不同劑量右美托咪定對老年全身麻醉患者術后認知功能的影響

顏查根，楊善林

懷寧縣人民醫院麻醉科，安徽安慶 246121

中國人口逐步邁入老齡化階段，術后認知功能障礙（Postoperative Cognitive Dysfunction, POCD）為老年病患手術和全麻后典型并發癥，臨床表現為暫時性的注意力、感知和思維能力受損。研究表明，右美托咪定為一種高選擇性的α2-腎上腺素激動劑，被證實具有保護神經系統功能的效果[1-2]。本研究選取2022年3月—2023年9月在懷寧縣人民醫院進行全身麻醉的80例老年患者為研究對象，觀察應用不同劑量右美托咪定實施的麻醉效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院實施全麻手術的80例老年患者為研究對象，以隨機數表法分為3組，即對照組（20例）、A組（30例）以及B組（30例）。對照組中男14例，女6例；年齡64～84歲，平均（72.69±6.38）歲；美國麻醉醫師協會身體狀況評估（American Society of Aneshesiologists, ASA）級別為Ⅰ級、Ⅱ級及Ⅲ級者分別有12例、6例和2例。A組中男15例，女15例；年齡63～83歲，平均（71.23±6.51）歲；ASA級別為Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級的患者分別有10例、17例及3例。B組中男13例，女17例；年齡63～84歲，平均（71.87±6.62）歲；ASA分級為Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級分別有11例、15例和4例。3組一般資料比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究遵循《赫爾辛基宣言》[3]的倫理準則，并獲得本院醫學倫理委員會審核批準（HNXLL-LW-2023-036）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①進行腹腔鏡下膽囊切除，子宮切除，腹腔鏡下疝修補術者；②患者及其家屬知情研究，并簽署同意書；③接受全麻，滿足手術指征；④ASA等級Ⅰ～Ⅲ級。

排除標準：①合并中樞神經系統疾病、重度高血壓，冠心病者；②伴有肺通氣不全者；③認知障礙、精神病者；④伴有肝、腎功能不全，惡性腫瘤者。

1.3 方法

術前禁食8 h，禁水4 h。入室后需進行血氧飽和度、血壓、心電圖、心率等生命體征監測。3組患者皆以相同麻醉法進行麻醉：所用藥物包括咪達唑侖（國藥準字H20113387；規格：2 mL∶10 mg）0.02 mg/kg、舒芬太尼（國藥準字H20203653；規格：1 mL∶50 μg）0.5 μg/kg、丙泊酚（國藥準字H20093542；規格：20 mL∶200 mg）2 mg/kg及羅庫溴銨（國藥準字H20173238；規格：5 mL∶50 mg）0.6 mg/kg等藥物，進行快速誘導后插入氣管導管，接著以濃度1%～3%七氟烷（國藥準字H20233956；規格：120 mL/瓶）吸入。同時泵注瑞芬太尼（國藥準字H20123423；規格：1 mg）1～2 mg/（kg·min），連續給藥。

對照組在導管留置完畢后，連續輸入生理鹽水20 mL，直到手術完成。A組患者經氣管插管以后，采用15 mL的生理鹽水加右美托咪定（國藥準字H20233657；規格：2 mL∶0.2 mg）0.5 μg/kg，稀釋成20 mL溶液，持續泵入，直到手術完成。B組采用15 mL生理鹽水加1.0 μg/kg的右美托咪定，稀釋至呈20 mL的溶液，持續泵入，同樣為直至手術結束。

1.4 觀察指標

①3組患者鎮痛、鎮靜評分比較：在手術后2 h以及24 h，通過視覺模擬評分法（Visual Analogue Score, VAS）來量化疼痛。總分10分，0表示沒有疼痛，10分表示極度疼痛，分數越高就代表疼痛程度越高。術前、術后24 h，使用Ramsay鎮靜評分，對兩組鎮靜程度進行評定。滿分6分，缺乏鎮靜得1分；鎮靜穩定得2～4分；過度鎮靜得5～6分。2～4分表示有良好的鎮靜作用。

