基于“肚腹三里留”理論應(yīng)用子午流注針法促進(jìn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的療效評價

陳 靜,李 威,王寬宇,孔祥定,李 承,王 鋼

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是普外科常見術(shù)式,雖為微創(chuàng)手術(shù),但由于圍手術(shù)期患者精神心理因素、手術(shù)創(chuàng)傷、CO2氣體的介入、炎癥反應(yīng)及術(shù)中麻醉等多方面因素均對患者胃腸蠕動起到抑制作用,嚴(yán)重者導(dǎo)致胃腸功能紊亂,降低患者術(shù)后生活質(zhì)量、延長住院時間和增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。及早恢復(fù)胃腸功能對機(jī)體的恢復(fù)以及患者生理、心理的康復(fù)均具有積極的促進(jìn)作用。在現(xiàn)代快速康復(fù)外科理論指導(dǎo)下,中醫(yī)傳統(tǒng)療法在腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)中的應(yīng)用越發(fā)廣泛,眾多治療方法中尤以各流派針法及子午流注時間治療學(xué)被廣泛應(yīng)用并取得較好的療效。

本研究以四總穴歌訣之首“肚腹三里留”理論為指導(dǎo),選取足三里為主穴進(jìn)行擇時針刺。因經(jīng)脈氣血“所過為盛、所離為衰”,而辰時恰為足陽明胃經(jīng)氣血沖盛之時,故治療組應(yīng)用子午流注針刺法針刺雙側(cè)足三里、上下巨虛,比較分析兩組間的臨床療效,進(jìn)一步評價“肚腹三里留”理論對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者的指導(dǎo)作用,評估子午流注針法在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后方面的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床病例選取自2022年4月—2023年6月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院外二科的LC術(shù)后患者60例,年齡18～65歲。按手術(shù)先后順序隨機(jī)進(jìn)入治療組與對照組,每組30例,平均病程13.6 d。其中治療組男性12例,女性18例,年齡21～62歲,平均年齡53.3歲;對照組男性14例,女性16例,年齡19～64歲,平均年齡55.2歲;術(shù)后病理證實為非惡性腫瘤。治療前兩組患者一般情況(年齡、性別和病程)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,且全部病例均通過本院倫理審查并同意入組(倫理委員會批號:HZYLLBA2021015)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①單純行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的病例,不合并其他腹部疾病需手術(shù)者;②術(shù)中未中轉(zhuǎn)開腹者;③年齡18～65歲;④通過倫理審查并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)中探查膽囊已穿孔者;②合并膽道結(jié)石并行手術(shù)取石者;③除膽囊疾病需手術(shù)治療外同時合并其他腹部疾病并同時進(jìn)行手術(shù)者;④因術(shù)中黏連較重或大出血或設(shè)備等原因中轉(zhuǎn)開腹者;⑤妊娠期或哺乳期患者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后病理回報為膽囊惡性腫瘤者;②依從性差、嚴(yán)重暈針等各種因素導(dǎo)致試驗不能完成者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 按LC術(shù)后常規(guī)治療方案給予抗感染、靜脈營養(yǎng)支持與抑酸等治療,不給予任何促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的治療,如果患者出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐等,囑其適當(dāng)增加活動量,局部熱敷,嚴(yán)重者給予胃腸減壓。觀察胃腸功能自然恢復(fù)情況。

1.5.2 治療組 在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)“子午流注”理論給予針刺雙側(cè)足三里、上巨虛和下巨虛(具體操作參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材)。采用0.35 mm×40 mm安迪牌一次性針灸針,針尖圓滑,每名患者均由同一名工作5年以上的主治醫(yī)師進(jìn)行操作治療。針刺時患者取仰臥位,露出雙側(cè)膝下,常規(guī)消毒施術(shù)者手指、針具及施治部位,進(jìn)針時針體與皮膚呈90°垂直刺入皮下,稍偏向脛骨方向繼續(xù)進(jìn)針至深度為20～25 mm,采用平補(bǔ)平瀉手法至患者得氣,每間隔10 min行針1 min,留針時間為30 min。此方法在術(shù)后第1個辰時(7時—9時)開始應(yīng)用,之后每個辰時針刺1次,至患者腸鳴音恢復(fù)正常即停止治療。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 術(shù)后首次排氣時間 囑患者及家屬準(zhǔn)確記錄術(shù)后首次排氣時間,同時記錄手術(shù)結(jié)束至第1次排氣的時間長度。

