超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量右美托咪定用于老年下肢骨折手術(shù)患者的價(jià)值評(píng)估

胡娟，劉衛(wèi)，彭露瑤

寧鄉(xiāng)市人民醫(yī)院麻醉科，湖南寧鄉(xiāng) 410600

隨著老年人年齡不斷增加，骨量丟失明顯，容易形成骨質(zhì)疏松，當(dāng)遭受暴力因素后可產(chǎn)生下肢骨折[1]。在臨床治療時(shí)，如何選擇理想的手術(shù)和麻醉方案是麻醉科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)問題。隨著可視化技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯在臨床上已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，且獲得麻醉醫(yī)師的普遍認(rèn)可。此麻醉方式具有安全、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、可視化的優(yōu)勢(shì)。另外，在進(jìn)行下肢手術(shù)麻醉時(shí)，腰叢和骶叢神經(jīng)阻滯也較為常用。本研究選取2019年12月—2022年12月期間寧鄉(xiāng)市人民醫(yī)院麻醉科收治的老年下肢骨折手術(shù)患者56例為研究對(duì)象，有在分析其應(yīng)用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量右美托咪定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院麻醉科收治的老年下肢骨折手術(shù)患者56例為研究對(duì)象。以隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)比組與研究組，28例/組。對(duì)比組中男16例，女12例；年齡61～79歲，平均（70.19±4.25）歲；體質(zhì)量48～80 kg，平均（63.76±5.11）kg。研究組中男17例，女11例；年齡62～78歲，平均（69.83±5.04）歲；體質(zhì)量47～81 kg，平均（64.15±4.69）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合下肢骨折診斷依據(jù)；年齡＞60歲；簽署好告知同意書；一般信息完備。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他部位骨折者；精神障礙者；溝通障礙者；凝血障礙者；依從性差者。

1.3 方法

對(duì)比組：應(yīng)用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉處理，具體如下：取適宜麻醉體位，找到L3、腰L4棘突間隙，取兩側(cè)髂嵴的最高點(diǎn)連線與脊柱相交處作為穿刺點(diǎn)進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺置管，負(fù)壓試驗(yàn)證實(shí)硬膜外穿刺針達(dá)到硬膜外腔后，退針芯，將腰麻針沿硬膜外穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，若有腦脊液流出則證明穿刺成功，向頭側(cè)注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636；規(guī)格：10 mL ∶ 100 mg×5支）10～15 mg（具體給藥劑量參照患者年齡及體質(zhì)），之后將腰穿針退出，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，置入深度約4 cm，以備術(shù)中追加局麻藥物。再取平臥位，調(diào)節(jié)麻醉平面至T8以下。術(shù)中根據(jù)手術(shù)具體情況對(duì)麻醉平面進(jìn)行調(diào)節(jié)，如有需要，分次追加3～5 mL 1.5%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20045823；規(guī)格：5 mL∶0.1 g）以維持麻醉。

研究組：應(yīng)用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量右美托咪定處理，具體如下：令患者調(diào)整為適宜體位，設(shè)置外周神經(jīng)刺激儀的初始電流輸出為1.5 mA，采用平面內(nèi)技術(shù)從超聲探頭的后緣進(jìn)針，方向向后內(nèi)側(cè)至前外側(cè)，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，當(dāng)針尖與腰叢接觸時(shí)，可見股四頭肌收縮，將先前的刺激儀輸出電流降至0.5 mA，回抽無血、無氣體后，向內(nèi)部緩慢注入25～30 mL 0.4%羅哌卡因。麻醉5 min后，準(zhǔn)備進(jìn)行骶叢神經(jīng)阻滯麻醉；設(shè)置外周神經(jīng)刺激儀的初始電流輸出為1.5 mA，維持側(cè)臥位，利用超聲定位髂骨、骶叢神經(jīng)，采用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針由超聲探頭的外側(cè)向骶叢方向進(jìn)針，當(dāng)穿刺針到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)，觀察足部跖屈運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)刺激器電流至0.4 mA仍能引起微弱的足部跖屈運(yùn)動(dòng)，回抽無血、無氣體后，向內(nèi)部緩慢注入0.4%羅哌卡因，注入量20 mL。神經(jīng)阻滯成功后以0.4 μg/（kg·h）的速率持續(xù)靜脈泵注右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219；規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）（用0.9%氯化鈉注射液配置成4 μg/mL）維持至術(shù)畢。術(shù)中如果麻醉阻滯效果不完善，靜脈注射5～10 μg舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172；規(guī)格：50 μg/mL）。

兩組患者均采用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Intravenous Analgesia， PCIA）方式行術(shù)后鎮(zhèn)痛，配方為舒芬太尼100 μg、右美托咪定100 μg、昂丹司瓊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054697；規(guī)格：4 mL∶8 mg×5支）8 mg、氟哌利多（國(guó)藥準(zhǔn)字H31020895；規(guī)格：2 mL∶5 mg×5支）1 mg、地塞米松（國(guó)藥準(zhǔn)字H41021255；規(guī)格：1 mL∶5 mg×10支）5 mg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至120 mL，背景劑量為2 mL/h，患者自控劑量為每按壓1次追加輸注3 mL，鎖定時(shí)間為15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 生命體征情況 包括心率、平均動(dòng)脈壓，于麻醉前、切皮時(shí)、手術(shù)開始后、出室即刻4個(gè)時(shí)間進(jìn)行記錄。

