基于事件相關電位P300及腦血流動力學探討通督醒腦針法改善卒中后認知功能障礙

武 揚,趙保東,張 捷

山西省中醫院,山西 太原 030010

隨著人們生活方式的改變和各種壓力的不斷增加,卒中呈現年輕化的趨勢,病人及家屬往往重視肢體的康復訓練,忽視患者認知功能的重要性,沒有好的認知功能,軀體及心理康復的效果往往不佳,再加上對于認知功能的治療沒有統一的標準,認知康復訓練又和治療師的水平有著很大的關系,西藥服用時間長,需要定期復查肝腎功能,中醫學在幾千年的發展過程中,對于中風及中風帶來的后遺癥有著豐富的經驗和較好的療效。

卒中后認知障礙(PSCI)指的是患者發生腦卒中后6個月內出現了可以達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征[1],解釋了此類認知障礙的出現和腦卒中的發生有著必然的因果聯系,包括多發性梗死、關鍵部位梗死、皮質下缺血性梗死和腦出血等卒中事件引起的認知障礙[2]。

中醫對“卒中后認知障礙”沒有明確的病名記載,結合發病時的臨床表現,應歸屬于“癡呆”“健忘”“呆病”范疇。癡呆病位在腦,與心、肝、脾和腎相關,基本病機為髓減腦消、神機失用。明代張景岳《景岳全書·雜癥謨》中有“癲狂癡呆”專篇,指出:“癡呆證,凡平素無痰,而或以郁結,或以不遂,或以思慮,或以疑貳,或以驚恐,而漸至癡呆,言辭顛倒,舉動不經,或多汗,或善愁,其正則千奇百怪,無所不至。”本病由郁結、不遂、思慮與驚恐等多種病因積累而成。《素問·五常政大論》中記載:“根于中者,命曰神機,神去則機息。”《靈樞·海論》云:“髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥。”清代陳士鐸《辨證錄》里有“呆病門”。指出:“呆病……然其始,起于肝郁;其成,由于胃衰。肝郁則木克土,痰不化,胃衰則土不止水,痰不消,于是痰積胸中,盤踞心外,使神明不清,呆成。”

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年6月—2022年6月山西省中醫院收治的60例卒中后認知功能障礙患者作為研究對象。60例卒中患者中,腦出血患者23例,腦梗死患者37例,根據病灶的解剖部位,將60例分為5組:基底節區卒中患者18例、額葉14例、顳葉13例、頂葉7例和枕葉8例,5組患者性別、年齡和病程之間差異無統計學意義(P>0.05),60例患者中,男性33例,女性27例,平均年齡(63.36±4.22)歲,腦卒中平均病程(10.65±3.36)個月,合并高血壓病20例,合并糖尿病23例,合并高脂血癥17例。根據隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組30例,兩組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1～2。本研究經山西省中醫藥研究院醫學倫理委員會批準(審批號:SZYLY2022KY-0101),所有受試者簽署知情同意書。

表1 不同部位的病灶性別、年齡及病程比較

表2 兩組卒中后認知功能障礙患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》《卒中后認知障礙管理專家共識》制定:必須基于認知測試,至少涵蓋記憶力、語言力、注意力與視空間力4個認知域。基于基線的認知功能的減退和至少1個認知域受損,日常生活能力輕度受損,且與運動/感覺癥狀獨立[3-4]。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》制定。主要癥狀: 智能減退、記憶力、計算力、定向力和判斷力明顯減退,神情呆鈍,詞不達意,頭暈耳鳴,或哭笑無常,喃喃自語;次要癥狀:不思飲食、脘腹脹滿和痞滿不適;舌象:舌質淡、苔薄白;脈象:脈細澀[5]。具備主癥,最少兩項次癥,結合舌脈者,即可診斷。

