一個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的成功案例

寧波市鄞州區(qū)位于浙江省寧波市的城市中心，共擁有三甲醫(yī)院3家、三乙醫(yī)院2家，2家區(qū)級綜合性醫(yī)院牽頭與20家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組建縣域醫(yī)共體，并對全區(qū)208家村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)站點進行一體化管理，實現(xiàn)1000人以上的行政村衛(wèi)生服務(wù)站點全覆蓋，構(gòu)建了完備的、縱向到底的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

全區(qū)人口150.11萬，65歲以上老年人11.06%，60歲以上16.02%；失能老人15550人；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)７家。全區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)護理床位占比達到37.95%，每千人老年人康復(fù)護理床位數(shù)達7.5張。

醫(yī)療體系面對現(xiàn)階段規(guī)模龐大的老年人口以及不容樂觀的老年人健康狀況，必然會受到很大的沖擊。為此，鄞州區(qū)積極引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院錯位互補、轉(zhuǎn)型發(fā)展，大力推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)備配置升級，加快內(nèi)鏡、ＣＴ及眼底鏡等檢查設(shè)施配置，同時減少產(chǎn)科、外科床位，增加老年病、慢性病、康復(fù)護理、安寧療護床位，大力支持構(gòu)建居家、社區(qū)、基層醫(yī)療機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。

以鄞州區(qū)首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（寧波市鄞州區(qū)首南醫(yī)院）為例，該中心與區(qū)衛(wèi)生健康局及雅戈爾老年樂園同屬一個街道。主要提供社區(qū)醫(yī)療與預(yù)防保健服務(wù)，是全國“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”推薦標(biāo)準(zhǔn)單位。為滿足老年人對醫(yī)療健康、康復(fù)護理、安寧療護等方面需求，醫(yī)院為轄區(qū)老人提供“以醫(yī)為主導(dǎo)”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，積極圍繞常見老年病和慢性病，著力發(fā)展老年醫(yī)學(xué)等專業(yè)學(xué)科，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為抓手帶動基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型發(fā)展。

01

怎么結(jié)合？

1.服務(wù)架構(gòu)

鄞州區(qū)首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系架構(gòu)，可以概括為“一個平臺、四個基點、兩個服務(wù)供體”。“一個平臺”指區(qū)域醫(yī)養(yǎng)結(jié)合智慧信息平臺將醫(yī)養(yǎng)服務(wù)相關(guān)項目都整合在該平臺中；“四個基點”分別為醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)居家養(yǎng)老中心以及老人家中；“兩個服務(wù)供體”分別為醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員、雅戈爾老年樂園里的護理員。

2.服務(wù)方式

（1）全面擴寬老年醫(yī)療服務(wù)供給

整合區(qū)域醫(yī)療資源，充分挖掘潛力，增加老年醫(yī)療、康復(fù)、護理等服務(wù)供給，開展康復(fù)護理、長期照護、安寧療護。進一步規(guī)范老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理，通過與醫(yī)共體總院及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)等建立固定聯(lián)系和雙向轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)老年患者的連續(xù)治療和照護。

（2）數(shù)字賦能老年健康智慧服務(wù)

通過鄞州區(qū)域全民健康信息平臺、區(qū)域健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺賦能老年健康智慧服務(wù)。運用預(yù)約掛號平臺、統(tǒng)一支付平臺、區(qū)域醫(yī)后付平臺等實現(xiàn)老年人就醫(yī)診前在線預(yù)約服務(wù)、診中移動支付服務(wù)、診后檢驗檢查信息查詢服務(wù)。通過整合區(qū)域全民健康信息平臺、５Ｇ技術(shù)，推進老年人群重點健康狀況分析、兩慢病健康管理、健康檔案開放智能隨訪、個性化健康指導(dǎo)等。

（3）全面提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)涵

在滿足醫(yī)保政策的前提下，加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的溝通，根據(jù)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)需求，提供針對性更強的相關(guān)服務(wù)。提高健康服務(wù)ｅ站利用率，結(jié)合智慧助老活動，進一步方便老年人就近享受醫(yī)療和健康管理服務(wù)。鑒于老年人簽約服務(wù)數(shù)量還有較大提升空間，將嚴(yán)格細化和落實各項簽約服務(wù)內(nèi)容，并結(jié)合各單位實際情況和老年人需求，推出更多增值服務(wù)，提升家庭醫(yī)生簽約吸引力。

