早期清醒俯臥位聯合經鼻高流量氧療在急性呼吸窘迫綜合征治療中的應用研究

黃柳秋

廣西柳鋼醫療有限公司醫院呼吸內科，廣西柳州 545002

急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS）是一種以非心源性肺水腫所致雙肺彌漫性陰影和嚴重低氧血癥為特點的急性呼吸系統疾病。ARDS的發生和呼吸系統疾病有一定的關系，如嚴重的肺部感染、膿毒血癥等疾病可能會引發ARDS，也可因有害液體誤吸入肺部導致[1]，好發于重癥肺炎者、吸入性損傷者、嚴重創傷和感染者，且其致死率較高。近年來，受到環境變化、生活習慣改變等因素影響，導致ARDS患者數量明顯增加[2]。ARDS的治療原則是以呼吸支持為基礎，積極針對病因或誘因進行治療，包括保持呼吸道通暢、糾正缺氧和改善通氣、去除誘因，以及對其他重要臟器功能的監測與支持。隨著現代醫學的不斷發展，呼吸治療和呼吸支持技術也在不斷推陳出新，經鼻高流量氧療就是其中之一。經鼻高流量氧療是通過將一定氧濃度的空氧混合高流量氣體供給給患者的一種方法[3]，其氧氣濃度、溫度和濕度可調節且相對穩定，應用于ARDS患者的治療中并取得了良好的效果[4]。專家推薦清醒患者在行通氣治療時，可在機體可耐受的情況下行俯臥位通氣，對于改善患者呼吸困難的癥狀有一定作用[5]。基于此，本文選取2022年6月—2023年5月于廣西柳鋼醫療有限公司醫院就診的52例ARDS患者作為研究對象，分析在ARDS患者的治療中應用早期清醒俯臥位聯合經鼻高流量氧療的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院就診的52例ARDS患者為研究對象，采用隨機數表法分為對照組（行經鼻高流量氧療，n=25）和觀察組（早期清醒俯臥位聯合經鼻高流量氧療，n=27）。對照組中男14例，女11例；年齡41～80歲，平均（61.92±12.94）歲。觀察組中男15例，女12例；年齡42～79歲，平均（62.32±12.20）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。研究經醫院醫學倫理委員會批準（GXLGYLYXGSYY202328）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：患者有ARDS的誘因；1周內出現呼吸急促，或原有呼吸急促加重，出現嚴重低氧血癥；經胸片、胸部CT或超聲證實雙肺浸潤影并排除積液、大葉/肺不張或結節；行經鼻高流量氧療的患者；患者均為自愿入組并簽署知情同意書。

排除標準：俯臥位不耐受的患者；兒童、妊娠期婦女；存在急性呼吸道梗阻的患者；存在血流動力學顯著不穩定及自主呼吸微弱等情況的患者；由于不可抗因素導致中途退出研究的患者。

1.3 方法

1.3.1 經鼻高流量氧療 兩組均行經鼻高流量氧療。將患者的床頭抬高30°～40°。設置經鼻高流量氧療的參數，注意控制溫度（37℃）和濕度（100%），在治療中可進行適當調整；避免痰液過于黏稠堵塞患者氣道；氣體流量需要控制在30～50 L/min，吸氧濃度為21%～100%，需要根據患者的脈搏血氧飽和度（Oxyhemoglobin Saturation, SpO2）、呼吸頻率變化等進行調整。需要嚴密觀察患者的情況，當出現以下情況時需要立即行插管治療：呼吸頻率≥40次/min；SpO2≤85%，且持續時間超過5 min；出現嚴重呼吸性酸中毒；患者意識不清，格拉斯哥昏迷指數（Glasgow Coma Scale, GCS）評分≤12分[6]。

