腰椎間盤突出癥病人術后恐動癥成因的質性研究

黃鈺雯,韓小云,吳智水,蔣玉芬,馮科曙

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是常見的腰椎退行性疾病,我國因LDH引起的腰痛、腿痛影響日常生活和工作的人數多達3億人[1]。現臨床基于加速外科康復理念,術后早期行功能鍛煉對LDH病人康復至關重要,可有效改善病人的功能狀態及心理狀態[2]?？謩影Y(kinesiophobia)指病人因疼痛等刺激或擔憂鍛煉對身體造成傷害,而對術后必要的鍛煉產生一種非理性恐懼及回避行為[3]。調查發現,國內LDH病人術后恐動的發生率較高[4],嚴重阻礙病人的康復進程。國內外研究表明LDH術后高恐動水平與疼痛、病人文化程度及焦慮、抑郁等心理狀態有關[4-5],但研究大多從量性研究角度進行指標測量,缺乏從病人自身角度探討恐動行為的成因研究。因此,本研究旨在通過質性訪談,深入挖掘LDH術后病人恐動癥的成因,明確存在問題,以期為制訂改善LDH術后病人恐動癥狀的干預措施提供參考,從而改善病人術后康復結局。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,選取2022年10月—11月于蘇州大學附屬第三醫院脊柱外科住院的LDH術后恐動癥病人為研究對象。納入標準:1)年齡18～80歲;2)經CT或核磁共振成像(MRI)確診為LDH,初次行手術治療,術后病情穩定;3)術后經中文版恐動癥評估量表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK-17)[6]判定為恐動癥的病人(TSK-17≥38分);4)能理解本次訪談內容并知情同意。排除標準:1)同時存在腰椎骨折、脊柱腫瘤等其他骨科疾病;2)合并腦、肝臟或腎臟等重要器官器質性病變導致活動能力受限;3)存在溝通、認知及精神功能障礙等無法交流者。樣本量以訪談資料無新主題產生為準,達到飽和后再訪談2人。本研究最終納入14例LDH術后恐動癥病人,其中男3例,女11例,年齡25～76歲。受訪者一般資料見表1。本研究已通過本院倫理委員會批準[審批號:(2022)教第041號]。

表1 受訪者的一般資料(n=14)

1.2 研究方法

1.2.1 制訂訪談提綱

在文獻回顧、臨床專家咨詢及預訪談2例LDH術后恐動癥病人的基礎上形成訪談提綱。包括:1)可以談談您對腰椎間盤突出癥術后的功能鍛煉有哪些了解嗎?2)您對腰椎間盤突出癥術后的功能鍛煉有什么擔憂嗎?您最擔心的是什么?3)可以談談您術后功能鍛煉的情況嗎?遇到過哪些問題?您是如何解決的?4)您覺得促使/阻礙您術后鍛煉的因素有哪些?5)針對您術后功能鍛煉的情況,您需要我們提供什么幫助?

1.2.2 資料收集方法

采用描述現象學方法,對14例研究對象進行面對面半結構式訪談。訪談于LDH手術病人出院前3 d開始。訪談前向受訪者說明研究目的、內容,以及承諾遵循保密等原則,將其編碼為P1～P14,并簽署知情同意書。訪談地點定于科內示教室,并與病人約定訪談時間。訪談時確保環境安靜,避免外界打擾,在征得病人同意后對訪談全過程進行錄音。在整個訪談過程中,根據病人回答靈活調整提問順序,記錄并觀察受訪者的面部表情、肢體動作、情緒起伏等非語言行為。每次訪談時間控制在30 min左右,必要時可適當延長訪談時間或增加訪談次數。

1.2.3 資料整理與分析

訪談結束后24 h內將錄音轉錄為文字,將轉錄資料導入Nvivo 12.0軟件進行編碼,采用Colaizzi 7步分析法[7]對收集的訪談資料進行分析:1)仔細閱讀訪談資料,努力發現LDH術后恐動癥病人最重視的問題;2)選取含重大意義的陳述;3)編碼反復出現且有意義的陳述;4)將編碼后的觀點匯集;5)寫出完整的描述;6)歸納共性觀點,升華出主題概念;7)返回參與者處求證。

