定位尺輔助下軟通道引流高血壓腦出血療效評估

陳默，姚桂軍

徐州市賈汪區人民醫院神經外科，江蘇徐州 221011

高血壓腦出血是高血壓疾病最嚴重的并發癥之一，長期高血壓多會導致腦內小動脈出現粥樣硬化，血管脆化或部分區域變薄致微小動脈瘤形成等病理表現，在疲勞、情緒起伏、藥物治療不規律等誘因下，突然引起病變血管破裂而形成腦出血[1]。因此，高血壓腦出血患者發病多具有急性及隱匿性等特點，病情進展快，可引起偏癱、偏身感覺障礙、失語等殘疾，嚴重者甚至直接引發死亡[2]。因此，及時有效的手術治療是拯救高血壓腦出血患者的關鍵。目前，臨床上最常用的仍然是開顱腦內血腫清除術，在顯微鏡或內鏡直視下清除血腫、明確止血、但開顱術創傷大，術后并發癥易發以及較長的治療周期，使高血壓腦出血的治療效果有限[3]。隨著微創技術及工具的不斷進步，軟通道引流術在臨床的普及應用，明確的效果使得高血壓腦出血的手術治療獲得重要補充[4]。為進一步提高手術成功率和穿刺準確性，本研究將定位尺應用于高血壓腦出血的軟通道引流術中，回顧性分析2017年1月—2022年12月徐州市賈汪區人民醫院收治的80例高血壓腦出血患者的臨床資料，評估該項手術的治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院神經外科收治的80例高血壓腦出血患者的臨床資料，根據不同手術方式分為引流組（40例）和開顱組（40例）。引流組中男25例，女15例；年齡46～82歲，平均（62.87±5.43）歲；高血壓病程1～12年，平均（6.87±1.54）年；基底節出血25例，丘腦出血5例（合并破入腦室者4例），大腦皮層出血10例；血腫量25～60 mL，平均（41.62±6.42）mL。開顱組患者中男23例，女17例；年齡49～79歲，平均（60.98±6.57）歲；高血壓病程2～14年，平均（6.43±1.71）年；基底節出血26例，丘腦出血6例（合并破入腦室者3例），大腦皮層出血8例；血腫量為30～61 mL，平均（42.12±6.05）mL。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：根據CT或MR檢查，明確診斷為高血壓腦出血；在發病后24 h內首次診斷為高血壓腦出血；術前格拉斯哥評分（Glasgow Coma Scale,GCS）≥5分。

排除標準：顱內或全身感染者；嚴重心、肝、腎、肺疾病或功能衰竭并存者；血小板減少癥、肝炎等凝血障礙者；腦損傷、顱內動脈瘤、腦動靜脈畸形或腦卒中引起的腦出血者。

1.3 方法

1.3.1 引流組行定位尺輔助下軟通道引流術 ①定位尺輔助定位：根據CT掃描結果修正聽眥線（OM線），以修正聽眥線為基線，在定位尺輔助下確定穿刺點和穿刺深度：首先在頭皮上確定腦內血腫最大層面位置，一般在避開腦功能區、主要血管的原則下，以最大層面血腫中心到皮層距離最小處為穿刺點，穿刺深度一般為穿刺點到血腫中心的距離。②軟通道置管：患者取仰臥位或側臥位，局麻或全麻成功后，常規碘伏消毒鋪巾，用尖刀片在穿刺點處刺破頭皮全層，根據穿刺點處顱骨厚度確定手持骨鉆前方長度并固定，鉆孔成功后以骨屑取出器取出碎骨屑，調整破膜器長度，刺破硬腦膜，利用不同型號擴張器依次擴開硬腦膜及腦組織，形成穿刺點到血腫中心的通道，軟通道泡水并沖洗后，手持前端，輕柔操作，邊擰轉引流管邊沿擴張通道置入穿刺深度后停止進管，以10 mL注射器經引流管抽吸部分血腫，若引流管內未見鮮紅色血液流出，擇將引流管固定縫合頭皮后，外接三通閥和引流裝置，若引流管內見鮮紅色血液流出，不排除顱內新發出血可能，及時復查CT，必要時可能需要及時開顱手術治療。③術后治療：術后常規復查CT，在未發現新發出血的基礎上，經三通閥注入生理鹽水稀釋后的尿激酶（國藥準字H32023290；規格：5萬單位）至血腫腔，在封堵引流管2～4 h后打開，保持引流通暢，經動態復查CT明確引流管周圍血腫基本引流清除后，拔除引流管。

