骨質疏松性椎體壓縮性骨折病人出院準備度評估表的構建與信效度檢驗

黃艷虹,譚雪梅,蔣遠瓊

骨質疏松椎體壓縮性骨折(OVCF)是由骨質疏松引起的胸腰椎體的壓縮性骨折,其發病率隨著全國老齡化的增加而逐漸上升。統計研究表明,胸腰椎椎體骨折是各個部位骨折中發生率最高的,而且病人一旦發生椎體骨折,二次發生椎體骨折的概率是未發生椎體骨折病人的4.4倍,發生其他部位骨折的概率是未發生椎體骨折病人的2.3倍[1-2]。在國家“一四五”健康老齡化規劃[3]中,強調了二級以上綜合醫院應以延續服務為重點,改善老年評估服務,提升老年醫療服務水平。出院準備度評估是在1979年由英國學者Fenwick[4]首次提出的,它是指醫護人員對病人在生理、心理和社會3個方面的狀況進行綜合評估,分析判斷病人是否具備離開醫院、回歸社會、進一步康復的能力。完善出院準備度評估對于提高OVCF病人出院后生活質量、減緩疾病進展和降低二次骨折的發生率具有顯著優勢[5]。然而,目前國內尚缺乏針對OVCF病人的出院準備度評估量表。目前的研究多采用普適性的RHDS量表,這種評估工具缺乏OVCF疾病的針對性,無法為醫護人員制定針對病人的個性化、具體的干預措施提供有效的指導[5-9]。因此,本研究旨在研制適合評估OVCF病人的出院準備度的工具,為醫護人員制定具體干預措施提供依據,改進出院指導的質量,實施準確的個性化干預,提高病人出院后的自我護理能力,提高生活質量。針對這一問題,從以下幾個方面思考解決方案。首先,對既往骨質疏松壓縮性骨折文獻進行回顧,深入了解其疾病特點、常見癥狀和研究進展。其次,對骨質疏松壓縮性骨折預出院病人進行半結構深度訪談,總結病人出院需求及出院準備情況,為評估工具的開發提供依據。然后,結合現有的評估工具,對其進行改良和補充,使其能夠更好地評估OVCF病人的出院準備度。最后,通過德爾菲專家咨詢法和臨床實踐和驗證,不斷完善評估工具,確保其準確性和實用性。骨質疏松椎體壓縮性骨折病人的出院準備度評估對于提高病人出院后的生活質量、減緩疾病進展和降低二次骨折的發生率具有重要意義。然而,目前國內尚缺乏針對該類病人的評估工具,使用普適性的評估量表無法為醫護人員制定針對性的干預措施。因此,本研究的主要目的是研發適用于OVCF病人的出院準備度評估工具,為醫護人員提供具體干預措施的有效指導,改善出院指導的質量,提高病人出院后的自我護理能力,提升生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 函詢專家資料

本研究一共進行2輪專家函詢。專家納入標準:1)本科以上學歷;2)本科學歷者從事骨科/內分泌科醫療或護理工作10年以上;碩士以上學位者從事相關工作5年及以上;3)中級以上職稱;4)能持續參與研究。其中男7人,女13人;年齡31～60歲;工作年限5～33年;本科14人,碩士2人,博士2人,博士后2人;正高級1人,副高級2人,中級職稱17人;護理管理者3人,臨床護理人員9人(骨科護士5人,內分泌科護士4人);臨床醫生8人(骨科醫生5人,內分泌科醫生3人)。

1.1.2 調查對象

2022年8月—2023年3月,采用目的抽樣法,選取廣東省骨科研究院脊柱外科收治的140例骨質疏松椎體壓縮性骨折病人作為研究對象。納入標準:1)診斷為骨質疏松椎體壓縮性骨折;2)病情穩定,已開預出院醫囑。排除標準:1)合并其他器官嚴重疾病;2)溝通困難或意識不清。所有病人及家屬知情同意,自愿參加本研究。病人男35例,女105例;年齡40～49歲2例,50～59歲12例,60～69歲29例,70～79歲58例,80～89歲33例,90～100歲6例。

1.2 骨質疏松性椎體壓縮性骨折病人出院準備度評估指標體系的構建

1.2.1 成立課題研究小組

研究小組由7人組成,其中脊柱外科專科醫師2人,骨科專科護士1人,脊柱外科科研護士1人,脊柱外科臨床護理人員3人。小組成員職稱:主任醫師1人,主管護師1人,初級護師5人。小組成員共同進行研究方案的制定及調整,函詢專家的遴選及根據專家函詢結果進行條目篩選。科研護士負責文獻回顧、開展質性研究半結構式訪談、制定專家咨詢表、發放及回收問卷、數據分析統計等。