1.3 納入標準

①符合西醫和中醫診斷標準;②蒙特利爾認知功能評估量表(MoCA)評分<26分,MMSE評分<26分;③患者及家屬均了解本研究,簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①因其他原因造成的認知功能障礙;②合并惡性腫瘤;③有嚴重原發性疾病者;④有精神活性藥物濫用者;⑤有嚴重不適的患者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用常規治療、認知功能康復訓練和鹽酸多奈哌齊片,常規治療包括積極控制血壓、血脂與血糖。對癥給予改善腦循環、營養腦神經的藥物,必要時給予抗血小板聚集藥物。鹽酸多奈哌齊片(衛材藥業公司,規格5 mg,國藥準字:H20050978),5 mg/次,服用1次/d,共治療8周。認知功能康復訓練包括:時間及事件分析能力及視空間能力訓練、注意力及記憶力訓練(電腦圖像識別訓練)、結構性失用訓練與半側空間失認(畫圖訓練、拼湊圖案)和定向力訓練等,每次訓練30 min,1次/d,1周5次,2周為1個療程,共治療8周。

2.2 觀察組

在對照組基礎上加用通督醒腦針法,主穴選用:百會、神庭與內關;輔穴選取:三陰交、太沖與通里。操作方法:穴位定位均按照國家中醫藥管理局“十四五”規劃教材 《經絡腧穴學》[6]進行取穴。針刺前進行穴位消毒,百會穴透刺曲鬢,平刺15～20 mm,神庭穴向前平刺12～15 mm,平補平瀉,兩穴治療卒中后認知障礙要求捻轉速度達到150～200 r/min,持續捻轉2～3 min,留針20～30 min,留針期間可以反復操作2～3次,兩穴均可灸;其他腧穴均直刺50 mm;三陰交穴選用順時針捻轉或者提插補法;內關穴、通里和太沖穴采用六陰數瀉法;所有穴位均以患者自覺酸麻脹痛為度,針刺得氣后留針30 min。治療1次/d,每周連續治療6次,2周為1個療程,共治療8周。

3 評價方法

3.1 觀察指標

3.1.1 認知功能和日常生活能力評分 ①采用蒙特利爾認知功能評估量表(MoCA)評價認知功能,總分0～30分,分值越高提示患者認知功能越好[7];②簡易智力狀態檢查(MMSE)評分:總分0～30分,分值越高提示患者認知功能越好[8];③日常生活質量量表(ADL)評分:滿分100分,患者得到的分數越高表明患者生活自理能力越高[9]。

3.1.2 腦血流動力學檢測 利用邁瑞彩色多普勒DC-26超聲檢測并計算患者雙側椎動脈顱內段、大腦中動脈及大腦前動脈的血流最大峰值(Vs)、平均流速(Vm)和血管阻力指數(RI)。

3.1.3 事件相關電位P300 采用北京富立葉信息科學技術研究所ERP-2006型全功能肌電誘發電位儀進行數據采集。采用96 dB強度的Odd-ball誘發模式,給予非靶刺激,概率80%,1 000 Hz、靶刺激,20%,2 000 Hz,要求被試者識別,記錄并分析P300的潛伏期和波幅,均檢測兩次,取平均值。

3.2 統計學處理

4 結果

4.1 兩組患者MMSE量表評分、MoCA量表評分比較

治療前兩組評分比較差異無統計學意義(P>0.05),治療8周后,兩組MMSE評分、MoCA評分均較治療前升高,差異具有統計學意義(P<0.05),且觀察組評分改善情況優于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3～4。

表3 兩組患者治療前后MMSE量表評分比較

表4 兩組患者治療前后MoCA量表評分比較

4.2 兩組患者ADL量表評分比較

治療前兩組評分比較差異無統計學意義(P>0.05),治療8周后,兩組ADL量表評分均較治療前升高(P<0.05),且觀察組改善情況優于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后ADL量表評分比較