1.2.4 質量控制措施

研究者在訪談前進行了系統的質性研究學習,掌握相應的訪談技巧;所有訪談均由研究者本人完成,深入研究現場積極獲取研究對象的信任,減少霍桑效應;資料轉錄和分析同時進行,盡量減少記憶偏差;在資料分析前,將訪談資料反饋給受訪者求證。由2名研究者共同轉錄文本并獨立進行編碼、分析,出現分歧時,由研究小組討論達成共識。

2 結果

2.1 主題1:應激性疼痛感知

2.1.1 對疼痛的過度警覺

LDH病人因術前長期處在劇烈疼痛狀態、術后神經水腫、炎性反應等因素,可能會放大對疼痛嚴重程度的感知,進而形成疼痛災難化想法[8]。P2:“我本身就是不耐痛的,(手術后)從腰到屁股就是不能動,你一動就感覺要炸開了,我擔心我會疼死?！盤13:“我一到翻身的時候腰就痛,痛得受不了,不翻身的時候還會舒服一點,我現在都不知道該怎么動了。”

2.1.2 視疼痛為潛在傷害

當病人對疼痛的恐懼逐步擴展到對身體運動的恐懼,將疼痛等同于術后功能鍛煉,則會在很大程度上將疼痛看作是潛在的危險信號。P4:“我現在每次抬腿(直腿抬高)都很緊張,就怕扯到那個神經會很痛?！盤12:“我做手術前都疼怕了,好不容易緩解了一些,最好不要隨便亂動,萬一又嚴重了。”

2.2 主題2:消極自我應對

2.2.1 負性情緒產生

疼痛引起的長期不適往往導致病人內心情緒和態度轉變,出現焦慮、抑郁等負性情緒,使病人無心進行康復治療。P2:“我現在害怕彎腰,也不知道能不能恢復到以前(的狀態),唉,肯定是不可能了……”P10:“我就是懷著一種十分恐懼的心情來的,甚至有時候想輕生……”

2.2.2 自我效能低下

多數LDH病人術后常因神經牽拉疼痛、自制力較差等原因,未能堅持術后康復訓練或達到醫護人員要求的強度和頻次。P1:“我就是想起來才會去做(康復訓練),就是比較難堅持,有時候自己會偷懶給忘了?！盤5:“護士說每天讓我活動腳踝,一天做200次,我就是想起來動一動,可能就沒有達到規定的標準?！盤9:“我現在走路還是那種輕飄飄的感覺,腿腳側面這里還很麻,沒什么力氣,這樣子怎么能鍛煉呢?”

2.3 主題3:對早期鍛煉存在認知偏差

2.3.1 害怕對身體造成傷害

LDH術后病人因疼痛、生理緊張等因素,易產生運動等于疼痛的思維,自覺不活動就不會對身體造成傷害。P3:“因為我的腰部已經是不完美的腰部了,我已經開了刀,就怕活動起來再傷到它,我就是擔心這個?！盤7:“醫生說我的腰上裝了釘子,我就怕活動厲害了,腰部的螺絲什么的會脫落,我怕再開刀啊?！盤13:“做完手術就感覺我的腰里面放了好多東西,我最擔心的還是活動多了對腰不好,我的腰肯定和別人(正常人)不一樣了啊?！?/p>

2.3.2 對術后鍛煉效果的不確定感

LDH術后早期功能鍛煉可增強腰椎周圍肌肉力量,減輕腰椎負荷,重建腰椎穩定性[9]。然而腰背肌鍛煉及腰椎穩定性訓練是一個長期過程,在短時間內很難產生明顯效果。因此,不少病人懷疑術后行康復鍛煉的效果,甚至擔憂功能鍛煉會引起術后并發癥。P5:“我就是擔心(手術后)會有后遺癥,腰部神經也多,太早去鍛煉的話還是覺得身體達不到那個效果,弄不好癱瘓了怎么辦?”P9:“他們說讓我沒事多動動腳,做那個踝泵運動,可我做的腰部手術,動腳有什么用呢?”P12:“我要等我這個腰椎長好了我才會去動,畢竟動過手術了,我怕動多了再復發?！?/p>

