冠心病經皮冠狀動脈介入治療病人疾病感知研究的范圍綜述

趙晶晶,李瑞玲,程 芳,王樂欣,陳少如,陳頌歌,支 慧

據統計,心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)是病人致死率較高的主要原因之一。每年約有17萬人死于心血管疾病,占所有死亡人數的9%。其中,冠心病是最常見的心臟病類型[1-2]。目前,冠狀動脈介入治療術(percutaneous coronary intervention,PCI)是當今治療冠心病的有效方法之一,能夠降低死亡率,延長病人生存期,但PCI術并不能逆轉病人原有病變,病人術后需要長期服藥,出院后仍需要對疾病進行全面管理,預防不良心血管事件的再次發生[3-4]。大量研究表明病人的疾病感知與之息息相關,個體疾病感知水平影響個體對疾病的應對能力,從而對健康結局產生影響[5-6]。疾病感知(illness perception,IP)是一個心理學范疇,側重強調疾病癥狀、患病原因、后果、疾病持續時間、疾病控制等方面的認知及情緒對疾病的影響,是一組對疾病相關信息的注意、解釋和行為的過程,病人利用過去積累的疾病相關知識、經驗,來解釋、分析當前所面臨的疾病癥狀,同時對疾病形成自身獨有的看法,指導其應對[4,7]。探討冠心病PCI術后病人的IP對推動冠心病健康促進計劃的發展有重要的現實意義,本文通過范圍綜述報告框架,總結冠心病PCI術后病人IP相關研究,分析影響該人群IP的因素、歸納測評工具及整理干預方法,為后期的研究提供依據。

1 資料與方法

1.1 確定研究問題

本綜述要探究的問題有:IP對于冠心病PCI病人的影響有什么?哪些是影響冠心病PCI病人IP水平的因素?適合該人群疾病感知水平的評估工具有哪些?開展了哪些關于冠心病PCI病人IP的干預方法?

1.2 檢索策略

檢索PubMed、Web of Science、Embase、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫等10大國內外數據庫。中文檢索詞:“經皮冠狀動脈介入治療/冠狀動脈介入治療/經皮冠狀動脈治療”“疾病感知/疾病認知”;英文檢索詞包括 “percutaneous coronary intervention/coronary intervention*,percutaneous/percutaneous coronary interventions/coronary revascularization*,percutaneous/revascularization*,percutaneous coronary/percutaneous coronary revascularization*/intervention*,percutaneous coronary/pci”“perception of illness/perception of disease/disease cognition/illness cognition/disease perception/illness perception”。檢索時間為建庫至2023年5月8日。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準:1)研究對象(participants,P)為冠心病PCI術后病人;2)概念(concept,C)為有關疾病感知相關的研究;3)情境(Context):包含醫院或社區。排除標準:1)無法獲取全文文獻;2)非中、英文文獻;3)重復發表的文獻;

1.4 文獻篩選與整理

通過EndNote X20檢索,由研究員依據納入排除標準,通過閱讀題目和摘要進行初篩后再次閱讀全文進行二次篩選,最終確定文獻的納入。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

文獻納入288篇文獻,依據納排標準,最后納入文獻34篇,篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻納入的基本特征

最終納入文章中,中文18篇[8-25]、英文16篇[26-41]。發表的時間為2006—2023年,其發表量于2017—2022年增長迅速,研究內容包括IP對病人的影響、IP的影響因素、測評工具的驗證及護理干預措施。

2.3 IP對病人的影響

2.3.1 相關橫向研究

文獻顯示,IP影響病人的治療依從性、自我管理、遠期生活質量、心理健康狀況等方面。首先,針對治療依從性,張亞楠等[22]研究表明IP影響心肌梗死病人PCI術后遵醫行為,得出IPQ-R評分(疾病相關性、疾病急/慢性、疾病后果、個人控制、治療控制、疾病周期性、情感陳述)對PCI病人治療后治療依從性有重要影響。與王菊等[21]研究結論相似。