4.3 兩組患者腦動脈血流動力學水平比較

治療前兩組評分比較差異無統計學意義(P>0.05),治療8周后,兩組腦動脈Vs、Vm值升高,且觀察組高于對照組,兩組腦動脈RI值降低,且觀察組低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療前后腦動脈血流動力學指標比較

4.4 兩組患者P300檢測水平比較

治療前兩組檢測水平比較差異無統計學意義(P>0.05),治療8周后,兩組P300波幅、潛伏期檢測水平與治療前比較差異具有統計學意義(P<0.05),并且觀察組P300波幅、潛伏期檢測水平和對照組差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者治療前后P300檢測水平比較

4.5 兩組患者治療后MoCA評分、MMSE評分與P300潛伏期、波幅相關分析。

兩組患者治療后P300潛伏期與MoCA評分、 MMSE評分呈負相關,P300波幅與MoCA評分、MMSE評分則呈正相關。MoCA評分與MMSE評分呈正相關。見表8。

表8 兩組治療后MoCA評分、MMSE評分與P300潛伏期、波幅相關性分析

4.6 不同發痛部位的MoCA和P300水平比較

不同發病部位的腦卒中,認知功能受損的嚴重程度不同,額葉卒中組、顳葉卒中組、頂葉卒中組與基底節區卒中組、枕葉卒中組比較,治療前MoCA評分低,P300潛伏期延長,波幅減低(P<0.05);與頂葉卒中組比較,額葉組和顳葉組明顯,差異具有統計學意義(P<0．05)。見表9。

表9 不同發病部位的MoCA和P300水平比較

5 討論

蒙特利爾認知功能評估量表(MoCA)和簡易智力狀態檢查(MMSE)評估量表簡單易行,是臨床上比較常用的評估手段。通過MoCA評分、MMSE評分與P300潛伏期、波幅相關分析,P300潛伏期與MoCA評分、 MMSE評分呈負相關,P300波幅與MoCA評分、MMSE評分則呈正相關,MoCA評分與MMSE評分呈正相關。使用通督醒腦針法治療腦卒中后認知功能障礙,患者MoCA評分、MMSE評分改善后,P300潛伏期縮短和波幅升高[10]。P300的波幅代表大腦進行信息處理、整合的動員程度,潛伏期則能反映大腦對外界刺激進行識別、分析和編碼的速度。波幅越大、潛伏期時間越短代表認知水平越高。事件相關電位P300是比較客觀的認知能力檢測手段,檢測時不受語言、文化與文字等限制。在進行卒中后認知障礙研究時,臨床上多采用此方法[11]。

通過蒙特利爾認知功能評估量表和P300用來評估不同部位認知功能受損的嚴重程度,前期研究指出,額葉、顳葉與頂葉認知功能受影響最大[12],從而印證了針刺取穴和配穴的準確性,比如百會穴透刺曲鬢穴,神庭向前平刺和透刺。

認知障礙患者腦血流動力學水平異常的主要表現為血流峰值、流速下降,血管阻力增加[13]。以上異常的表現導致腦血流量減少,大腦皮質低灌注,對認知功能障礙患者的恢復產生不利影響[14]。

《靈樞·刺節真邪論》有云:“虛邪偏客于身半,其入深,內居營衛,營衛稍衰,則真氣去,邪氣獨留,發為偏枯。” 《靈樞·九宮八風》中記載:“故圣人避風,如避矢石焉,其有三虛,而偏中于邪風,則為擊仆偏枯矣。” 《素問·脈解》有云:“內奪而厥,則為音痱,此腎虛也。少陰不至者,厥也。” 《黃帝內經》根據卒中后認知障礙程度的不同又有簡略的論述,《靈樞·熱病》第二十三中提到:“偏枯,身偏不用而痛,言不變,志不亂,病在分腠之間,巨針取之,益其不足,損其有余,乃可復也。痱之為病也,身無痛者,四肢不收,智亂不甚,其言微知,可治;甚則不能言,不可治也。病先起于陽,后入于陰者,先取其陽,后取其陰,浮而取之。”

