mPNL、SPCNL及FURL治療2～3 cm腎結石臨床效果比較及對免疫功能與應激反應的影響

王杜漸，陶榮鎮，熊磊

南京市江寧醫院泌尿外科，江蘇南京 211100

腎結石是一種常見的泌尿系疾病，其主要特征是體內尿液中溶解的物質沉積在腎臟或尿道內形成結石[1]。據統計，全球范圍內有數以百萬計的人患有腎結石，并且這一數字呈逐年增長的趨勢[2]。腎結石不僅會引起劇烈的疼痛和尿路感染，還會導致腎功能不全等嚴重后果。目前，針對2～3 cm腎結石的治療方法多種多樣，常見治療方式包括微通道經皮腎鏡取石術（Micro-channel Percutaneous Nephrolithotomy, mPNL）、標準通道經皮腎鏡取石術（Standard Channel Percutaneous Nephrolithotomy,SPCNL）、輸尿管軟鏡碎石取石術（Flexible Ureteral Lithotripsy, FURL）等，不同的方式治療效果存在差異[3-4]。然而，目前關于不同的治療方式在腎結石患者中的臨床效果以及對免疫功能與應激反應的影響，尚缺乏全面的研究[5-6]。基于此，本研究通過分組對比研究的方法，選擇2022年9月—2023年9月南京市江寧醫院收治的120例腎結石患者為研究對象，評估mPNL、SPCNL及FURL 3種不同方式治療對腎結石患者的臨床效果，并探究它們對免疫功能與應激反應的影響，為臨床醫生提供更準確的治療選擇。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的120例腎結石患者為研究對象。按手術方式不同，分成甲組（mPNL）、乙組（SPCNL）、丙組（FURL），每組40例。甲組患者中男25例，女15例；年齡23～60歲，平均（40.18±2.48）歲；腎結石直徑1.8～2.7 cm，平均（2.2±0.4）cm。乙組患者中男27例，女13例；年齡21～60歲，平均（40.08±2.44）歲；腎結石直徑1.6～2.9 cm，平均（2.4±0.5）cm。丙組患者中男25例，女15例；年齡20～60歲，平均（39.98±2.56）歲；腎結石直徑1.5～2.7 cm，平均（2.3±0.4）cm。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究經過本院醫學倫理部門審核通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者經X線及CT檢查確診腎結石；②患者年齡在18周歲以上，具有良好手術指征；③認知功能正常且精神狀態良好；④患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肝、腎等器質性疾病者；②病理證實合并惡性腫瘤疾病者、自身免疫系統疾病患者；③合并急慢性感染疾病者；④精神疾病或者認知障礙患者。

1.3 方法

甲組（mPNL）：采用全身麻醉。截石位膀胱鏡下留置F5輸尿管支架管、保留導尿。改俯臥位，B超定位下穿刺目標腎盞，見有尿液引出后，留置J型導絲，B超再次觀察導絲進入集合系統后，F8、F16筋膜擴張器經導絲引導依次擴張。留置F16 Peelaway鞘，置入腎鏡進入集合系統觀察尋找結石。科醫人鈥激光碎石儀聯合365 μm鈥激光光纖碎石，碎石功率1.0～1.5 W、頻率 20～30 Hz，碎石后將擊碎結石碎塊經鞘沖洗至體外。術后常規留置D-J管和F14腎造瘺管。

乙組（SPCNL）：采用全身麻醉，準備方法同mPNL。B超定位引導下穿刺結石所在目標腎盞。導絲引導下采用“二步法”依次擴張穿刺通道。先行擴張建立F18通道，鏡下觀察確認鏡鞘進入集合系統后，再依次擴張至F24通道。置入腎鏡，觀察腎盂及各個腎盞，尋找結石所在部位并行鈥激光碎石術，結石碎塊經穿刺通道依次沖洗至體外。完成碎石則經通道置入斑馬導絲，經導絲引導留置D-J管、腎造瘺管。

丙組（FURL）：全身麻醉，截石位，輸尿管硬鏡上行觀察輸尿管通暢程度，硬鏡下留置泥鰍安全導絲后退硬鏡。排空尿液，根據觀察的輸尿管條件，沿導絲放置12或14 F輸尿管軟鏡鞘至輸尿管腎盂連接部。鏡下依次檢查腎盂及各個腎盞，尋找到結石后，采用200 μm鈥激光（功率0.6～0.8 J、頻率30～40 Hz）行鈥激光碎石術。在碎石過程中，采用蠶食法盡量將結石粉末化，較大結石碎塊經套石籃取至體外。術后常規留置D-J管。

1.4 觀察指標

結石清除效果。對比3組患者一期結石清除率。

免疫功能。3組患者在術前、術后3 d均采集空腹靜脈血4 mL，經離心機以3 000 r/min速度持續離心10 min分離血清。應用美國BD公司賽默飛Attune NxT流式細胞儀，檢測外周血T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+指標水平，同時計算CD4+/CD8+比值。

應激反應。3組患者術前、術后1 d、術后3 d采集靜脈血液并離心分離血清，應用化學發光法檢測血管緊張素Ⅰ（Angiotensin I, AngⅠ）、去甲腎上腺素（Norepinephrine, NE）指標水平。

并發癥。對比各組患者術后相關并發癥發生情況，包括感染、出血、介入栓塞等。

1.5 統計方法

使用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，免疫功能指標、應激反應指標為計量資料，符合正態分布，以（）表示，行F檢驗，結石清除效果、并發癥為計數資料，用例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者一期結石清除效果對比

