宮頸癌患者心理彈性及家庭關(guān)懷度在社會支持與家庭韌性間的中介作用

王瑾 許鳳琴 呂娜 楊玲 朱雨婷

宮頸癌發(fā)病率居于女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首，僅次于乳腺癌的第二大惡性腫瘤，發(fā)病率及死亡率均呈上升趨勢［1］。在抗癌治療和恢復(fù)過程中，患者身心遭受嚴重創(chuàng)傷，家庭需面對經(jīng)濟和照顧負擔(dān)等壓力，使整個家庭陷入危機［2］。家庭韌性指幫助家庭有效應(yīng)對壓力或危機，促進家庭從逆境中快速恢復(fù)的能力［3］。良好的家庭韌性可幫助家庭走出危機，加速患者身心康復(fù)，提升家庭成員對癌癥的調(diào)適能力［4］。既往研究證實了社會支持、心理彈性、家庭關(guān)懷與家庭韌性之間有相關(guān)性［5］，但少有研究關(guān)注這些變量對宮頸癌患者家庭韌性的影響，且這四者之間的因果聯(lián)系知之甚少。本研究旨在通過路徑分析探討各因素對家庭韌性的直接或間接作用，探討宮頸癌患者心理彈性、家庭關(guān)懷度在社會支持與家庭韌性之間是否發(fā)揮中介效應(yīng)，為醫(yī)護人員開展針對性干預(yù)措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2022年9月至2023年6月，連續(xù)入組選取江蘇省內(nèi)2所三甲醫(yī)院的宮頸癌住院患者為研究對象。納入標(biāo)準：①年齡≥18歲；②經(jīng)臨床、病理組織學(xué)確診為宮頸癌的患者；③知曉并已接受疾病診斷者；④意識清醒，能夠閱讀理解問卷內(nèi)容，無溝通障礙，配合調(diào)查者。排除標(biāo)準：①病情不穩(wěn)定或病情危重者；②合并其他嚴重慢性病或其他惡性腫瘤者；③既往有嚴重心理障礙、精神疾病者。本研究經(jīng)倫理委員會批準審查（KY-20221130001-01），調(diào)查對象均自愿參加，并簽署知情同意書。

本研究變量數(shù)為28個，參照樣本量粗估法［6］，樣本量取值范圍為變量數(shù)的5～10倍，得出本研究至少需要樣本140例，考慮20%失訪率，結(jié)構(gòu)方程模型要求樣本量＞200，最終調(diào)查258名宮頸癌患者， 其年齡在18～90歲，小學(xué)及以上文化程度，病程在15年以內(nèi)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者通過查閱文獻自行編制，包括人口學(xué)資料（年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、居住地、醫(yī)療費用支付方式、家庭人均月收入、居住情況、主要照顧者、有無宗教信仰等）和疾病資料（病程、臨床分期、治療方式、是否轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)、有無其他慢性病）。其中，疾病資料由研究者從患者電子病歷中收集。

1.2.2 家庭韌性問卷（the family resilience questionnaire，F(xiàn)aREQ） 該問卷由意大利學(xué)者Flavia Faccio［7］編制，李萌萌［8］漢化引進，用于動態(tài)測評癌癥患者家庭韌性水平及適應(yīng)能力。其包括溝通與凝聚力、社會支持感知、家庭應(yīng)對感知和宗教信仰感知4個維度，共24個條目。量表評分采用Likert 7級評分法，總分24～168分，分數(shù)越高說明患者家庭韌性水平越高。該問卷具有良好的信效度，Cronbach’α系數(shù)為0.910。

1.2.3 心理彈性量表（the 10-item conner-davidson resilience scale，CD-RISC-10） 該量表由文獻［9］的25條目心理彈性量表簡化而來，形成10個條目的單維度量表，Wang等［10］漢化引進，用來評估研究對象的心理彈性水平。量表評分采用Likert 5級評分，總分為0～40分，分數(shù)越高表明被試者心理彈性越好。該量表具有較好的信效度，Cronbach’s α系數(shù)為0.891。