1.6.2 術(shù)后首次排便時間 囑患者及家屬準(zhǔn)確記錄術(shù)后首次排便時間,同時記錄手術(shù)結(jié)束至第1次排便的時間長度。

1.6.3 術(shù)后首次出現(xiàn)腸鳴音時間 術(shù)后每2 h于臍周進(jìn)行聽診監(jiān)測腸鳴音,同時記錄手術(shù)結(jié)束至第1次出現(xiàn)腸鳴音的時間長度。

1.6.4 術(shù)后腸鳴音恢復(fù)正常的時間 術(shù)后每2 h于臍周進(jìn)行聽診監(jiān)測腸鳴音,若每分鐘腸鳴音3～4次即標(biāo)志著腸鳴音恢復(fù)正常,同時記錄手術(shù)結(jié)束至腸鳴音恢復(fù)正常的時間長度。

1.6.5 患者術(shù)后腹痛腹脹程度評估 依據(jù)prince-henry評分法[3]進(jìn)行。①患者術(shù)后腹痛程度:0級(0分):患者咳嗽時腹部無疼痛;1級(1分):咳嗽時切口略微疼痛,疼痛可忍受,能有效咳嗽,不影響正常生活及睡眠;2級(2分):呼吸動度過大可感到疼痛,平穩(wěn)呼吸時無疼痛;3級(3分):靜息狀態(tài)下感到疼痛,患者不能咳嗽,怕振動,可忍受,睡眠受影響;4級(4分):強(qiáng)烈持續(xù)的疼痛感,難以忍受,無法入睡。②患者術(shù)后腹脹程度:0分(無癥狀):肛門排氣前無腹脹感;1分(輕度腹脹):腹內(nèi)有傳氣感,切口無疼痛;2分(中度腹脹):腹脹,可以忍受;3分(重度腹脹):腹部膨隆,難以忍受。③術(shù)后惡心嘔吐評價標(biāo)準(zhǔn):0分:無惡心嘔吐;1分:輕微惡心及腹部不適,但無嘔吐;2分:中度嘔吐,每天<4次;3分:重度嘔吐,每天>4次。

1.6.6 血清炎性因子 分別對兩組患者治療前后進(jìn)行靜脈采血、離心和去上清,采用酶聯(lián)免疫法嚴(yán)格按試劑盒說明書檢測血清IL-6、CPR水平變化,進(jìn)行分析比較。

1.7 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

胃腸[2]功能恢復(fù)判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國際公認(rèn)的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)作參考。①1級(痊愈):術(shù)后24 h內(nèi)腸鳴音恢復(fù),體溫恢復(fù)正常,患者主要癥狀、體征消失;②2級(顯效) 術(shù)后24～48 h內(nèi)腸鳴音恢復(fù),排氣、排便及飲食恢復(fù)正常,腹痛腹脹癥狀消失,腹軟,腹部叩診鼓音;③3級(有效) 術(shù)后48～72 h腸鳴音增強(qiáng),排氣,無或少量排便,腹脹腹痛減輕,食欲改善;④4級(無效)72 h內(nèi)未排氣、排便,未聞及腸鳴音,禁食禁飲,腹脹、腹痛明顯,惡心嘔吐。

總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)恢復(fù)情況比較

由結(jié)果可知,治療組的首次排氣時間、排便時間、首次出現(xiàn)腸鳴音時間及腸鳴音恢復(fù)正常時間與對照組比較顯著縮短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)恢復(fù)情況比較

2.2 兩組患者治療前后胃腸道癥狀改善情況比較

兩組患者治療前后腹脹、腹痛情況明顯改善,組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后胃腸道癥狀改善情況比較

2.3 兩組患者臨床療效比較

治療組總有效率(100%)明顯優(yōu)于對照組(93.33%),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.4 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較

兩組治療后血清IL-6、CPR均明顯下降,治療組與對照組比較下降更明顯,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清因子水平比較

