頭部電針結合屈伸肌交替經皮穴位電刺激治療腦卒中偏癱患者平衡及步行能力的臨床研究

張譯尹,張 健,王東巖,董 旭,馮麗媛,霍 宏,張虹巖

1.黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第三醫院,黑龍江 哈爾濱 150060;3.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院,黑龍江 哈爾濱 150001

腦卒中(Cerebrovascular accident,CVA)是一種由于大腦血管破裂或阻塞導致腦部血流供應中斷,引起腦組織結構及功能損傷的一種嚴重的神經系統疾病[1]。據最新統計顯示,2020年我國40歲以上CVA首次發病的人數占人口總數的2.6%[2]。偏癱是CVA后最常見的后遺癥之一,造成患者平衡及步行能力降低,對患者的工作和生活造成極大影響,給社會帶來沉重的經濟負擔[3]。CVA與中醫中的“中風病”相對應,是形神同病的代表,其內有痰熱瘀等有形實邪損傷腦神,其外有半身不遂、肢體麻木與口角斜等形體功能失用[4]。中醫理論認為“形與神具”,形與神相互依存,神載于形,形傷則神消。由此可見,在治療腦卒中偏癱患者時,應做到“形神兼顧”。傳統頭針理論認為針刺頭穴具有“調神”之效;結合現代大腦功能分區理論發現,刺激頭部穴區不僅能在針刺局部產生作用,當刺激量超過閾值后還能透過顱骨直接刺激與之對應的大腦皮質,改善大腦功能[5]。“形”常用來指代組成人體的組織器官,故在治療時應注意施治部位的選擇[6]。屈伸肌交替經皮穴位電刺激與傳統電針刺激穴位不同,其產生的電刺激強度更大,在刺激穴位的同時,能夠帶動鄰近肌肉和關節產生屈伸交替的運動,做到“賦形以神”。因此,本研究運用頭部電針聯合屈伸肌交替功能性電刺激治療腦卒中偏癱并探究其對患者平衡及步行能力的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取本院針灸科收治的CVA后下肢運動功能障礙偏癱患者60例,運用隨機數字表法將患者分為常規組與聯合組,各30例。對比兩組患者年齡、病程、性別、卒中類型及偏癱側等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院化理委員會審批(審批號:中醫大二院倫[2023]K170號)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照2019年中華神經科雜志發表的《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[7]中關于缺血性腦卒中及腦出血的診斷標準,并經MRI或CT影像學檢查核驗。

1.2.2 中醫診斷標準 參照2008年中國中醫藥出版社出版的《中醫內科常見病診療指南》[8]中關于中風病的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②各項生命指征平穩,病情無反復波動;③首次發病,年齡35～75歲,病程≤6個月;④病灶位于單側大腦半球,且單側下肢運動功能受累;⑤Brunnstrom分期≥Ⅲ期;⑥患者意識清楚,無溝通及表達障礙,自愿參與本研究,并簽訂知情同意書。

1.4 排除標準

①有精神病病史、智力及認知功能障礙者;②非腦梗死或腦出血引起的下肢運動功能障礙者;③頭皮破損、顱骨損傷者;④心肺功能不全、多器官功能衰竭者;⑤下肢先天畸形或缺失者;⑥凝血功能障礙者。

1.5 剔除及脫落標準

①治療過程中病情突然加重或出現嚴重不良反應事件者;②不配合治療、依從性不良者;③因主觀或客觀不可抗拒因素中途退出本研究者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

根據患者現有情況給予針灸科對于CVA的基礎治療,包括降脂、降壓、降糖、改善循環、營養神經、糾正電解質紊亂、患肢按摩、肌力訓練、關節被動活動訓練、平衡訓練、步態訓練及作業治療等。

2.2 常規組

患者取坐位,進行常規電針治療。依據全國中醫藥行業高等教育“十三五”規劃教材《針灸治療學》[9]中對中風病治療的常用腧穴,選取患肢足三里、陽陵泉、陰陵泉、三陰交、丘墟及太沖六穴。對施針部位進行常規消毒后,使用規格為0.30 mm×40 mm的華佗牌一次性無菌針灸針,與皮膚呈90°角直刺進針,行平補平瀉法得氣后留針。將上述6穴兩兩一組連接KWD-808Ⅱ型電針儀,選用頻率為2 Hz的疏波,電流強度以患者最大程度耐受為度,留針30 min。1次/d,每周連續治療6 d后休息1 d,共治療4周。