其次,段淋佳等[20]探究IP和自我管理行為之間的關系,論證PCI術后病人IP中行為因素與自我管理各個維度均呈正相關,生理因素與生活管理、疾病醫學管理呈正相關。紀小雨[19]通過臨床分析,證明IP是PCI術后自我管理的獨立影響因素,柳志敏等[8,11-12]也得出了相似結論。

劉瑞卿等[25]探討PCI術后病人長期生活質量和IP之間的關系,發現PCI術后病人仍存在不正確的IP,證明了IP與病人遠期的生存質量之間的關系。Bagherian-Sararoudi等[30,34,39]也為此結論提供臨床依據。

心理方面,Monirpoor等[38]通過臨床研究明確了IP與抑郁之間的關系。有學者也提出了IP的消極狀態可能導致應激、焦慮、抑郁等心理后果[29,37],影響希望水平[10]。

2.3.2 相關中介效應研究

目前,有學者開始大膽探索IP對接受PCI的D型人格與健康行為或自我管理方面具有完全的中介作用[17,26],突出了IP的重要作用。然而,不同學者也提出了不同看法,Thagizadeh等[29]研究證明了IP與身體活動、營養、睡眠、生物特征值(膽固醇、葡萄糖、血壓)之間、心理因素(抑郁、焦慮和壓力)和總體健康之間呈正相關,但Wolfshaut-Wolak等[33]研究結論得出,除疾病的嚴重程度和疾病引起的情緒困擾外,IP特征與危險因素控制的關系大多不顯著,因此針對IP病人的影響學者需進一步探究。

2.3.3 相關縱向研究

研究表明,IP會影響病人參與預防行為的動機,有學者運用縱向方法學,探究其影響因素。Ashour等[35]針對IP本身,研究PCI病人出院前和出院后6個月的IP變化以及人口統計學和臨床指標對IP的影響。Sigurdardottir等[40]通過調查病人出院時和5個月后IP和健康相關生活質量的變化,強調IP與生活質量有關,呼吁醫務人員應對心臟病病人進行評估和討論,促進生活質量的提高。Duijndam等[41]在此基礎上也提出相似結論。

2.4 IP的影響因素

IP對病人健康結局發揮著重要影響。竇豫等[9]表明PCI術后IP得分與健康素養之間呈負相關。并呼吁臨床通過相關策略改善病人IP,促進病人的預后。于莉[18]研究表明了冠心病PCI術后病人的IP狀況并不理想,并通過橫斷面調查分析出個人特征及疾病特征、社會支持等是IP的預測影響因素,社會支持水平影響病人個人對自身及病情的認識程度,社會支持與后果、復發、情感陳述各維度呈負相關,與治療控制呈正相關。其次,醫學應對中“面對”應對與后果維度呈負相關,與疾病一致性呈正相關,同時與癥狀識別維度呈負相關。但病人對疾病理解程度還不足,癥狀識別較差,因此,應采取積極應對來降低病人負性感知,與唐云云[16]研究結論相似。因此,呼吁在臨床工作中要加強疾病相關知識的教育,及時發現病人負性感知,樹立積極的IP,促進病人快速康復。

2.5 PCI術后的IP評估工具

2.5.1 中文版疾病感知問卷(IPQ-R)

宋莉等[13]在疾病感知問卷修定版(IPQ-R)[42]的基礎上對該問卷進行修改并在急性心肌梗死病人中進行檢驗,中文版疾病感知問卷(IPQ-R)分為三大方面,共80個條目:第一方面是癥狀識別;第二方面是病情認知,包含38個條目,7個維度;第三方面側重病因,包含21個條目。采用Likert 5級評分法,十分不同意計1分,十分同意計5分,驗證結果顯示,IPQ-R具有較高的內部一致性,問卷除個人控制維度Cronbach′s α系數為0.66外,其余維度的Cronbach′s α系數均大于0.70,重測信度為0.38～0.60,該結果與國外研究[42]發現的個人控制維度的內部一致性系數低于其他維度相似,這一問題有待進一步探究。

2.5.2 簡明疾病認知問卷(IPQ)