②3組患者認知功能比較：在術前、術后6 h、術后1 d、術后3 d，通過精神狀態檢查表（Mini-mental State Examination, MMSE）[4]對患者的認知功能進行評分，滿分30分，24～27分為輕度；19～＜24分為中度；0～＜19分為重度。得分越高認知功能障礙程度越輕。

③3組患者的磷脂酰肌醇3-激酶（Phosphatidylinositol 3-kinase, PI3K）、絲氨酸/蘇氨酸激酶（Serine/threonine-protein Kinase, AKT）水平比較：在術前、術后即刻、術后1 d，各取3 mL靜脈血，靜置。然后將其放入3 000 r/min，直徑為10 cm的離心機內，離心10 min，然后將血清分離出來，放在-70℃的地方等待檢測。應用免疫熒光法測定PI3K和AKT蛋白的表達，應嚴格按照產品說明書進行操作，對比血清中PI3K、AKT蛋白表達情況。

1.5 統計方法

運用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，鎮痛與鎮靜評分、認知功能、PI3K和AKT水平為符合正態分布的計量資料，以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者鎮痛與鎮靜評分比較

術前，各組間患者Ramsay評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后24 h，A與B組的Ramsay評分均較對照組高，且B組高于A組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。術后24 h，3組患者的VAS評分均比術后2 h時低，且B與A組分數均低于對照組，其中B組更低，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 3組患者鎮痛與鎮靜評分比較[()，分]

表1 3組患者鎮痛與鎮靜評分比較[()，分]

注：VAS：視覺模擬評分法；與同組術前或術后2 h相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

組別對照組（n=20）A組（n=30）B組（n=30）F值P值VAS評分Ramsay評分術后24 h（2.11±0.24）*（2.51±0.91）*#（3.99±0.11）*#214.232＜0.001術后2 h 2.89±0.21 1.71±0.77 1.19±0.14 0.049 0.124術后24 h（2.41±0.40）*（0.91±0.28）*#（0.70±0.09）*#32.514＜0.001術前2.29±0.49 2.34±0.48 2.30±0.46 112.320 0.671

2.2 3組患者認知功能評分比較

在術后6 h、1 d時，A、B組的MMSE評分較術前明顯下降，差異有統計學意義（P均＜0.05）；A、B組的術后6 h、1 d的MMSE評分均優于對照組，且B組的術后6 h和術后1 d的MMSE評分顯著高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者認知功能評分比較[()，分]

表2 兩組患者認知功能評分比較[()，分]

注：與對照組同時間點相比，*P＜0.05；與A組相比，#P＜0.05。

組別對照組（n=20）A組（n=30）B組（n=30）F值P值術后3 d 27.05±2.18 27.65±2.39 27.72±2.62 0.784 0.458術前26.11±1.88 26.32±1.21 26.99±1.97 0.322 0.214術后6 h 20.01±3.62（22.21±2.18）*（24.11±2.44）*#2.411＜0.001術后1 d 22.39±2.31（24.49±2.19）*（26.77±2.01）*#1.944 0.025

2.3 3組患者PI3K、AKT水平比較

術前，3組患者的PI3K及AKT水平比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）；手術后即刻、術后第1 天，A、B兩組PI3K和AKT水平對比手術前均有所提升，相較于對照組更低，其中B組PI3K和AKT水平較A組低，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 3組患者PI3K、AKT水平比較[()，pg/L]

表3 3組患者PI3K、AKT水平比較[()，pg/L]

注：PI3K：磷脂酰肌醇3-激酶，AKT：絲氨酸/蘇氨酸激酶；與同組術前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05；與A組相比，&P＜0.05。