2.3 聯合組

患者取坐位,進行頭部電針結合屈伸肌交替經皮穴位電刺激治療。頭部電針依據國醫大師孫申田教授主編的《經顱重復針刺刺激療法》[10]中對穴區(穴位)的定位,選取百會、病灶側運動區上段和雙側平衡區。對施針部位進行常規消毒后,使用規格為0.30 mm×40 mm的華佗牌一次性無菌針灸針,與頭皮呈15°角平刺進針。針尖刺入帽狀膜下層后,使用經顱重復針刺刺激法對穴區(穴位)進行捻轉刺激,食指與拇指持住針柄,拇指固定不動,食指掌指關節做快速屈伸運動進行捻轉,捻轉頻率需達到200 r/min或以上,捻轉3～5 min。得氣后連接KWD-808Ⅱ型電針儀,百會與病灶側運動區上段為1組,雙側平衡區為1組,選用頻率為2 Hz的疏波,電流強度以患者最大程度耐受為度。屈伸肌交替經皮穴位電刺激治療選取患肢浮郄、殷門、血海及箕門4個穴位,對腧穴周圍皮膚進行常規消毒后,使用規格為70 mm×70 mm的水凝膠電極片,連接低頻穴位電刺激治療儀(由本課題組與哈爾濱工業大學機器人研究所共同研發)。浮郄與殷門為1組,血海與箕門為1組,兩組腧穴分別連接至獨立控制的2個通道,選用頻率為50 Hz的雙向方波電流,兩通道電流強度單獨調控,以患者最大程度耐受并使膝關節交替產生屈、伸動作為度,治療30 min/次。1次/d,每周連續治療6 d后休息1 d,共治療4周。

3 觀察指標

由本研究指定的針灸科醫師,在不清楚受試者具體分組的情況下,對治療前與治療后受試者的各項觀察指標進行評定。

3.1 5次椅子坐立測試(5-Times sit to stand test,5-TSST)

5-TSST常用于評價患者下肢肌力,測試前患者需將雙手交叉置于胸前,坐在有靠背的椅子中央,雙腳平放在地板上,患者盡可能用最快速度完成5次坐立動作,記錄完成測試所需的時間[11]。

3.2 四階段平衡測試(4-Stage balance test,4-STB)

4-TSB常用于測量患者靜態平衡的能力,在測試過程中患者需要獨立完成4個難度逐級增加的動作,分別是雙足平齊并排站立、后足大趾與前足窩平齊錯排站立、后足大趾與前足跟串聯站立和單足站立,每個動作保持10 s,若患者無法完成指定動作則停止測試,記錄患者完成一系列動作的總時長[12]。

3.3 簡明平衡評價系統測試(Brief-balance evaluation systems test,Brief-BESTest)

Brief-BESTest常用于神經系統相關疾病患者動態平衡能力的評估,是平衡評價系統測試的結構性優化版本,經Padgett等證明其信度與效度良好,量表共包含6個項目,總分0～24分,評定總時長不超過10 min[13]。

3.4 功能性步態評估(Functional gait assessment,FGA)

FGA常用于評估患者步行過程中的平衡與姿勢穩定性,該量表共包含10項與步行相關的任務,每項得分0～3分,總計0～30分,得分越高說明患者步行能力越好[14]。

3.5 腦卒中專用生存質量量表(Stroke-specific qua-lity of lfe,SS-QOL)

SS-QOL常用于衡量患者CVA后整體的生存質量,量表測量的范圍涵蓋12個維度(運動、精力、上肢功能、工作、情緒、自理能力、社會角色、家庭角色、視覺、語言、思維及性格),49個項目,量表使用Likert5級評分標準,每項得分1～5分,共計49～245分[15]。

3.6 表面肌電信號最大肌電幅值(Surface electromyography MAX Amplitude,MAX)