1.2.4 家庭關(guān)懷度指數(shù)量表（family APGAR index，APGAR） 該量表由美國學(xué)者Smilkstein［11］編制，呂繁等［12］翻譯修訂，用于測量家庭成員對家庭功能的主觀滿意度，包括適應(yīng)、合作、成長、情感、親密五個維度，共5個條目，每個條目代表一個維度。量表評分采用Likert 3級評分法，總分為0～10分，得分越高說明家庭功能越好。該量表信效度較好，Cronbach's α系數(shù)為0.850。

1.2.5 社會支持量表（social support rating scale，SSRS） 該量表由肖水源［13］編制，用于測量研究對象的社會支持情況，包括客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度3個維度，10個條目。評分標(biāo)準采用多軸評分法，總分12～66分，總分越高表示社會支持水平越高。該量表具有較好的信效度，Cronbach’α系數(shù)為0.717。

1.3 調(diào)查方法 研究者從電子病歷中收集患者的疾病資料，包括病程、臨床分期、治療方式等；由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者在腫瘤科及婦科病房向每位調(diào)查對象發(fā)放紙質(zhì)問卷收集其他數(shù)據(jù)。調(diào)查前向患者說明填寫目的及要求，征得其知情同意；選擇病人病情穩(wěn)定時進行調(diào)查；采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，解釋問卷填寫方法，當(dāng)面解答疑問；要求患者獨立填寫并當(dāng)場收回；逐一剔除問卷通篇答案相同，多處出現(xiàn)前后矛盾或邏輯錯誤的問卷。本研究共發(fā)放280份，回收有效問卷258份，有效回收率為92.1%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData軟件進行雙人雙錄，確保數(shù)據(jù)準確性。采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。人口學(xué)資料以及各量表得分采用描述性統(tǒng)計，計量資料符合正態(tài)分布采用x±s表示；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。各變量之間的關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析。采用AMOS 24.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型并分析作用路徑。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌患者家庭一般資料 本研究中患者年齡大部分在40～60歲（n= 162， 62.8%），已婚（n=222，86.0%），文化程度為小學(xué)及以下（n=130， 50.4%），大多為農(nóng)民（n= 165， 64.0%），多居住在農(nóng)村（n=150，58.1%），人均月收入集中在1 000～3 000元（n=108，41.9%），付費方式多為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（n=155， 60.1%），照顧者主要為成年子女（n=126， 48.8%）和配偶（n=116， 45.0%）。其中，Ⅱ期宮頸癌占多數(shù)（n=78， 30.2%），其次為Ⅲ期（n=72， 27.9%）。見表1。

表1 宮頸癌患者家庭的一般資料（n=258）

2.2 各變量的描述統(tǒng)計及其相關(guān)分析 采用Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，宮頸癌患者家庭韌性總分與心理彈性（r=0.557，P＜ 0.01）、家庭關(guān)懷度（r=0.480，P＜0.01）和社會支持（r=0.546，P＜ 0.01）均呈正相關(guān)。見表2。

表2 社會支持、心理彈性、家庭關(guān)懷度、家庭韌性得分情況及其相關(guān)性分析（r值）

2.3 結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建及其路徑關(guān)系

2.3.1 結(jié)構(gòu)方程模型 以家庭韌性為因變量，社會支持為自變量，心理彈性和家庭關(guān)懷度為中介變量進行路徑分析。將調(diào)查數(shù)據(jù)導(dǎo)入AMOS24.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，運用極大似然法（Maximum Likelihood，ML）進行參數(shù)估計。根據(jù)初始模型的檢驗結(jié)果以及修正指數(shù)的提示進行模型擬合，得到最終模型。見圖1。該模型適配度良好，達到相應(yīng)判斷標(biāo)準。見表3。

圖1 宮頸癌患者社會支持、心理彈性、家庭關(guān)懷度、家庭韌性的結(jié)構(gòu)方程路徑修正模型

表3 修正模型擬合指標(biāo)

2.3.2 路徑分析模型 模型采用偏差矯正百分位的Bootstrap法檢驗中介效應(yīng)的顯著性，自抽樣設(shè)為5 000次。結(jié)果顯示，家庭關(guān)懷對家庭韌性的直接影響效應(yīng)不顯著（P＞0.05）；心理彈性、社會支持對家庭韌性均有直接影響效應(yīng)，是影響家庭韌性的直接預(yù)測因素（P＜0.05）；心理彈性、家庭關(guān)懷在社會支持和家庭韌性之間存在中介作用，社會支持、家庭關(guān)懷度可通過心理彈性間接影響家庭韌性，（P＜0.05）。見表4、5。