（4）加強老年醫(yī)療服務(wù)人才儲備

關(guān)注對老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)護理、安寧療護等醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人才的儲備，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)對從業(yè)人員建立相關(guān)激勵和交流機制。加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生、護士等人員的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)、老年人防失智防跌倒、老年心理健康等培訓(xùn)再教育。

02

成效如何？

1.實現(xiàn)了早期患者“定期篩”

醫(yī)院以老年人健康體檢、城市癌癥早診早治等項目為抓手，落實重點人群健康體檢、重點疾病早期篩查。全年重點人群健康體檢總量達３萬余人次，重點疾病篩查達１萬余人次，體檢量居全區(qū)前列。

2.實現(xiàn)了健康狀況“遠程測”

醫(yī)院以物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)血壓、血糖、心率、脂脈氧等遠程健康監(jiān)測，實現(xiàn)患者自主測量，并通過LIS危機值管理路徑自動報警管理醫(yī)生，解決慢病管理全程監(jiān)測需求。

3.實現(xiàn)了日常診療“強?？啤?/p>

醫(yī)院建設(shè)慢性病一體化門診建設(shè)，實行診前、診中、診后一站式服務(wù)，使單一病種的治療時長、移動距離相較于傳統(tǒng)模式減少了約50%。一體化門診“健康天眼系統(tǒng)”實現(xiàn)健康診斷一體化，以個人健康畫像作為診療基礎(chǔ)，看人的健康全貌；防治措施一體化，采用中西醫(yī)處方、飲食處方、運動處方、免疫處方等一攬子措施進行健康干預(yù)；資源調(diào)度一體化，統(tǒng)一調(diào)用醫(yī)共體內(nèi)以及全區(qū)各級各類醫(yī)療資源，建立覆蓋７個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的遠程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)。

4.實現(xiàn)了高危患者“及時轉(zhuǎn)”

醫(yī)院開展了院內(nèi)、院外雙向轉(zhuǎn)診，站點醫(yī)生利用雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)向特色?？七M行轉(zhuǎn)診，形成了院內(nèi)全專結(jié)合的服務(wù)模式。同時，站點醫(yī)生也可以預(yù)約磁共振、ＣＴ、彩超等儀器設(shè)備檢查，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療檢查資源互通共享?；鶎俞t(yī)生對需入住上級醫(yī)院的患者發(fā)起住院轉(zhuǎn)診，簡化辦理入住手續(xù)，實現(xiàn)病房入住便捷辦理。

5.實現(xiàn)了居家醫(yī)療“送入戶”

醫(yī)院為滿足老年人對家庭病床等居家醫(yī)療服務(wù)需求，以“住院病床—家庭病床”雙床協(xié)同建設(shè)為抓手，實現(xiàn)“家床入住一次申請、上門醫(yī)療一鍵辦理、健康狀況一齊監(jiān)測”。推行“互聯(lián)網(wǎng)＋診療、＋藥品、＋護理”服務(wù)，實現(xiàn)“線上點單、服務(wù)到家”，使居民足不出戶享受便捷醫(yī)療。

6.實現(xiàn)了健康畫像“定期評”

醫(yī)院基于全國最高等級“五級乙等”的全民健康信息平臺，構(gòu)建區(qū)域、機構(gòu)、個人等多維度的全周期健康畫像。結(jié)合醫(yī)學(xué)知識圖譜、人工智能技術(shù)、規(guī)則引擎服務(wù)，開展智慧分析、自動預(yù)警、智能干預(yù)。

03

建議與期待

目前我國老年人整體健康狀況不容樂觀，有兩組數(shù)據(jù)：一是超過1.8億老年人患有慢性病，患有一種及以上慢性病的比例高達75%，失能、部分失能老年人約4000萬；二是中國2022年人均預(yù)期壽命是78歲，但是健康預(yù)期壽命僅為69.8歲，也就是說，居民大致有８年多的時間帶病生存。這說明我國老年人患病比例高，進入老年后患病時間早、帶病時間長，生活質(zhì)量還不是很高。目前老年人群的養(yǎng)老和醫(yī)療是由兩個獨立的部門進行管轄，這就造成無法在一個部門進行看病和養(yǎng)老，無法將資源有效利用。