2.3.3 不良的鍛煉體驗

LDH病人因頻繁或持續的腰腿痛,會急于尋求緩解疼痛的方法,通過互聯網或者其他途徑進行不恰當的鍛煉或治療,反而加重病情,這些不良的鍛煉體驗會導致LDH術后病人對康復鍛煉產生恐懼心理。P3:“我之前去某個診所看病,那個醫生教我做一種腰部活動的動作,那個動作我做了一陣子發現沒有緩解,越來越嚴重了?！盤14:“我現在下床走路感覺腿麻,輕飄飄的,不敢走怕再摔到腰。平時翻身用力的話也會痛,右腳勾腳的時候會不舒服?！?/p>

2.4 主題4:院外康復支持不足

2.4.1 缺乏家庭支持

LDH恐動癥病人長期遭受疾病帶來的痛苦,同時也承受較大的心理和經濟壓力。因此,他們往往需要更加充足的家庭理解和支持。P8:“我老伴前一陣子也做了手術,他在這里很辛苦,還要照顧我,回去了就不想給他添麻煩?！盤9:“現在家里就我兒子一個人能來照顧我,監督我鍛煉,他有事一走,我也想不起來去鍛煉了。”P13:“現在年輕人他們也有自己的家,離得太遠了,我老伴又幫不上什么忙,還得靠我自己想起來做(鍛煉)?！?/p>

2.4.2 康復信息獲取中斷

LDH術后病人的康復鍛煉應在不引起疼痛的前提下進行,然而LDH術后病人住院期短,獲取的康復指導有限,出院后對功能鍛煉感到無措。P1:“就是我想要鍛煉,但我不知道應該怎么鍛煉,鍛煉到什么程度,網上很多建議也不知道對不對?！盤4:“最好就是系統性告訴我做哪些康復動作,需要你們給我提供一些指導?！盤10:“我現在年紀大了,有些東西記不住,上網去查一兩條就忘記了,我就需要你們提供一份資料,可以告訴我怎么去鍛煉?！?/p>

3 討論

3.1 重視疼痛感知,幫助恐動癥病人理性對待術后疼痛

本研究發現,LDH術后病人因對疼痛過度警覺而將疼痛傷害災難化,進而導致病人術后康復鍛煉的依從性較差,這與Flanigan等[10]的研究結果相似。LDH手術病人經歷疼痛急性期后在心理上會回避身體活動,而創傷性手術會使病人進一步放大對疼痛的感受,難免會加重恐動癥狀[8]。因此,醫務人員要及時評估術后疼痛及鎮痛效果。可采取中西醫結合、非藥物與藥物干預結合的方式進行疼痛管理。針對疼痛敏感的病人,除了給予藥物鎮痛外,可結合中藥熏蒸聯合穴位貼敷、耳穴貼壓、刮痧等[11]幫助病人緩解疼痛。同時可采用虛擬現實干預、正念放松訓練、情志調節等方法轉移病人對疼痛的注意力,指導病人進行疼痛自我評估和管理。此外,還應重視病人的疼痛教育,指導其理性地看待術后疼痛,可以通過疼痛神經科學教育[12]、疼痛日記[13]等方式幫助病人正確認識疼痛,識別疼痛的來源、類型,給予個性化疼痛管理,最大限度減輕病人疼痛,促使其積極嘗試術后康復鍛煉。