表4 模型修正路徑分析

表5 中介效應(yīng)分析

3 討論

3.1 宮頸癌患者家庭韌性、心理彈性、家庭關(guān)懷度、社會支持現(xiàn)狀分析 本研究顯示宮頸癌患者家庭韌性總分為（113.70±16.30）分，處于中等偏下水平，可能由于宮頸癌患者治療副作用大，常出現(xiàn)性生殖器官缺如、生理功能紊亂、自尊心受損等，患者積極度偏低［14］，常選擇消極應(yīng)對方式，使家庭系統(tǒng)內(nèi)的功能和結(jié)構(gòu)受到影響，導(dǎo)致家庭韌性水平低。從患者家庭韌性各維度看，溝通與凝聚力維度得分和家庭應(yīng)對感知維度得分都處于較高水平，與國內(nèi)學(xué)者［15］研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果表明，大部分宮頸癌患者能夠充分與家人溝通商討，家庭凝聚力強，能積極應(yīng)對壓力配合治療而有效應(yīng)對危機。社會支持感知維度和宗教信仰感知維度處于中等偏下水平，可能是因為宮頸癌患者不善于利用自身和社會資源來幫助家庭渡過難關(guān)，缺乏精神上的支持與慰藉，無法緩解家庭的精神壓力。以上研究結(jié)果提示醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)家庭情況展開健康教育，營造溫馨和睦的家庭氛圍，多關(guān)注社會支持系統(tǒng)較弱的家庭，為其提供情感支持與專業(yè)性幫助，從而促進宮頸癌患者家庭的韌性水平。

心理彈性是指個體面對逆境、經(jīng)歷挫折時能成功適應(yīng)，以及維持或者恢復(fù)心理健康的能力，是家庭韌性的獨立影響因素［16］。本研究宮頸癌患者心理彈性總分為（25.76±5.89）分，低于甲狀腺癌術(shù)后患者的心理彈性水平（35.29±7.54）分［17］，其原因可能是宮頸癌患者在癌癥確診、術(shù)后生殖器官缺失、化療相關(guān)癥狀困擾、疾病進展和復(fù)發(fā)等多重壓力下，容易產(chǎn)生負性情緒，導(dǎo)致心理彈性水平更低［18］。家庭關(guān)懷度指個體在家庭成員間感受到的支持與關(guān)心，良好的家庭關(guān)懷度可以提升個體應(yīng)對壓力的能力，調(diào)節(jié)心理彈性水平［19］。本研究宮頸癌患者家庭關(guān)懷度總分為（8.36±2.03）分，處于良好狀態(tài)，略高于張艷等［19］對婦科腫瘤患者的調(diào)查結(jié)果（7.41±2.84）分，可能是因為本研究中患者的照顧者多為配偶和子女，能給予患者更多的關(guān)愛與鼓勵。社會支持指個體從外界得到的物質(zhì)或精神幫助，是促進個體心理彈性發(fā)展的關(guān)鍵變量［20］，也可影響家庭韌性的水平［21］。本研究宮頸癌患者的社會支持總分為（41.69±5.88）分，高于結(jié)直腸癌患者的社會支持水平（37.45±8.11）分［22］，分析原因可能是由于本研究的調(diào)查對象為宮頸癌患者，均為女性且大多已婚，72.5%的患者年齡處于18～60歲之間，在家庭中扮演妻子與母親的角色，同時又承擔(dān)一定的社會工作，會得到更多來自愛人、孩子、朋友、同事的理解與關(guān)愛，所以社會支持水平高于其他人群。醫(yī)護人員在臨床工作中，應(yīng)多關(guān)注宮頸癌患者的心理狀態(tài)問題，廣泛動員患者親屬和朋友的力量，提供高水平的家庭關(guān)懷和社會支持。