對比3組患者一期結石清除率，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一期腎結石清除率對比

2.2 3組患者免疫功能指標對比

術前3組患者免疫功能指標對比，差異無統計學意義（P均＞0.05）。術后3 d各組患者CD4+、CD4+/CD8+比值較術前降低，且丙組均高于甲、乙兩組；術后3 d各組患者CD8+較術前升高，且丙組低于甲、乙兩組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。術后3 d甲、乙兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），見表2。

表2 3組患者手術前后免疫功能指標檢測結果對比()

表2 3組患者手術前后免疫功能指標檢測結果對比()

注：與同組術前比較，*P＜0.05；與丙組比較，#P＜0.05。

組別甲組（n=40）乙組（n=40）丙組（n=40）F值P值CD4+（%）CD8+（%）術后3 d（0.68±0.08）*#（0.74±0.15）*#（1.11±0.18）*11.748＜0.001術前41.15±4.84 40.77±4.91 41.04±4.86 0.185 0.801術后3 d（28.86±3.75）*#（30.02±3.95）*#（35.78±4.13）*12.154＜0.001術前30.23±4.16 30.08±4.22 30.12±4.09 0.264 0.684術后3 d（42.26±4.75）*#（40.86±4.62）*#（34.85±4.25）*10.154＜0.001 CD4+/CD8+術前1.36±0.25 1.34±0.23 1.38±0.24 0.315 0.612

2.3 3組患者應激反應指標對比

術中3組的AngⅠ、NE水平較術前升高，術后較術中下降；而丙組術中、術后的AngⅠ與NE水平均低于甲、乙兩組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。甲、乙兩組各指標比較，差異無統計意義（P均＞0.05），見表3。

表3 3組患者手術前后應激反應指標變化對比[()，pg/mL]

表3 3組患者手術前后應激反應指標變化對比[()，pg/mL]

注：AngⅠ：血管緊張素Ⅰ，NE：去甲腎上腺素；與同組術前比較，*P＜0.05；與同組術中比較，△P＜0.05；與丙組比較，#P＜0.05。

組別甲組（n=40）乙組（n=40）丙組（n=40）F值P值AngⅠNE術后（36.62±4.75）△#（35.86±4.77）△#（31.25±4.28）△7.895＜0.001術前3.15±0.43 3.22±0.41 3.11±0.42 0.184 0.786術中（5.56±0.62）*#（5.61±0.64）*#（4.77±0.54）*8.845＜0.001術后（4.22±0.48）△#（4.25±0.51）△#（3.77±0.49）△7.154＜0.001術前28.25±4.26 28.04±4.31 28.11±4.28 0.302 0.645術中（45.52±5.13）*#（45.27±5.06）*#（37.25±4.85）*9.451＜0.001

2.4 3組患者術后并發癥發生率對比

甲組發生1例感染、2例出血、2例介入栓塞，總發生率為12.50%（5/40）；乙組發生2例感染、2例出血、2例介入栓塞，總發生率為15.00%（6/40）；丙組發生1例感染、1例出血，總發生率為5.00%（2/40）。丙組總發生率最低，但3組對比差異無統計學意義（χ2=2.243，P＞0.05）。

3 討論

腎結石是常見的泌尿系結石疾病，近年來隨著飲食方式及飲食結構變化，疾病發病率逐年升高，嚴重影響人們的生活質量，甚至威脅患者生命安全，因此采取合理的方式進行治療至關重要[7]。臨床上應用手術治療腎結石的方法多種多樣，但不同的治療方式效果存在差異，為了提供醫師及患者更好的治療方案，本研究進行了不同手術方式治療腎結石效果差異對比。

SPCNL是傳統的大體積腎結石手術治療首選方案，但因穿刺操作通道大（F24-32），術后發生出血和感染的風險高。與傳統SPCNL相比，MPNL鏡體直徑和穿刺通道更小（F16-18），其對減輕術后疼痛、縮短住院時間等仍存在明顯優勢[8]。近年來，隨著輸尿管軟鏡及其輔助設備的不斷改善，也為臨床醫師處理較大體積腎結石帶來了更多選擇。FURL是通過人體自然通道進行碎石取石，更加微創、患者更易于接受[9]。本研究結果顯示，3組患者在一期結石清除率分別為67.50%、75.00%、70.00%，組間對比差異無統計學意義（P＞0.05）。潘文博等[10]結果顯示各組一期清除率分別為75.00%、80.00%、83.33%，與本研究結果相當。表明應用3種手術方式清除2～3 cm腎結石方面的效果基本一致，都可以達到較高的清除率。

腎結石手術對免疫功能和應激反應產生一定的影響，手術本身的創傷會導致炎癥反應和免疫系統的激活，影響機體的免疫功能[11]。麻醉藥物和手術操作會導致一定程度的免疫抑制，影響機體的免疫功能[12]。圍手術期的應激狀態包括手術創傷、麻醉藥物和術后疼痛等因素，這些因素會引起機體的應激反應，包括激素水平的變化和炎癥反應的激活，對免疫功能產生影響，術后的炎癥反應也可導致免疫系統的激活和炎癥介質的釋放，影響免疫功能[13]。FURL通過尿道將軟鏡插入輸尿管和腎盂進行碎石和取石，相比較于mPNL或SPCNL，FURL的切口和操作范圍較小，對機體造成的創傷較小，這可減少了手術對機體免疫功能、應激反應的影響[14-15]。但是因為選擇病例數量少未顯示明顯差異，也提示后續可通過進一步增加樣本量得出更具參考價值的結論。

綜上所述，相對比mPNL、SPCNL治療方式，腎結石采取FURL手術治療的結石清除效果相當，且手術方式可減輕對免疫功能及應激反應的影響，且術后并發癥較少。