3.2 緩解負性情緒,提高恐動癥病人術后康復自我效能

流行病學調查發現,LDH恐動癥病人抑郁癥的發生率高達64.6%[14]。Antunes等[15]研究表明,恐動與抑郁能互相影響,術后負性情緒的逐漸疊加會增加病人對運動的恐懼。本研究中部分恐動癥病人因過度恐懼而對術后必需的功能鍛煉持回避態度。因此,醫務人員應早期識別病人的負性情緒,鼓勵其訴說對術后功能鍛煉的擔憂及不良情緒產生的原因,提供個體化心理疏導,指導其通過冥想、聽音樂等方式轉移注意力,緩解恐懼情緒。此外,研究顯示自我效能越高,LDH病人發生術后恐動癥狀的可能性越低,負性情緒也會隨之減少[16]。本次訪談中部分LDH術后恐動癥病人缺乏進行術后康復鍛煉的信心,過度依賴手術效果。因此,在健康宣教時建議借鑒Bandura[17]個體自我效能理論,通過替代經驗、增加個體成功體驗對其進行言語說服。鍛煉開始時選擇難度小、易執行的運動方式使恐動癥病人在康復鍛煉中感知其行為益處,鼓勵其主動尋求主客觀支持克服運動恐懼心理,采取積極的應對方式,增強自我效能。

3.3 強化康復信念,提高恐動癥病人對康復鍛煉的認知水平

本研究發現,康復鍛煉認知不足是LDH術后病人恐動癥發生的重要因素,部分LDH術后病人自行上網查閱,因缺乏分辨能力而盲目鍛煉造成腰椎負擔加重。可見,病人缺乏手術及術后康復知識,直接影響LDH病人術后康復鍛煉的參與度,這與Van等[18]研究結果一致。在臨床工作中,健康宣教的內容不詳盡,病人理解不到位也會影響病人術后康復進程。因此,醫務人員在LDH手術病人住院期間應重視宣教,可通過認知行為干預介導[19]等方式加強對LDH病人手術及術后康復知識的傳播,從術后功能鍛煉的重要性、感知行為益處、鍛煉方式選擇、效果評價等進行多維度、全方面的知識指導,采用動畫、情景演示等淺顯易懂的形式幫助病人理解,提高其康復知識素養,指導其進行科學、正確的功能鍛煉。同時,結合LDH術后病人自身身體活動特點,綜合多學科進行生物心理社會康復療法,遵循無痛活動原則,充分評估病人腰椎功能、疼痛程度、關節活動度及腰背肌肌力情況,給予LDH術后恐動癥病人個性化的專業康復指導。

3.4 加強院外康復支持,構建延續性康復信息支持系統

完善的康復支持系統是LDH術后恐動癥病人康復鍛煉的重要促進因素,能有效提高其術后康復鍛煉的積極性和有效性[20]。本研究發現,運動恐懼程度較高的病人更渴望獲得康復信息支持,其擔心術后復發會再次疼痛,這與陳俠等[21]的研究結果一致。因此,要加強病人居家康復支持,家人的陪伴和督促有利于鍛煉行為的堅持,應鼓勵病人家屬共同參與制訂術后康復鍛煉計劃,滿足病人情感和行為支持,可對病人起到激勵作用。病友間的正向引導及榜樣作用會對病人的依從性產生積極影響,通過微信等互聯網平臺進行經驗分享、互相教學,可進一步提高病人疾病康復參與感。此外,要重視病人院外康復的連續性和安全性,加強院內院外聯系,以“互聯網+”醫療健康等新服務形態政策為引導,依據醫院-社區-家庭三元聯動模式[22]充分發揮各機構優勢,可通過多學科協作搭建網絡健康互動平臺,通過信息化技術實現資源協作共享,為病人提供可理解、可實施、可評價的居家康復指導,不斷優化延續性康復支持,提高病人居家康復參與度,促進病人腰椎功能的恢復。

4 小結

本研究通過對14例LDH術后恐動癥病人進行質性訪談后發現,內、外因聯合作用導致腰椎間盤突出癥病人術后恐動癥的發生。提示臨床醫護人員應加強對LDH術后恐動癥的早期識別,重視病人的康復體驗,幫助病人建立積極康復態度、提高自我效能,重建對術后康復鍛煉的正確認知,加強院外支持,促進病人康復,幫助其早日重返工作和生活。