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉使機(jī)體啟動多條炎癥通路、釋放如腫瘤壞死因子和白介素等多種炎性因子,抑制胃腸蠕動,導(dǎo)致胃腸功能紊亂的發(fā)生。同時這些炎性因子又能夠激活外周免疫細(xì)胞,通過活化下游的信號通路進(jìn)一步促進(jìn)炎性因子的釋放,導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重[4-5]。胃腸道內(nèi)聚集了大量的免疫細(xì)胞、炎性因子,影響胃腸激素水平代謝,導(dǎo)致胃腸組織充血水腫甚至損傷,進(jìn)而出現(xiàn)胃腸功能紊亂[6]。因此,本研究中選擇炎性因子IL-6、CPR進(jìn)行治療前后的檢測分析,評價應(yīng)用子午流注針法以足三里為主穴進(jìn)行擇時針刺對炎性指標(biāo)的影響,進(jìn)一步驗證該療法對胃腸功能的促進(jìn)作用。LC術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的標(biāo)志即為排氣排便、腸鳴音恢復(fù)和腹脹腹痛減弱或消失。因此,選擇這些指標(biāo)進(jìn)行觀察分析、依據(jù)充分。中醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論認(rèn)為:“六腑以通為用,以降為順”。腹部手術(shù)后患者,由于金刃導(dǎo)致元?dú)馐軗p,氣虛推動無力,血行遲滯,最終出現(xiàn)氣血瘀滯、腑氣壅滯不暢。人體處于氣血失調(diào)、經(jīng)氣不暢之態(tài),致使患者出現(xiàn)腸麻痹、胃腸功能障礙。本研究以中醫(yī)經(jīng)典“肚腹三里留”理論為指導(dǎo),選取足三里穴位為主穴,同時配對上下巨虛穴進(jìn)行針刺。足三里是足陽明胃經(jīng)的合穴,胃之下合穴,上巨虛為大腸下合穴,因“合治內(nèi)腑”,故胃、大腸疾患取足三里、上巨虛,小腸疾患取下巨虛,可達(dá)通經(jīng)活絡(luò)、理順脾胃及暢通氣機(jī)之功。有研究表明,針刺足三里能夠改善胃腸道的血流分布,加速消化液分泌,促進(jìn)胃腸蠕動[7]。根據(jù)中醫(yī)子午流注理論,選擇氣血流注于某穴位的時刻對其進(jìn)行刺激可取得最佳的刺激效果。而早在《針灸大成》中記載:“辰時氣注于胃,胃經(jīng)氣血旺盛”。故本研究選擇辰時(7:00—9:00)進(jìn)行針刺療效更明顯。

中醫(yī)《四總穴歌》記載:“肚腹三里留”,“肚腹”表意指胃腸,但眾多醫(yī)家結(jié)合經(jīng)脈循行及文獻(xiàn)挖掘總結(jié)認(rèn)為“肚腹”不單指胃腸,而泛指腹部與足陽明胃經(jīng)有經(jīng)氣聯(lián)絡(luò)的所有臟腑[8-9]。本研究中納入病例為LC術(shù)后患者,其所屬臟腑與足陽明胃經(jīng)經(jīng)絡(luò)交聯(lián)密切。足陽明胃經(jīng)其直者“起于胃口,下循腹里”,其經(jīng)筋“上循脅……聚于陰器”,可見本研究中所納入病例的疾病在“肚腹三里留”理論指導(dǎo)范疇內(nèi)。《靈樞·五亂》曰:“氣在于腸胃者,取之足太陰、陽明;不下者,取之三里”,腹部術(shù)后胃腸功能尚未恢復(fù)者,表現(xiàn)為腹脹、噯氣等,實則為“氣不下”,故取足三里、上下巨虛以行氣降逆。足三里是合穴,“合治內(nèi)府”,“治府者、治其合”;又是胃腑之下合穴,上巨虛為大腸之下合穴,即胃腑、腸腑之氣下合于足陽明胃經(jīng)之穴,《靈樞·本輸》中記載:“大腸小腸皆屬于胃”,古代醫(yī)家認(rèn)為胃泛指胃腸系統(tǒng),大腸、小腸之氣都下合于足陽明胃經(jīng),因而胃腸疾病取穴足三里為首選之穴。《靈樞》云:“膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔苦,故曰嘔膽,取三里以下。”提示膽氣不降橫逆犯胃,取足三里和胃降逆、助膽氣下行,故取足三里即可調(diào)節(jié)脾胃之升降又助肝膽之疏泄。故本研究以“肚腹三里留”理論為指導(dǎo)選穴論治腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者,促進(jìn)其胃腸功能恢復(fù),理論依據(jù)充分,臨床療效確切,進(jìn)一步驗證了“肚腹三里留”理論對腹部術(shù)后患者仍具有實際的指導(dǎo)作用。且相關(guān)臨床報道亦證明按揉足三里穴可有效促進(jìn)胃腸蠕動,加速術(shù)后患者早期排氣,減少嘔吐發(fā)生,改善軀體不適癥狀[10]。