組別對照組（n=20）A組（n=30）B組（n=30）F值P值PI3K AKT術后1 d 10.41±3.33（7.74±3.64）*#（6.52±3.22）*#&2.255＜0.001術前3.41±1.19 3.31±1.08 3.19±1.15 0.369 0.451術后即刻5.24±1.29（4.45±1.24）*#（3.91±1.18）*#&7.225 0.036術后1 d 7.49±2.85（5.23±2.21）*#（4.78±1.68）*#&4.683＜0.001術前4.66±2.45 4.88±2.91 4.79±2.54 0.205 0.689術后即刻6.98±2.15（5.44±2.31）*#（4.11±2.06）*#&1.254 0.042

3 討論

老年人全麻后出現認知功能障礙的概率逐年上升，一旦出現POCD，不僅會對患者的身體造成極大的傷害，還會嚴重影響其恢復，甚至可能增加死亡的風險[5]。右美托咪定是一種臨床上常見的全身麻醉誘導劑，能降低交感神經的興奮、減低交感神經的消耗、對神經進行刺激與疏離、起到安定鎮痛的作用，以此來減少對機體的刺激；還能夠通過減少腎上腺素的分泌，降低機體對氧的需求，防止大腦缺氧，增強交感神經活性，減輕血流動力學障礙[6-7]。同時，通過對手術后POCD發生的多種高危因素的干預，以提高術后POCD的療效[8]。

本次研究結果表明，術后24 h內，A、B組的Ramsay評分分數較高，且B組[（3.99±0.11）分]比A組[（2.51±0.91）分]高（P＜0.05）；A、B組疼痛分數低于對照組，且B組[（0.70±0.09）分]比A組[（0.91±0.28）分]低（P＜0.05）。右美托咪定能模擬人的正常睡眠，減少手術的應激，從而可以降低傳遞到大腦的疼痛信息，具有鎮定、止痛的效果。推測為右美托咪啶在脊突前后膜上的α2腎上腺素受體產生交互，從而阻斷傷害性信號的傳遞[9]。這與莫科林等[10]“高劑量組鎮靜評分（3.98±0.78）分、鎮痛評分（0.77±0.12）分優于低劑量組的（2.47±0.89）分、（0.89±0.31）分（P均＜0.05）”的研究結果一致。研究結果發現，A、B組術后認知功能評分均高于對照組，其中B組又高于A組（P均＜0.05）。A、B組的PI3K、AKT水平均低于對照組，且B組又低于A組（P均＜0.05）。提示患者血清PI3K和AKT的表達水平與MMSE得分呈負相關。右美托咪啶能明顯減輕血清PI3K、AKT表達，進而改善MMSE評分。PI3K/AKT信號通路與麻醉處理、外科手術創傷與低氧環境所引發的神經元損傷及術后認知障礙有緊密聯系。同時，右美托咪啶在改善老年全麻患者術后認知功能損害過程中，其可能與引發PI3K和AKT的表達改變有關。此藥物可激活相關信號途徑以減緩神經元凋亡和保護神經元，且麻醉藥物也會對PI3K的表達及相應蛋白質轉錄產生一定的影響。另外，PI3K可上調AKT的表達并引發胞內鈣化分泌及神經興奮毒性、神經元凋亡現象，讓認知機能因此受損。右美托咪啶通過調節p38 MAPK和NF-kB等信號通路，發揮抗炎及抗凋亡作用，以減輕機體應激，從而更好地保護神經，并顯現出時量效應。劑量越高，其保護效應越高，二者呈現出正比關系。這與任志艷等[11]研究結果一致。現有研究證實，右美托咪定呈劑量相關性地發揮神經元保護效應，其中樞神經保護效應與藥物劑量成正相關[12]。

綜上所述，老年患者進行全身麻醉中，無論是應用小劑量右美托咪定或是高劑量，都能明顯改善患者的鎮痛鎮靜及MMSE評分。二者相比，高劑量右美托咪定較小劑量對老年術后POCD患者認知功能的保護作用更優越。