MAX值常用來評估肌肉自主收縮能力受損患者肌肉在收縮時的峰值[16]。本研究使用的10通道表面肌電儀由ThoughtTechnology Ltd公司研發,能實時記錄肌肉收縮時產生的電信號,并計算出肌肉的MAX值。患者取坐位,雙腿自然放松,雙腳平行放于地面,使用濃度為75%的酒精棉球擦拭皮膚,保持皮膚干爽清潔,將氯化銀電極片粘貼至股二頭肌與股內側肌表面肌電信號采集處。患者依據醫生指令做出屈膝及伸膝動作,每個動作至少保持5 s,動作完成后休息5 s,屈膝與伸膝動作分別重復3次。

4 統計學處理

5 治療結果

5.1 兩組患者治療前后5-TSST比較

兩組患者治療前5-TSST組間比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組患者治療后均降低(P<0.01);聯合組5-TSST較常規組顯著降低(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療前后5-TSST比較

5.2 兩組患者治療前后4-STB比較

兩組患者治療前4-STB組間比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組患者治療后均升高(P<0.01);聯合組4-STB較常規組顯著升高(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者治療前后4-STB比較

5.3 兩組患者治療前后Brief-BESTest評分比較

兩組患者治療前Brief-BESTest評分組間比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組患者治療后評分均升高(P<0.01);聯合組Brief-BESTest評分較常規組顯著升高(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者治療前后Breif-BESTest評分比較

5.4 兩組患者治療前后FGA評分比較

兩組患者治療前FGA評分組間比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組患者治療后評分均升高(P<0.01);聯合組FGA評分較常規組顯著升高(P<0.01)。見表5。

表5 兩組患者治療前后FGA評分比較

5.5 兩組患者治療前后SS-QOL評分比較

兩組患者治療前SS-QOL評分組間比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組患者治療后評分均升高(P<0.01);聯合組SS-QOL評分較常規組顯著升高(P<0.01)。見表6。

表6 兩組患者治療前后SS-QOL評分比較

5.6 兩組患者治療前后表面肌電信號MAX值比較

兩組患者治療前MAX值組間比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組患者治療后MAX值均升高(P<0.01);聯合組MAX值較常規組顯著升高(P<0.01)。見表7。

表7 兩組患者治療前后表面肌電信號MAX值比較

6 討論

根據全球疾病負擔研究(Global burden of di-sease,GBD)統計顯示,CVA是致死和致殘的主要原因之一,據預測2040年因CVA所致生命損失年數排名依然會與2016年持平,位居第二[17]。由此可見,尋找安全有效的治療手段是提高CVA患者生活質量、延長患者生命年限的關鍵。CVA往往會造成肢體功能損傷、認知功能障礙等一系列的不良反應,使患者逐漸喪失自主生活能力,對患者生理和心理造成嚴重的負面影響[18]。其中,肢體運動功能損傷的主要原因是由于受中樞系統調控的下行神經傳導通路損傷引起的,進而造成受周圍神經調控的運動單元的功能失常,并最終導致肌肉激動和控制能力下降[19]。因此,在治療CVA下肢運動功能障礙時,不僅要關注患肢的康復,同時還應注意大腦功能的修復。

中醫理論認為,CVA偏癱導致的下肢運動功能障礙屬“中風”“偏枯”“痿證”等范疇,其病位在腦,與五臟六腑功能失調關系密切。中風病病機復雜,外邪內傷、飲食勞倦與情志失常均能引起整體陰陽失和、臟腑功能紊亂;氣血逆亂上沖于腦,則傷神致神機失用,氣血失衡偏向一側,則傷形致肌肉失養[20]。中醫講求運用整體觀來診治疾病,強調“形神一體”,“形”“神”二者密不可分,CVA后下肢運動功能障礙是“形神同病”的代表。因此,在治療過程中做到“形神兼顧”是保證治療效果的關鍵[21]。

本研究將頭部電針與屈伸肌交替經皮穴位電刺激療法進行結合,運用于CVA偏癱患者平衡及步行能力損傷的治療。與以往針灸治療CVA 后偏癱多以陽明經穴為主的選穴思路不同,本研究以“形神同治”理論為切入點,結合現代“腦-肢協同”康復治療理念,選取頭部穴區與下肢控制平衡及步行時涉及的核心肌肉附近的腧穴作為主要刺激點,改善了僅以某條經絡這一單一視角論治的弊端,從整體上提高了患者的治療效果[22]。