臨床選取百會、神庭與內關為主穴,百會為督脈穴,督脈在《靈樞·經脈》有云:“上至風府,入屬于腦,上巔,上貫心。”《難經·二十八難》云:“督脈在內行于脊里,入屬于腦。”《素問·風論》云:“風氣循風府而上,則為腦風。”百會穴是手足三陽經及督脈的陽氣交會之穴,主治中風、癡呆和失語。《普濟方·針灸》中記載:“北人,灸此穴,蓋防他日中風也。”《針灸大成·勝玉歌》中記載:“頭痛眩暈百會好。”神庭是督脈和足太陽、足陽明交會穴,主治癡呆、癲狂、中風和失聲。詹杰等[15]通過隨機對照研究,針刺百會、神庭聯合基礎治療和常規康復訓練能明顯改善PSCI患者的認知功能。且療效優于基礎治療和常規康復訓練。內關穴屬于心包經腧穴、絡穴和八脈交會穴,通陰維脈,主治中風、偏癱、失眠和眩暈等神志病。童秋瑜[16]觀察針刺治療中風后焦慮障礙的臨床療效,對照組(中風常規穴針刺組)、治療組(中風調神穴針刺組)治療后焦慮量表評分顯著降低,認為針刺調神穴內關治療中風后焦慮障礙療效確切。三陰交為足太陰脾經腧穴,為足厥陰肝經、足太陰脾經和足少陰腎經交會穴,具有調肝解郁、健脾益血和補腎安神的功效。《針灸甲乙經·陰受病發痹》有云:“足下熱,脛痛不能久立,濕痹不能行,三陰交主之。”《針灸大成·八脈圖并治癥穴》中治療中風半身癱瘓取:“手三里、腕骨、合谷、絕骨、行間、風市、三陰交。”治療中風四肢麻痹不仁取:“肘髎、上廉、魚際、風市、膝關、三陰交。”太沖穴屬于足厥陰肝經原穴、輸穴。足厥陰肝經上入頏顙,連目系,上出額,與督脈會于巔。《百癥賦》有云:“太沖泄唇喎以速愈。”太沖具有疏肝解郁、平沖降逆和開竅醒神的功效。通里屬于手少陰心經腧穴、絡穴,具有寧心定智、醒神通脈的功效。何藝博等[17]針刺左通里穴,使用TCD觀察并記錄進針前、進針時、行針時、出針時和出針后5個時間點的大腦前、中動脈Vs、Vd、Vm、PI及RI數據。針刺通里穴對動脈硬化性腦血栓患者的MCA具有正向調節及累積效應,對ACA無明顯影響。諸穴合用達到通卒中經絡之“督”,暢因郁積損之“神”。

針對卒中后認知功能障礙,張捷教授從督脈論治,指出督脈通絡于腦,督脈通則氣血和,氣血和則神機受用,同時結合山西省針灸名家師懷堂教授“治中風獨取督脈”的學術思想指導,總結出通督醒腦針法。前期研究指出,通督醒腦針法通過刺激外周感受器,促進腦部血液循環,恢復正常的認知水平[18]。

本研究結果顯示,通督醒腦針法治療后MoCA評分、MMSE評分和ADL評分與對照組比較均有所提高(P<0.05),腦動脈Vs及Vm值水平高于對照組(P<0.05),腦動脈RI值水平低于對照組(P<0.05),P300潛伏期短于對照組,波幅長于對照組(P<0.05)。本研究結果還顯示,腦卒中患者以額葉、顳葉卒中后認知功能下降最明顯。

綜上所述,通督醒腦針法聯合認知功能康復訓練廣泛運用于卒中后認知功能障礙患者中,能夠改善生活自理能力、提高患者生活質量、促進認知功能恢復和改善神經功能,值得推廣。同時,本研究樣本量小,觀察時間有限,下一步研究力求擴大樣本量,增加觀察時間。