本研究結(jié)果顯示,治療組術(shù)后患者首次排氣時間、首次排便時間、首次出現(xiàn)腸鳴音時間及腸鳴音恢復(fù)正常時間較對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,說明擇時針刺足三里、上下巨虛可促進(jìn)LC術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù),明顯縮短排氣排便時間及患者禁食水的時間。在“經(jīng)絡(luò)所過、主治所及”及“肚腹三里留”等中醫(yī)經(jīng)典理論的指導(dǎo)下,選取足陽明胃經(jīng)的足三里、上下巨虛穴。且經(jīng)脈中的氣血有一定的循行交接順序,即所過為盛,經(jīng)穴功能強(qiáng);所離為衰,則該經(jīng)氣血功能變?nèi)鮗11]。據(jù)此胃經(jīng)的氣血旺盛之時是辰時(7時—9時),因此筆者選擇術(shù)后第1個辰時開始治療。激發(fā)經(jīng)氣、健運(yùn)脾胃與調(diào)暢氣機(jī),體現(xiàn)了子午流注針法順應(yīng)天人相應(yīng),道法自然,子午流注針法以其獨(dú)特的優(yōu)勢彰顯了治療時間的選擇能提高針刺效應(yīng)。且現(xiàn)代研究也表明針刺足三里能夠促進(jìn)血清胃動素、胃泌素的分泌,調(diào)節(jié)副交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)的活動,改善胃電節(jié)律紊亂,增強(qiáng)胃蠕動以促進(jìn)胃功能的恢復(fù)[12]。采用足三里穴擇時按摩,能夠有效改善胃腸功能,緩解患者胃脘疼痛、胃脹與噯氣等癥狀[13]。

本研究中兩組患者治療前后腹脹腹痛緩解明顯,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),可能與本研究所納入的病種有關(guān),膽囊炎多數(shù)病情較輕,且微創(chuàng)手術(shù)對組織器官影響相對較小,單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療能夠明顯改善術(shù)后腹脹腹痛之癥,而加以擇時針刺對該癥狀的改善與對照組間差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組治療前后惡心嘔吐的改善不明顯,可能與本研究所納入病例的麻醉方式有關(guān),本研究中全部病例均為全身麻醉,麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑的副反應(yīng)是術(shù)后患者惡心嘔吐的常見原因,而足三里、上下巨虛穴在促進(jìn)麻醉藥物代謝、減低副作用及降逆止嘔等方面研究頗少,可能效果較弱。麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致多條炎癥通路激活,所釋放的大量炎性因子聚集到胃腸道,引起胃腸充血水腫,胃腸動力受到抑制,進(jìn)而影響胃腸功能[6]。而通過針刺可降低炎癥因子水平,促進(jìn)抗炎因子分泌,阻斷炎性通路繼續(xù)活化,促進(jìn)組織細(xì)胞功能恢復(fù)。本研究對血清炎癥因子的檢測結(jié)果提示兩組治療前后IL-6、CPR均明顯降低,治療后兩組間比較提示治療組較對照組血清IL-6、CPR顯著降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示針刺足三里、上下巨虛能夠進(jìn)一步降低炎癥因子水平,促進(jìn)胃腸道細(xì)胞功能恢復(fù)。

本研究以“肚腹三里留”理論為指導(dǎo),選取足三里、上下巨虛擇時針刺干預(yù)LC術(shù)后患者,結(jié)果提示擇時針刺足三里、上下巨虛穴能夠明顯縮短LC術(shù)后患者排氣排便時間及腸鳴音恢復(fù)時間,降低炎癥因子水平,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。充分說明子午流注針法能有效改善LC術(shù)后患者胃腸功能,進(jìn)一步證實了“肚腹三里留”理論在LC術(shù)后患者的臨床應(yīng)用中仍具有重要的指導(dǎo)意義。不足之處在于本研究所納入的腹部術(shù)后患者病種相對單一,樣本量較少,檢測指標(biāo)不夠豐富,未來筆者團(tuán)隊將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,從胃腸激素水平、炎癥信號通路等方面深入研究子午流注針法的療效以及“肚腹三里留”理論對腹部術(shù)后患者的指導(dǎo)作用。