1.2.2 編制評估表初稿

1)研究小組在進行文獻回顧的基礎上,結合椎體壓縮性骨折術后強化治療指南[10-11]、骨質疏松癥診療指南[2]、現有骨質疏松風險評估工具[12-13]、2019年發布的老年病人出院準備服務專家共識[14-15]及Weiss等[16]提出的出院準備概念模型形成了骨質疏松性椎體壓縮性骨折病人出院準備度評估初級指標構建的理論框架。在理論框架基礎上形成了初級指標包括基本信息表、疾病高危因素篩查表、出院準備度評估表共3個部分。其中第三部分主要包括個人身體狀態、個人知識準備、預期社會支持、個人行為信念共4個維度。2)采用目的抽樣方法選取2022年3月—4月南方醫科大學第三附屬醫院脊柱二科收治并且已開具預出院醫囑的14例OVCF病人,針對病人出院準備情況及出院需求為主題,對病人進行半結構式訪談。本次訪談均征得病人及病人家屬同意。根據半結構訪談結果形成4個病人出院準備情況及需求主題包括個人身體狀態差(如疼痛、乏力)、照顧者缺失(如獨居、老伴照顧、子女無時間照顧)、不良生活行為(如全素食、飲食過剩、挑食、不活動或活動時間少、抗拒吃藥)、疾病知識缺乏導致的健康教育需求(如疼痛管理、藥物管理、飲食管理、康復鍛煉管理、疾病預防)。3)根據訪談結果,對初步擬定的指標條目進行補充及修改,形成3個部分包括個人基本信息表、基本情況篩查表(包括生活情況、疾病情況)和出院準備度評估表(共21個條目)。

1.2.3 編制專家函詢問卷

主要包括3個部分:1)問卷說明。致謝信、課題研究說明以及問卷填寫說明。2)專家函詢問卷。采用Likert 5級法對各指標的重要性以及相關性進行評價,每項指標均增加專家問卷意見欄。3)專家一般情況調查表。專家的基本信息、對研究內容的熟悉程度及判斷依據。

1.2.4 實施過程

通過問卷星線上調研及現場調研相結合的方式進行問卷的發放及回收,由研究小組函詢數據及專家意見進行整理分析,以變異系數<0.25、重要性評分>3.5分為條目篩查標準[17]。進行2輪專家函詢,每輪專家咨詢間隔2周,第2輪專家意見一致,專家咨詢停止。

1.2.5 統計學方法

研究小組運用SPSS 26.0軟件對數據進行了統計分析。專家評價的積極性系數通過問卷有效回收率來表示。專家權威性系數(Cr)通過專家對研究內容熟悉程度(CS)和判斷依據(Ca)的平均值來計算。為了評估專家意見的一致程度,研究小組采用變異系數(CV)和肯德爾和諧系數W進行分析。變異系數可以反映專家評價結果的差異程度,肯德爾和諧系數則可以衡量專家評價結果的一致性。此外,研究小組采用Cronbach′s α系數檢驗內部一致性來評估量表的信度。同時采用內容效度指數I-CVI和S-CVI/ave來評價量表各項和整體的內容效度。

2 結果

2.1 專家函詢結果

2.1.1 積極系數及權威系數

問卷有效回收率>70%,表示專家的積極系數較高。第1輪發放專家函詢問卷21 份,有效回收20份。有效回收率為95.2%。第2輪發放問卷20份,有效回收20份,有效回收率為100.0%。專家的權威系數(Cr)為熟悉程度系數(Cs)和判斷系數(Ca)的比值,本研究2輪專家的權威程度均大于0.7[17-18]。2輪函詢專家的權威系數如表1。