1.3.2 開顱組行顯微鏡開顱腦內血腫清除術 根據CT定位，以血腫中心所在位置取切口，切開頭皮止血后，牽開頭皮，鉆孔后去除骨瓣，硬腦膜懸吊于四周，瓣狀剪開硬膜，避開重要皮層血管及功能區，在顯微鏡下經皮層造瘺后進入血腫腔，鏡下觀察血腫清除滿意后，予以徹底止血至沖洗后未見明顯活動性出血，止血材料外敷，縫合硬膜，并放置負壓引流管，根據患者是否腦疝決定骨瓣是否去除，復位者予以連接片及螺釘固定，分層縫合頭皮。術后返回病房。

1.4 觀察指標

所有患者在治療期間均接受動態CT檢查。

比較兩組血腫清除率。血腫清除率=（術前血腫量-殘余血腫量）/術前血腫量×100%；殘余血腫量以拔管前最后1次CT為準。血腫量估算方法：最大血腫層的長度×最大血腫層的寬度×血腫層數×π/6。

比較兩組術后7 d時血腫周圍水腫的體積（mL）。周圍水腫體積估算方法：最大水腫層的長度×最大水腫層的寬度×水腫層數×π/6-血腫的體積。

比較兩組并發癥發生率。并發癥包括顱內感染、腦脊液漏、肺部感染、再出血。

比較兩組神經功能。術后2周使用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）評估神經功能，分值范圍0～42分，評分越低表明神經功能缺損越低。

比較兩組預后。術后3個月對患者進行格拉斯哥預后評分（Glasgow Outcome Scale, GOS）評分，根據分數將患者分為5分（正常生活，僅伴輕度功能障礙），4分（獨立生活，伴中度功能障礙），3分（無法獨立生活，伴重度功能障礙），2分（昏迷臥床，植物生存），1分（死亡）。預后優良率=（5分的例數+4分的例數）/總例數×100%。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料（血腫清除率、血腫周圍水腫體積和神經功能缺損程度）符合正態分布，以（）表示，組間差異比較以t檢驗，計數資料（不良反應發生率、預后良好率）以例數（n）及率（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后血腫清除率、血腫周圍水腫體積和神經功能缺損程度比較

與開顱組相比，引流組術后血腫清除率較高，血腫周圍水腫體積和神經功能缺損程度較低，差異有統計學意義（P均＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后血腫清除率、血腫周圍水腫體積和神經功能缺損程度比較()

表1 兩組患者術后血腫清除率、血腫周圍水腫體積和神經功能缺損程度比較()

注：NIHSS：美國國立衛生研究院卒中量表。

組別引流組（n=40）開顱組（n=40）t值P值NIHSS（分）10.56±2.78 12.89±5.62 2.350＜0.05血腫清除率（%）91.58±6.72 85.78±6.43 3.944＜0.001血腫周圍水腫體積（mL）9.45±1.58 13.56±2.06 10.01＜0.001

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較

引流組并發癥總發生率低于開顱組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況比較

2.3 兩組患者預后優良率比較

引流組預后優良率高于開顱組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者預后優良率比較

3 討論

在國際上，我國的腦出血發病率最高，其中最常見的類型是高血壓腦出血，約占自發性腦出血的70%，常發生于基底節、丘腦、大腦皮層、小腦等部位[5]，在出血瞬間，即可對腦組織神經纖維造成嚴重破壞，患者即出現頭痛、嘔吐、肢體活動障礙甚至意識障礙等[6]。隨著病情進展，腦水腫進行性加重，顱內壓進一步升高，伴隨腦疝形成，嚴重可危及生命[7]。因此，血腫清除、解除對腦組織的壓迫、緩解水腫的進一步損傷，同時減少手術引起的創傷，成為選擇高血壓腦出血手術方式的首要原則。

