右足跟腱末端血管平滑肌瘤1例

陳少偉 楊小杰 石杰 李文波 楊偉鐸 王扶卉 高秋明

1 病例資料

患者，女性，37歲，已婚，因“發現右足跟部包塊10余年”于2022年8月22日入院，患者10余年前無明顯誘因發現右足跟部綠豆樣大小的包塊，邊界清楚，無明顯疼痛，患者未予重視。7年前患者就診我院，彩超提示：右側足跟腱末端皮下探及0.5 cm×0.2 cm的無回聲區，壁薄，后壁回聲增強，考慮右足跟皮下囊腫。門診建議繼續觀察?；颊咦杂X右足跟部包塊逐漸增大，觸之有明顯痛感，患者仍未重視?，F患者自覺右足跟腱部穿鞋時疼痛明顯，為求進一步診治再次來我院就診，門診以“右足跟腱末端包塊性質待定”收住我科。入院查體：體溫 36.5℃，心率75次/分， 呼吸頻率20次/分， 血壓125/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），NRS疼痛評分4分，全身淺表淋巴結未見腫大，近期體重未見明顯變化，心肺腹查體未見明顯異常。右足跟腱末端外側皮下可觸及大小約1.2 cm×1.2 cm×0.3 cm的包塊，質軟，與周圍組織界限清楚，壓痛陽性，右足踝主被動活動無受限，Thompson實驗陰性，右下肢皮膚感覺未見明顯異常，足趾末梢血運存在，足背動脈可捫及。入院診斷：右足跟腱末端包塊性質待定。完善輔助檢查，血常規：白細胞 4.3×109/L， 紅細胞 3.88×1012/L，血紅蛋白118g/L，血小板125×109/L；生化：谷丙轉氨酶27 IU/L，谷草轉氨酶 20 IU/L，總蛋白 51.6 g/L，膽堿酯酶3735 U/L；血沉6 mm/h；尿常規、便常規未見明顯異常。淺表超聲：右足跟腱淺層皮下實性腫物，考慮平滑肌瘤，黃色素瘤不排除。MR踝關節平掃：右側跟腱下端后緣皮下軟組織內異常信號影，考慮良性病變。心電圖、胸片、踝關節正側位片及腹部彩超未見明顯異常。完善術前檢驗檢查后，患者于8月24日在腰麻下行右足跟腱末端軟組織包塊切除術，術中以右足跟腱末端包塊為中心縱行切開長約2 cm手術切口，依次切開皮膚、皮下組織，見大小約1.2 cm×1.2 cm×0.3 cm的白色實性包塊，質軟，有包膜將其與周圍組織分隔，與跟腱末端纖維組織連接緊密（圖1A）。使用紋氏鉗將包塊與周圍組織仔細剝離，檢查剝離徹底后將包塊完全取出送病檢（圖1B），傷口用生理鹽水沖洗，清點紗布、器械無誤后逐層縫合傷口，無菌輔料包扎，手術過程順利，出血量大約5 mL，術后常規給予消腫、止痛等對癥治療，患者傷口常規換藥。病理結果：（右足跟）血管平滑肌瘤（圖2）?；颊哂诓±頇z查次日順利出院，術后2周拆除縫線，術后2個月患者傷口已完全愈合，完全恢復正常生活（圖3A）。隨訪9個月，未發現復發與轉移（圖3B）。

圖1 右足跟腱末端軟組織包塊切除術中及完整包塊

圖2 右足跟腱末端軟組織病理切片（HE×100）

圖3 患者術后2個月（A）及術后9個月（B）

2 討論

血管平滑肌瘤是一種良性的皮膚下或真皮深部的平滑肌和血管腫瘤［1］，好發于下肢和足部，約占良性軟組織腫瘤的4.4%，占所有足部和腳踝腫瘤的0.2%，常見于30～50歲的成年女性患者［2］。此病病因尚不清楚，可能與局部創傷、感染、激素失衡和血管畸形等有關［3］。此病通常表現為位于皮膚、皮下組織或筋膜內的小、圓形或卵圓形、生長緩慢、堅硬、疼痛的直徑＜2 cm的軟組織腫瘤［4］。疼痛不是血管平滑肌瘤的主要特征，但約60%的患者有疼痛癥狀，引起疼痛的最常見原因為血管肌瘤內小間質神經纖維受壓和缺血，疼痛的嚴重程度可能因環境溫度或局部神經血管結構的壓迫而不同［5］。本例患者為發生在右足跟腱上的大小為1.2 cm×1.2 cm×0.3 cm卵圓形血管平滑肌瘤，盡管其好發于下肢及足部，但本例血管平滑肌瘤生長在跟腱上在國內外文獻中報道的較少，其患者在穿鞋時疼痛明顯，考慮可能是血管肌瘤內小間質神經纖維受壓和缺血所致。

血管肌瘤是一種起源于血管平滑肌的良性軟組織腫瘤，被認為起源于中膜，通常表現為一個孤立的、皮下疼痛的結節［6］。從組織學角度看，血管肌瘤是一種起源于無彈性纖維的血管平滑肌壁的良性腫瘤［7］。肉眼可見結節堅硬，邊界清楚，定位于黏膜組織時，應被正常黏膜覆蓋或表現為紅葡萄酒結節。顯微鏡下可見卵圓形和梭形的平滑肌細胞排列在狹縫狀血管通道之間，呈不同的交叉，無邊際。血管肌瘤分為3種主要的組織學亞型：實質型、靜脈型和海綿狀［7］。本例患者的病理顯示裂隙狀的血管通道穿插在束狀的平滑肌之間，其病理類型屬于實質型。盡管X線、超聲及MRI可作為診斷血管平滑肌瘤的工具，但血管平滑肌瘤很少能在術前被臨床醫師診斷出來，組織學和免疫組織化學檢查是診斷的金標準［1-2，8］。本例患者在術前超聲顯示不排除黃色素瘤，MRI考慮良性病變。因此，單純依靠查體和超聲及MRI等輔助檢查并不能準確診斷血管平滑肌瘤，血管平滑肌瘤與黃色素瘤在超聲診斷上容易混淆，確診要靠術后的病理結果。

綜上所述，對于血管平滑肌瘤，在未作出病理和免疫組化之前，臨床醫生一般很難確立診斷，組織病理學依然是確診該疾病的金標準。因此，在臨床工作中，當發現不明原因的足踝部疼痛的腫塊時，血管平滑肌瘤不應該被排除。