表1 專家權威系數

2.1.2 意見協調程度

2輪專家意見的肯德爾和諧系數W分別為0.156,0.159,均P<0.01,具有統計學意義。提示專家意見具有一致性。

2.2 評估指標篩選

經過研究小組兩輪專家咨詢,以條目重要性評分及變異系數作為篩選指標對出院準備度評估表條目進行篩選:第1輪咨詢結果顯示,第二部分條目4和條目6的重要性評分均低于3.5分,因此予以刪除。同時第三部分條目15的變異系數超過0.25,條目16重要性評分低于3.5分,這兩個項目同樣被移除。第2輪咨詢結果顯示,所有保留項目的重要性評分都高于3.5分,變異系數均低于0.25,說明專家意見趨于一致。為了進一步提升評估表的科學性和可操作性,研究小組根據兩輪專家意見,對部分項目進行了表述修改。最終形成了3個主要部分的骨質疏松壓縮性骨折病人出院準備度評估體系:第一部分為個人基本信息;第二部分為基本情況篩查;第三部分為出院準備度評估。

2.3 出院評估表信效度檢驗結果

由于評估表第一、二部分,為填空題或其條目選項為“是/否”,不符合信度分析的要求。且本研究調查對象為預出院病人,故無法進行重測信度檢驗。第三部分為出院準備度評估表,Cronbach′s α系數為0.865,I-CVI為0.857～1.000,平均S-CVI/ave為0.961,是衡量量表內容效度良好的重要參考。

3 討論

3.1 胸腰椎椎體壓縮性骨折病人出院準備度評估表構建的意義

伴隨著快速康復理念的普及,醫療改革的不斷深入,住院日和床位周轉率作為衡量臨床工作效率的重要指標,導致部分病人過早出院。出院準備度作為衡量病人是否做好出院準備的評估指標,目前國內普適性的出院準備度評估工具大多是漢化的RHDS出院準備度量表[19-20]。研究顯示,通過對出院病人出院準備度評估,并根據其評估結果進行相對應的出院指導,制訂符合病人個性化需求的出院計劃,有助于提高護理服務質量,降低病人再入院率,提高病人生活質量[5-6,8,21]。但合適的評估工具是獲得病人準確信息的基礎,研究者還需結合各個專科疾病特點選擇合適的評估量表[7]。目前國內在骨科疾病病人,特別在骨質疏松壓縮性骨折病人的出院準備方面認識較淺,尚未有系統性的研究及適用于骨質疏松椎體壓縮性骨折病人的出院準備評估表[22-24]。現有的出院準備度量表缺乏骨質疏松壓縮性骨折專科疾病癥狀及相關知識的內容,不能對OVCF病人進行準確的評估[6,8,21],不能反映該疾病病人的真實情況,無法為醫護人員制定具體、有效干預措施提供指導。

3.2 胸腰椎椎體壓縮性骨折病人出院準備度評估表的科學性和實用性良好

研究小組通過文獻分析、質性研究、2輪專家咨詢將骨質疏松壓縮性骨折病人出院準備度評估表的評估條目進行修訂,第2輪專家積極系數及權威系數較高,專家意見協調程度較好。考慮到臨床的可操作性,研究小組運用構建的骨質疏松椎體壓縮性骨折出院準備度評估表進行小樣本預調查,根據調查結果組織研究小組討論對部分指標的表述進行修訂和優化。結果表明本次構建的骨質疏松椎體壓縮性骨折出院準備度評估表具有良好的信度和效度。可以全面評估骨質疏松椎體壓縮性骨折病人高危因素、疾病知識掌握情況,身體恢復情況和出院準備情況等多個維度,為護士提供健康宣教方案及出院計劃框架,進而制訂個性化的出院計劃,提高出院教育質量,具有良好的實用性。

4 小結

在醫療改革的大潮下,住院時間和床位周轉率成為衡量醫療效率的重要指標。但是,過于重視這些數字指標也可能導致部分病人出院時間過早,未做好出院準備。出院準備度評估可以幫助醫護人員了解病人是否已經做好出院準備,并根據評估結果制訂個性化的出院計劃。然而,現有的出院準備度量表多為國外文獻翻譯而來,缺乏考慮各專科疾病的特點。對于骨質疏松椎體壓縮性骨折的骨科疾病,國內尚無實用的評估工具,這就無法對這類病人進行準確評估,也無法為醫護人員提供個性化指導。本研究小組通過文獻分析、質性研究與專家咨詢,構建了適用于骨質疏松椎體壓縮性骨折病人的出院準備度評估表。該表考慮到了這類疾病的臨床特征,可以全面評估病人的出院準備情況。應用證實該表具有很好的科學性和實用性,它可以在實際工作中指導醫護人員為病人制訂個性化的出院教育方案,從而在提高出院質量方面具有很好的應用前景。但由于樣本量有限,未來需要開展更大規模的驗證研究。