定位尺輔助下軟通道引流術在微創的基礎上，可以準確定位穿刺血腫。在其他回顧性研究中，顯微鏡下顱內血腫清除術的血腫清除率達到（83.58±7.11）%，另外改良立體定向軟通道血腫清除也僅達到（84.45±7.80）%[8]。而本研究的軟通道引流術的血腫清除率達到（91.58±6.72）%，本研究認為這與定位尺提高了手術的穿刺精準性有關。在手術過程中，在定位尺輔助下，基本可以準確穿刺血腫中心，在隨后的引流過程中，血腫在周圍腦組織的擠壓下相對均勻地向中心塌陷并引流出血腫腔，由此實現較高的血腫清除率。

腦水腫是高血壓腦出血進展逐漸加重，出血早期即出現，水腫高峰期在2 d左右，維持高峰平臺大概3～5 d，隨后逐漸緩解，2～3周甚至更久才消腫[9]。腦水腫可加重顱內壓增高，導致腦疝、神經細胞壞死等繼發性腦損傷，嚴重影響患者的神經功能恢復及預后[10]。一項研究統計指出：小骨窗清除術7 d后血腫周圍水腫體積為（13.79±1.80）mL，立體定向軟通道引流術7 d后的水腫體積為（10.22±1.63）mL[11]，而在本研究中，術后7 d的水腫體積為（9.45±1.58）mL，明顯低于開顱組（P＜0.05），雖然與立體定向引流術無明顯差異，但仍低于開顱術后的水腫體積，說明手術在降低出血后腦水腫方面是具有明確效果的。此外，在術后并發癥發生方面，本研究的術后并發癥發生率與其他研究并未見到明顯差異，這與部分高血壓腦出血患者本身病情重，肺部功能較差，加之術后持續昏迷臥床，容易繼發肺部感染密切相關。而對于術后再出血發生情況而言，本研究中再出血只有1例，低于其他研究水平（4.65%）[12]，分析與該患者術后頑固性高血壓難以控制有關，術后患者出現應激反應，血壓波動較大，很容易導致二次出血，且出血量超過首次出血，該例患者在發現再出血后急診予以開顱血腫清除，經積極搶救治療病情好轉。在其他研究中，立體定向軟通道引流術的穿刺點更多的是靠經驗性選擇，且穿刺深度遠深于本研究優選的最短穿刺路徑，此外，由于本研究定位尺輔助下的較高穿刺精度，避免了術中對血腫腔的反復穿刺調試，減少了對腦組織的二次損傷，在緩解術后水腫的同時降低了再出血的風險[13]。

與術前相比，穿刺引流術后2周NIHSS評分達到（10.56±2.78）分，明顯改善了患者神經功能缺損程度，略高于其他人研究的同類型手術[術后NIHSS評分為（20.45±2.78）分][14]，表明本研究的手術對腦出血患者術后神經功能恢復具有積極意義。此外，針對本研究的預后，GOS評分中5分和4分的總數占70%，與其他研究中51例軟通道引流術的優良率（70.59%）比較結論一致，但明顯高于其他研究的小骨窗開顱血腫清除術的優良率（54.9%）[15]。表明相對于開顱術來說，本研究的微創手術對于改善術后有積極意義。盡管術后出現1例患者死亡，但該患者得到腦內血腫仍然已經得到了有效清除，在后續治療期間，患者肺部感染反復發作，因心肺功能逐漸下降，最終難以為繼，導致死亡。

綜上所述，定位尺對于提高穿刺精度，促進血腫清除，緩解出血后腦水腫、降低術后再出血發生，改善神經功能缺損和預后是具有明確輔助作用。