長度則有“手之六陽,從手到頭……合三丈九尺”的描述。顯然,上、下行經絡脈度均為十一尺五寸,且二者脈度差同為一正一負且均為三尺,可見洛書和經絡在數值上有同等的平衡與統一關系。將其轉化為數字置于九宮圖中,即可表示為洛書數理模型。綜上,洛書數理模型可以理解為整體與局部的關系,進一步理解為陰陽術數角度上的運動觀,可以引導我們變換角度思考問題、驗證已經存在的聯系、推導新的聯系[16]。《類經圖翼·運氣上·氣數統論》曰:“《洛書》之數,則陽為君而陰為臣,君居正而臣居側,故戴九履一,左三右七,二四為肩,六八為足,五居于中,而縱橫之數皆十五。”基于數理模型顯示出來的規律可以看出數字之間的5種關系,任意兩相對之數(共5組,5和5)相加結果均為10,每一行、每一列及每條對角線的數字總和均為15,這與現代醫學對于上肢痙攣的評定分級密切相關。由以上數理的5種關系可轉化為人體陰陽變化的5種狀態,即陰陽平衡(5和5)到陰陽相互轉化的4種陰陽相對失衡的運動狀態(即6和4、7和3、8和2、9和1)。由4種陰陽失衡的運動狀態可得出痙攣分級的4種模式。在模型中將這一洛書數理規律轉化為屈伸肌刺激比,并結合于低頻穴位電刺激治療上肢痙攣的實際,發現患者痙攣程度越強,上肢屈肌張力則越高,陰陽失衡的狀態達極致,故低頻穴位電刺激這一療法應在痙攣嚴重時選取伸肌頻率最大,而屈肌頻率最小,故在Ⅳ級痙攣時選取屈伸刺激比為1∶9,以糾正陰陽失衡的狀態;相反,若痙攣程度較弱,患者癥狀較輕微,則在Ⅰ級、Ⅰ+級選取屈伸刺激比為4∶6。故依據此規律,筆者將屈伸肌低頻脈沖電治療配比分為4組。此外,臨床上選用功能性電刺激治療腦卒中手上肢痙攣多以刺激伸肌為主,認為本病主要為屈肌痙攣,若持續刺激屈肌則會加重癥狀。但上肢功能由屈伸肌共同調控,當機體產生生理動作時,脊髓反射出現交互抑制現象,即當肌肉收縮時,協同肌收縮而拮抗肌受到抑制,故在生理狀態下機體各個肌群產生協調的收縮活動。依據洛書術數對應關系,按照上肢痙攣分級不同采用不同刺激配比進行治療,結果顯示治療組總有效率高于對照組,且上肢痙攣狀態、上肢肌力、手腕關節背伸屈曲活動及日常活動能力改善情況均優于對照組,說明將洛書中的數理模型與痙攣分級科學配比應用于屈伸肌交替低頻穴位電刺激治療腦卒中后上肢痙攣效果更好。

綜上所述,基于洛書數理理論運用低頻穴位電刺激治療腦卒中上肢痙攣可明顯改善患者上肢痙攣程度,顯著提高日常生活能力及上肢運動功能,臨床療效顯著。但本研究結果尚需大樣本、多中心研究進一步證實。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。