1.4.2 不良反應(yīng)發(fā)生率 不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、寒戰(zhàn)反應(yīng)、尿潴留、腰背痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行各組數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)，使用（）表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（生命體征情況），進(jìn)行t檢驗(yàn)；使用例數(shù)（n）和率（%）表示計(jì)數(shù)資料（不良反應(yīng)發(fā)生率），進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征情況對(duì)比

麻醉前，各組的生命體征情況對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后，研究組的生命體征情況好于對(duì)比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者生命體征情況對(duì)比()

表1 兩組患者生命體征情況對(duì)比()

組別研究組（n=28）對(duì)比組（n=28）t值P值心率（次/min）平均動(dòng)脈壓（mmHg）麻醉前79.15±5.47 78.92±6.13 0.148 0.882切皮時(shí)79.25±3.46 72.91±3.49 6.826＜0.001手術(shù)開始后78.81±3.27 72.24±3.60 7.148＜0.001出室即刻78.84±6.25 72.05±4.68 4.601＜0.001麻醉前103.69±2.35 104.85±2.62 1.437 0.156切皮時(shí)103.48±3.27 95.45±3.68 8.631＜0.001手術(shù)開始后102.76±4.09 94.94±4.15 7.101＜0.001出室即刻102.33±4.38 95.16±5.14 5.618＜0.001

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

麻醉后，研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

3 討論

下肢骨折是骨科常見的一類骨折，常應(yīng)用手術(shù)治療，以此將骨折處復(fù)位到解剖學(xué)位置，減少對(duì)周圍組織與神經(jīng)的損傷，緩解相關(guān)癥狀[2]。目前臨床上關(guān)于老年下肢骨折手術(shù)麻醉方式多選擇腰硬聯(lián)合麻醉，其具有起效迅速、麻醉效果確切、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、便于控制麻醉平面等優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)于合并糖尿病、高血壓的患者在達(dá)到預(yù)期麻醉效果的前提下可降低術(shù)后感染的發(fā)生。腰硬聯(lián)合麻醉效果確切，相較于氣管插管全麻而言可降低術(shù)后肺不張、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)連續(xù)的硬膜外置管可隨手術(shù)時(shí)長(zhǎng)持續(xù)給藥，也可行術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。但是腰硬聯(lián)合麻醉也存在著諸多缺陷，如老年人血管收縮性和壓力傳感器敏感性下降，再疊加脊椎麻醉造成的廣泛交感神經(jīng)阻滯，麻醉期間易發(fā)生嚴(yán)重的低血壓[4]。

而腰骶叢神經(jīng)阻滯是近年來新興起的區(qū)域麻醉方式，主要是在超聲及神經(jīng)刺激下準(zhǔn)確定位腰叢神經(jīng)與骶叢神經(jīng)，將麻醉藥物注入到相關(guān)神經(jīng)周圍，令其充分浸潤(rùn)神經(jīng)，以此阻斷信號(hào)傳導(dǎo)，發(fā)揮麻醉效果，減少患者術(shù)中疼痛，確保手術(shù)舒適性與安全性[5]。該方法僅麻醉患側(cè)肢體，對(duì)患者呼吸、血壓等血流動(dòng)力學(xué)的干擾比較小，鎮(zhèn)痛效果、麻醉效果較好，且在滿足手術(shù)麻醉要求的同時(shí)也能降低心肌缺血、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)[6]。由于支配手術(shù)區(qū)域的傳入神經(jīng)得到比較完善的阻滯，因而手術(shù)操作的刺激強(qiáng)度發(fā)生增減時(shí)，通過傳入神經(jīng)傳遞的疼痛信號(hào)并未發(fā)生相應(yīng)的改變，使得復(fù)合右美托咪定鎮(zhèn)靜后可以達(dá)到穩(wěn)定的麻醉深度，從而避免不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)手術(shù)刺激強(qiáng)度不同所引起的應(yīng)激水平差異導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。同時(shí)，右美托咪定為選擇性α2受體激動(dòng)劑，作用于藍(lán)斑，可以獲得良好的鎮(zhèn)靜效果，而不影響患者的呼吸。因此，在手術(shù)開始前給患者緩慢靜脈注射小劑量右美托咪定，不僅可以使患者充分鎮(zhèn)靜，不抑制其呼吸，而且可以降低手術(shù)應(yīng)激，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

本研究結(jié)果表明，各組麻醉前的生命體征情況對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。研究組麻醉后的生命體征情況比對(duì)比組更好，不良反應(yīng)發(fā)生率比對(duì)比組更低（P均＜0.05）。由此可知，研究鎮(zhèn)痛方式是一種效果較確切的鎮(zhèn)痛方法，可以提高術(shù)后舒適性，且安全性較好。本研究結(jié)果中研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.57%，低于對(duì)比組的28.57%（P＜0.05）與韓秀娟[7]研究結(jié)果中研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率（8.33%）低于參照組的21.67%（P＜0.05）相似，說明本研究鎮(zhèn)痛方式可在發(fā)揮較高鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)減少不良反應(yīng)發(fā)生，確保患者生命安全。

綜上所述，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀實(shí)施腰骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合小劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜可以安全、有效地應(yīng)用于老年下肢骨折手術(shù)，不僅可以使患者的生命體征更穩(wěn)定，而且能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛和減少麻醉后的不良反應(yīng)，尤其適用于合并呼吸、心血管系統(tǒng)疾病和采用抗凝治療的老年患者。