由Broadbent等[36]修訂而來,與之相對比,中文版在疾病感知問卷基礎上縮減了條目,使其更易于在臨床上使用。BIPQ有9個條目和4個維度,其中認知型表征含有5個條目,情緒性表征含有2個條目,疾病了解度含有1個條目,以及病因含有1個條目。條目1～條目8均使用評分法0～10級進行評分,得分越高表明病人消極情緒越大,該量表具有良好的信效度,測得Cronbach′s α系數為0.84[43]。

2.5.3 冠心病PCI術后病人疾病感知及行為問卷

該問卷由唐云云[16]編制,包含3個維度,30個條目。問卷內容將疾病感知與行為維度相結合。研究結果顯示問卷整體Cronbach′s α系數為0.87,問卷整體折半信度為0.94,從研究結果可知問卷整體信度系數值均>0.8,具有較好的內部一致性、外測信度,穩定性較高。

2.6 疾病感知相關干預研究

大量研究表明了IP在病人健康結局中的重要價值。Ashour等[35]通過對PCI病人6個月的隨訪數據統計,強調在PCI病人的護理優化中納入病人IP評估和隨訪健康教育的重要性。王艷萍等[24]研究通過動機性訪談,肯定了其干預方法的積極價值。與萬寶艷等[23,32]研究結論相似。針對不同的護理模式,仲玉芳等[14-15]運用不同模式肯定了干預方案在改善IP中的積極價值。在此基礎上,有學者大膽探索,通過臨床對照試驗,探究擇期經皮冠狀動脈介入治療后顯示血管造影對病人焦慮和IP的影響,為提高病人IP提供了新的思路[31]。

3 討論

3.1 關注疾病感知在病人健康結局中的關鍵作用

個體IP水平作為衡量病人健康的重要指標,一方面對病人的主觀體驗產生影響,一方面實際行動也會受到影響[44]。病人在面對臨床癥狀時,會啟動IP程序,以往經驗結合個人、文化情緒反應,對當前的健康狀況做出評價,并采取應對措施,進一步影響病人的健康結局。即使面對同樣的健康問題,個體會產生積極的IP或消極的IP[45]。因此,對于醫護人員應在認識到IP的基礎上重視感知彈性,提高病人生活質量。

3.2 完善IP影響因素,制訂護理干預措施

IP影響著病人的治療及預后效果,豐富和研究其影響因素必不可少。相關醫學亞專業(如心臟病學,內分泌)的研究推薦對個人的IP進行干預[46-47]。但目前針對IP的干預性研究仍需進一步深入探索,評價指標多集中于主觀,特有客觀指標有待完善,在以后的研究中,醫護人員需運用不同的護理理論,積極探索IP有關的護理方案,改善該人群疾病感知水平,促進病人轉歸,從而提升病人生活質量。

3.3 調試和開發專科疾病病人疾病感知評估工具

準確評估IP是病人管理疾病的基礎,是醫護人員開展護理干預和健康指導的首要任務[48]。目前,評估PCI病人IP多使用普適性問卷,未與疾病特點相結合,具有普適性。冠心病PCI病人由于發病機制復雜、病情危急、體內放置異物、終身服藥,獨立危險因素眾多且極具個體化等特點,與其他慢性病存在很大的差異。因此,不斷調試與開發驗證適用于冠心病病人PCI術后IP評估工具十分必要。

4 小結

IP是病人適應疾病過程中的關鍵因素之一,國外有相關學者注意到PCI術后IP的重要性,不斷豐富其影響因素、干預措施甚至不斷創新追蹤長期縱向的數據變化,IP是一個充滿挑戰的臨床課題,特別是針對特有人群。在未來研究中,深入探索不同變量與IP之間的相關性、開展大樣本的前瞻性縱向研究,明確具體的因果關系,面對存在分歧研究結果,醫護人員要大膽驗證,從而明確相關研究的關鍵機制;不斷調試和開發專科評估工具;豐富客觀結局指標,積極發展和應用于臨床病人,促進病人病情轉歸,提升整體生活質量。