頭部穴區由“國醫大師”孫申田教授獨創,以Brodmann腦功能分區為依據,將具有不同功能的腦區在頭皮的投影定義為穴區,并結合傳統骨度分寸法將穴區進行明確的定位[23]。百會為調神要穴,手足三陽經與督脈交匯于此,具有調整腦神以定志、激發正氣以祛邪之效[24]。病灶側運動區上段與大腦額葉中央前回主管對側下肢運動功能的皮質運動區相對應,位于前后正中線中點后0.5 cm的運動區上點與眉枕線與鬢角前緣交點的運動區下點連線的上1/5處,針刺頭穴運動區能有效改善患肢的運動功能[25]。平衡區位于枕骨粗隆下緣,前后正中線兩側旁開3.5 cm處向下1.5 cm平行于前后正中線的兩條線段,針刺頭穴平衡區能有效改善大腦后循環的血流供應,通過改善患者平衡功能,進而提高患者步行能力[26]。經顱重復針刺刺激療法是對頭針療法的進一步延伸,是孫老根據多年臨證經驗獨創的經顱刺激技術。孫老強調經顱重復針刺刺激療法起效的關鍵在于醫者行針的手法,其中捻轉次數及刺激時間總和的累積決定了針刺治療的有效刺激量,只有達到有效刺激量才能將刺激信號傳遞至大腦皮質,從而透過具有高阻抗特性的顱骨,直接刺激穴區對應的腦功能區,促進中樞神經細胞的修復[27]。頭部穴區具有相對特異性,在對相應的皮質功能區產生較強治療作用的同時,還能對其他腦區產生相對較弱的刺激作用。主要通過抑制炎癥級聯反應,改善神經遞質失衡,抑制神經細胞程序性死亡,減少氧化應激反應的損傷,調控神經細胞自噬水平,促進神經營養因子的分泌等多種途徑,對CVA后全腦的整體功能進行整合重建[28]。刺激頭部穴區雖然能夠在整體上改善偏癱患者下肢的運動功能,但若缺少對于下肢肌肉針對性的治療,很容易造成運動時肌肉力量不均衡,產生代償性運動,引發患者下肢運動行為模式的異常。

屈伸肌交替經皮穴位電刺激療法彌補了單純使用頭部電針進行治療的不足,與傳統的針刺治療不同,不僅能對局部腧穴產生足量刺激,還能帶動周圍肌肉和關節產生屈伸肌交替的被動運動,且其“無創”特性極大地提高了患者在治療過程中的依從性,其產生的治療效果更佳。本研究選取的腧穴為血海、箕門、浮郄和殷門。血海與箕門均為足太陰脾經腧穴,其在解剖學上的定位與股內側肌相對應;股內側肌主要參與膝關節的伸展運動,在步行過程中,通過伸展膝關節幫助調整腿部的姿勢和步態,膝關節適當的伸展運動是維持腿部穩定性和確保邁步流暢性的關鍵[29]。浮郗與殷門均為足太陽膀胱經腧穴,其在解剖學上的定位與股二頭肌相對應;股二頭肌主要參與膝關節的屈曲運動,膝關節的彎曲在保持平衡和步行中是十分必要的,這對于步行速度、步幅和步態的協調性都具有重要意義[30]。屈伸肌交替經皮穴位電刺激能夠使患肢產生交替的被動運動,通過向下肢肌肉輸入正常的運動模式,促使大腦重新學習正確的運動模式。

頭部電針與屈伸肌交替經皮穴位電刺激同步進行,一方面頭部電針的刺激能夠改變中樞神經細胞的興奮性,增強大腦皮層對周圍神經傳入沖動的敏感度[31];另一方面屈伸肌交替經皮穴位電刺激對肢體的刺激,能夠引導神經系統建立正確的反饋機制;“周圍”“中樞”雙向聯動,上下協同產生易化作用,形成“中樞-外周-中樞”閉合信息反饋環路,更好地促進運動功能的恢復[32]。

綜上所述,頭部電針結合屈伸肌交替經皮穴位電刺激療法能有效改善CVA偏癱患者的平衡及步行能力,患者5-TSST評分、4-STB評分、Brief-BESTest評分、FGA評分、SS-QOL評分及表面肌電信號MAX值較常規電針治療改善更為顯著,能進一步提高整體的治療效果,值得臨床推廣。