1.3.2 早期清醒俯臥位 觀察組在經鼻高流量氧療的基礎上使患者在早期清醒時行俯臥位。行早期清醒俯臥位前，需要對患者的情況進行評估，判斷其是否可耐受清醒俯臥位通氣。在對患者進行翻轉之前，需要了解儀器設備連接情況以及翻轉的方便性來決定翻轉的方向。妥善固定好各種導管，并留出足夠長度便于翻轉。將床放平，1個枕頭墊在患者胸部，1個枕頭墊在前額下方，留出足夠的空間容納吸氧裝置，確保患者的頭部保持在最舒適的位置。需要供氧時調整氧氣管在視野范圍內，避免供氧的管道打折。讓患者的膝蓋略微彎曲，手臂以舒適的角度支撐，肘部角度應＞80°。若不適，患者可自行調整姿勢，或尋求醫護人員的幫助。為降低壓力性損傷的發生率，需要在容易受壓的位置放置減壓敷料或硅膠軟枕，如患者的面部顴骨處、雙肩部、小腿部等。每次清醒俯臥位的持續時間需要根據患者氧合改善和耐受情況進行調整，一般維持俯臥位2～4 h后變換為仰臥位1～2 h，再改為俯臥位，每天可重復3～6次，每天總治療時間盡可能＞12 h。需要密切關注SpO2、血壓、呼吸頻率的變化。還需要注意觀察患者的口腔分泌物的情況，了解患者是否出現胃脹、反流等情況，避免發生誤吸。

1.4 觀察指標

比較兩組的治療前、治療24 h后、治療48 h后的氧合指標變化情況，觀察指標包括氧合指數（Oxygenation Index, PaO2/FiO2）、氧分壓（Oxygen Partial Pressure, PaO2）、動脈血氧飽和度（Arterial Oxygen Saturation, SaO2）、吸入氧濃度（Fraction of Inspired Oxygen, FiO2）。

比較兩組插管率。

比較兩組的ICU住院天數。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，符合正態分布的計量資料（ICU住院天數、氧合指標）以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料（插管率）以例數（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者氧合指標變化情況比較

治療24 h后，兩組患者的氧合指標較治療前明顯改善，差異有統計學意義（P均＜0.05），但兩組比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）；治療48 h后，兩組患者的氧合指標較治療24 h后明顯改善，且觀察組的PaO2/FiO2、PaO2、SaO2高于對照組，FiO2低于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者氧合指標變化情況比較()

表1 兩組患者氧合指標變化情況比較()

注：PaO2/FiO2：氧合指數，PaO2：氧分壓，SaO2：動脈血氧飽和度，FiO2：吸入氧濃度；和同組治療前比較，aP＞0.05；和同組治療24 h后比較，bP＜0.05。

P值0.972 0.914 0.043 0.900 0.649 0.018 0.731 0.715 0.027 0.873 0.666 0.006指標PaO2/FiO2（mmHg）PaO2（mmHg）SaO2（%）FiO2（%）時間治療前治療24 h后治療48 h后治療前治療24 h后治療48 h后治療前治療24 h后治療48 h后治療前治療24 h后治療48 h后觀察組（n=27）145.37±54.82（182.67±64.51）a（219.84±52.54）b 74.13±10.46（85.47±9.83）a（92.18±2.76）b 85.57±5.63（88.79±3.25）a（94.47±2.06）b 58.44±6.39（53.21±5.86）a（45.34±5.71）b對照組（n=25）144.86±50.72（180.73±63.42）a（190.46±49.37）b 74.49±10.03（84.26±9.17）a（90.14±3.25）b 85.04±5.41（88.47±3.02）a（93.23±1.84）b 58.73±6.65（53.87±5.04）a（49.72±5.23）b t值0.035 0.109 2.074 0.127 0.458 2.446 0.346 0.367 2.282 0.160 0.434 2.877