3.2 宮頸癌患者社會支持、心理彈性、家庭關(guān)懷度與家庭韌性的關(guān)系分析 本研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者社會支持與家庭韌性呈顯著正相關(guān)，表明社會支持越多，家庭韌性水平越高，這與首發(fā)腦卒中患者研究結(jié)果基本一致［15］，分析原因可能是由于良好的社會支持有助于患者更好地尋找社會資源，促進醫(yī)患共同決策并建立協(xié)作關(guān)系，從而抵御家庭危機［23］。本研究還發(fā)現(xiàn)患者心理彈性與家庭韌性呈顯著正相關(guān)，這與直腸癌患者研究結(jié)果一致［24］。心理彈性可以幫助患者及其家庭成員積極應(yīng)對壓力，主動改善健康行為并影響其他家庭成員，從而提升家庭適應(yīng)和應(yīng)對逆境的能力［16］。本研究中家庭關(guān)懷度也與家庭韌性呈顯著正相關(guān)，與腦出血術(shù)后患者研究結(jié)果一致［25］，可能是因為良好的家庭關(guān)懷與溫暖的氛圍會弱化困境對家庭造成的壓力，有利于家庭溝通和問題解決促進家庭韌性的提升［26］。醫(yī)護人員應(yīng)綜合考慮個體、家庭和社會因素，制定科學(xué)的干預(yù)措施，積極進行家庭調(diào)適，提升家庭韌性水平應(yīng)對家庭危機。

3.3 心理彈性、家庭關(guān)懷度在社會支持與家庭韌性間的中介效應(yīng) 本研究路徑分析結(jié)果顯示，心理彈性在家庭關(guān)懷度與家庭韌性之間起完全中介作用，即家庭關(guān)懷度不能直接影響家庭韌性水平，主要通過心理彈性間接影響家庭韌性，間接效應(yīng)為0.183（0.321×0.569）。可能是因為家庭關(guān)懷度高的宮頸癌患者可獲得家人更多的關(guān)愛與支持，心理彈性更容易被激活［27］，從而選擇積極的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式，間接促進家庭韌性提升以達到良好的家庭適應(yīng)。

社會支持對家庭韌性直接效應(yīng)（效應(yīng)值為0.370）和間接效應(yīng)（效應(yīng)值為0.391）均顯著，即社會支持既可以直接影響家庭韌性，也可以通過心理彈性和家庭關(guān)懷度間接影響家庭韌性。社會支持與家庭韌性之間的部分中介作用主要包含2條路徑。①社會支持通過心理彈性間接影響家庭韌性，間接效應(yīng)為0.269。家庭應(yīng)對抗癌壓力或創(chuàng)傷事件時，需要調(diào)動內(nèi)部和外部資源來應(yīng)對困境。有研究發(fā)現(xiàn)，社會支持是一種重要的外部資源，可幫助患者有效抵御壓力，與患者心理彈性呈顯著正相關(guān)［20］。心理彈性作為個體的積極品質(zhì)會激發(fā)內(nèi)在的樂觀、堅韌、力量，可影響家庭韌性水平；作為外部資源的社會支持與作為個體內(nèi)部資源的心理彈性聯(lián)動會促進正性情緒發(fā)生，幫助患者積極處理個體及家庭的困境，增進家庭韌性以適應(yīng)壓力［28］。②社會支持通過家庭關(guān)懷度、心理彈性間接影響家庭韌性，間接效應(yīng)為0.122。社會支持能為家庭提供經(jīng)濟支持和情感援助，提高家庭關(guān)懷度［29］。既往研究［19］也證實，婦科腫瘤患者的家庭關(guān)懷度越高，更傾向于用正性的情緒狀態(tài)來調(diào)節(jié)心理彈性水平。心理彈性越高，家庭韌性水平越高［24］。以上研究結(jié)果表明，社會支持作為可利用的外界資源，通過調(diào)動患者家庭關(guān)懷度、心理彈性等內(nèi)部資源，間接幫助家庭增強韌性抵御壓力。

綜上所述，本研究明確了宮頸癌患者心理彈性、家庭關(guān)懷度在社會支持與家庭韌性之間的中介作用，結(jié)果豐富了宮頸癌患者家庭韌性作用機制，為醫(yī)護人員制定干預(yù)措施提供了依據(jù)。但本研究只在江蘇省內(nèi)2所醫(yī)院進行橫斷面調(diào)查，研究結(jié)果可能存在地區(qū)差異，宮頸癌患者的家庭韌性水平會隨時間、情景的改變呈動態(tài)變化，今后可擴大樣本量開展多中心的縱向研究，探索其發(fā)展軌跡。