1.管理層面

（1）社會投資醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)潛力難釋放。以鄞州區(qū)為例，目前鄞州區(qū)在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療點或合建醫(yī)療機構(gòu)為數(shù)不多。究其原因，是養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)缺少盈利點、建設(shè)成本高、投資回報率低、診療設(shè)備價格高、專業(yè)醫(yī)護人員招聘難、醫(yī)保費用總額限制、服務(wù)對象受局限等，嚴(yán)重制約了社會資本投資養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療點的積極性。

（2）深入承擔(dān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)有局限。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)有一定的社會公益性，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)日常承擔(dān)了大量的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)，如提供轄區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老機構(gòu)和居家養(yǎng)老服務(wù)中心（站）的簽約服務(wù)，一家機構(gòu)要簽約多家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一直以來受人員緊缺、醫(yī)保限制、資金不足等困擾，對滿足養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)康復(fù)治療等一些特需要求方面有局限。

（3）老年康復(fù)人才存在大缺口。在老年健康服務(wù)中，康復(fù)治療和護理的需求量逐步提高，目前在全區(qū)乃至全市，康復(fù)醫(yī)師、治療師等專業(yè)隊伍都有較大缺口，尤其是康復(fù)醫(yī)師。目前康復(fù)醫(yī)師大多是全科醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)生等經(jīng)培訓(xùn)后，執(zhí)業(yè)醫(yī)師加注康復(fù)，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)西醫(yī)康復(fù)要弱于中醫(yī)康復(fù)。

2.醫(yī)院層面

（1）服務(wù)籌資渠道需要進一步拓展。鄞州區(qū)首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是由政府推動的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式創(chuàng)新，主要依賴政府資金投入對服務(wù)項目進行補貼。目前，這項服務(wù)仍處于醫(yī)院創(chuàng)新探索實施階段，缺乏相應(yīng)專項經(jīng)費支持。

（2）專業(yè)技術(shù)人才需要進一步充實。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是跨學(xué)科的專業(yè)服務(wù)，對從業(yè)人員的專業(yè)性有較高的要求。目前，嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合家庭病床服務(wù)也快速增長。專業(yè)人才短缺、機構(gòu)編制緊缺等問題影響到院內(nèi)接續(xù)性、院外嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)開展。

（3）管理和運行機制需要進一步完善。鄞州區(qū)首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)目前還只是在信息系統(tǒng)和服務(wù)場所上將醫(yī)療和養(yǎng)老資源進行了整合，對服務(wù)的監(jiān)管和考核，由民政和衛(wèi)生健康部門各自進行，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合仍然是比較松散的，仍然存在考核制度不明確、扶持優(yōu)惠政策難以落實、監(jiān)管工作難度大等問題。

3.建議

（1）加強制度建設(shè)

要因地制宜進一步完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)和管理制度與標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生管理服務(wù)有章可循。

（2）加強人才隊伍建設(shè)

加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)管理人員、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員、護理員等人員隊伍素質(zhì)能力建設(shè)，強化職業(yè)道德教育，制定崗前培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)計劃，建立人員培養(yǎng)和考核管理制度。鼓勵醫(yī)護人員到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)執(zhí)業(yè)，促進人才有序流動。

（3）加強信息化建設(shè)

可以推進機構(gòu)養(yǎng)老院內(nèi)的醫(yī)務(wù)室向自助化、智能化轉(zhuǎn)型，緩解因全科醫(yī)生招聘難導(dǎo)致養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室建設(shè)的困難。待試點技術(shù)成熟后，可逐步推廣至鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院、小型民營養(yǎng)老機構(gòu)、居家養(yǎng)老服務(wù)中心等自身不具備設(shè)立醫(yī)療服務(wù)點的養(yǎng)老機構(gòu)，全面提升機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合覆蓋率和服務(wù)質(zhì)量。

（4）加強服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管

將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中的醫(yī)療機構(gòu)納入屬地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管范圍，重點對醫(yī)護人員的執(zhí)業(yè)資格、醫(yī)療服務(wù)行為合法性和規(guī)范性進行監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為，強化養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的事中事后監(jiān)管。探索建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)黑名單制度，將存在嚴(yán)重違法違規(guī)行為的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)納入黑名單管理，逐步建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)退出機制。