2.2 兩組患者插管率比較

觀察組插管率（18.52%）低于對照組（44.00%），差異有統計學意義（χ2=3.957，P=0.047）。

2.3 兩組患者ICU住院天數比較

觀察組ICU住院天數（10.07±1.73）d短于對照組（11.41±1.62）d，差異有統計學意義（t=2.877，P＜0.05）。

3 討論

研究發現，清醒俯臥位在治療非氣管插管患者低氧血癥、改善呼吸窘迫癥狀中發揮著重要的作用。因此，清醒俯臥位被迅速納入臨床實踐指南并得到推廣和應用。有學者提倡在病程早期就實施清醒俯臥位通氣，以幫助改善ARDS患者的氧合情況[7]。本研究結果顯示，治療前，兩組氧合指標比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），治療24 h后，兩組患者氧合指標較治療前均明顯改善（P均＜0.05），但是兩組之間比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）；治療48 h后，兩組患者的氧合指標較治療24 h后明顯改善（P均＜0.05），觀察組的PaO2/FiO2為（219.84±52.54）mmHg，高于對照組的（190.46±49.37）mmHg，觀察組的PaO2為（92.18±2.76）mmHg，高于對照組的（90.14±3.25）mmHg，觀察組的SaO2為（94.47±2.06）%，高于對照組的（93.23±1.84）%，觀察組的FiO2為（45.34±5.71）%，低于對照組的（49.72±5.23）%（P均＜0.05）。說明，對ARDS患者實施早期清醒俯臥位聯合經鼻高流量氧療，可以明顯改善患者的PaO2/FiO2、PaO2、SaO2、FiO2，且持續時間越長效果越好。分析原因為，ARDS患者存在不同程度的肺泡萎陷，通過給予患者經鼻高流量氧療，可以降低患者上氣道阻力和呼吸功，沖刷上氣道解剖死腔，呼氣末正壓效應，增加呼氣末肺容積效應，進而能提高患者的PaO2/FiO2、PaO2、SaO2，降低FiO2。經鼻高流量氧療的氧流量、氧濃度及溫濕度穩定且在一定范圍內可控，可根據患者病情調整不同的參數，且其送氣流速高、濕化效果好，患者的耐受性較好[8]。張改明[9]的研究得出，治療后試驗組（接受經鼻高流量吸氧）的PaO2、SaO2、PaO2/FiO2分別為（17.75±8.81）kPa、（0.96±0.08）、（25.35±11.07）kPa，明顯優于對照組（面罩吸氧）的（12.56±7.72）kPa、（0.90±0.08）、（16.23±8.34）kPa（P均＜0.05），說明經鼻高流量吸氧治療對改善ARDS患者氧合指標具有良好的效果。當進行通氣治療患者處于仰臥位時，其背側心臟后方一部分肺泡通氣不良甚至完全未通氣，背側通氣差但血流多，腹側通氣好卻血流少，通氣/血流比例失調。而當進行通氣治療的患者處于俯臥位時，能夠促進塌陷的肺泡復張，改善肺重力依賴區的通氣/血流比例，減少無效腔而增加功能殘氣量，提高了肺泡通氣量[10-11]，對于改善患者的PaO2/FiO2、PaO2、SaO2、FiO2具有積極意義。另外，進行俯臥位通氣時，可改善膈肌運動方式和位置，利于分泌物的引流[12]。俯臥位通氣還具有操作簡單、成本低、患者可獨立完成的優勢[13]。有學者的研究指出，俯臥位通氣持續時間會對ARDS患者的療效產生一定的影響，俯臥位通氣持續的時間越長，那么患者的預后越好[14]。分析可能與俯臥位通氣時間越長，更利于患者肺泡復張有關。但是當患者出現明顯并發癥（如惡性心律失常、嚴重血流動力學不穩定等）或意識模糊等情況時，需終止俯臥位通氣。

本研究結果顯示，觀察組插管率低于對照組，ICU住院天數小于對照組（P均＜0.05）。說明在ARDS治療中應用早期清醒俯臥位聯合經鼻高流量氧療可獲得更理想治療效果，患者的插管率降低，ICU住院天數更短。分析原因為，通過早期清醒俯臥位聯合經鼻高流量氧療，觀察組氧合指標較快好轉，能縮短患者保持高濃度吸氧的時間，進而降低了肺損傷的風險，更有利于患者疾病的恢復，還能在一定程度上降低插管率。患者的病情恢復快、插管率低也減少了患者的ICU住院時間[15]。

需要注意的是，在治療期間患者容易出現壓力性損傷、血流動力學紊亂、嘔吐/胃潴留增加、導管更容易移位/脫出等情況。需要加強對患者的監護和管理，以避免不良事件發生，提高患者在治療過程中的舒適度，避免影響其治療依從性。

綜上所述，在ARDS治療中應用早期清醒俯臥位聯合經鼻高流量氧療，可促進患者氧合指標改善，持續時間越長，越能更好地改善和維持氧合，還能降低插管率，縮短ICU住院天數。