交鎖髓內釘固定術與微創經皮鋼板固定術治療脛骨遠端關節外骨折的效果對照分析

王建偉，李相才，付映旭

菏澤醫學專科學校附屬醫院骨外科，山東菏澤 274000

脛骨遠端關節外骨折在臨床較為常見，由于損傷部位臨近踝關節，自身穩定性與血供條件一般，若處理不當，極易引起畸形愈合、關節疼痛等并發癥[1]。目前，臨床針對脛骨遠端關節外骨折主要采用復位與內固定治療，常用的手段包括微創經皮鋼板固定術（Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis, MIPPO）與交鎖髓內釘固定術（Interlocking Intramedullary Nail, IMN），然而臨床對于兩種治療方案的治療效果仍持有爭議性[2-3]。本研究選取2022年5月—2023年4月菏澤醫學專科學校附屬醫院就診的94例脛骨遠端關節外骨折患者進行隨機對照研究，比較IMN與MIPPO在此類患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院就診的94例脛骨遠端關節外骨折患者為研究對象，按照隨機數表法分為兩組。研究組（47例）中男24例，女23例；年齡22～65歲，平均（40.65±5.85）歲；體質指數（Body Mass Index, BMI）18.56～27.96 kg/m2，平均（22.85±1.56）kg/m2；致傷原因為交通傷20例，摔傷20例，擊打傷7例；AO分型為A1型25例，A2型22例。對照組（47例）中男25例，女22例；年齡21～64歲，平均（40.68±5.70）歲；BMI 18.58～27.90 kg/m2，平均（22.82±1.62）kg/m2；致傷原因為交通傷20例，摔傷19例，擊打傷8例；AO分型為A1型26例，A2型21例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。菏澤醫學專科學校附屬醫院倫理委員會對本次研究審批（2022-03-23）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：脛骨遠端關節外骨折診斷與手術適應證符合《實用骨科學》[4]中的標準；骨折時間＜3周；單側、閉合性骨折；生命體征穩定；患者及其家屬對于研究方案知情同意。排除標準：合并其他部位骨折者；病理性或陳舊性骨折者；凝血功能異常者；傷前存在下肢功能障礙者；合并急性或慢性感染性疾病者；哺乳或妊娠期女性；患有精神障礙者。

1.3 方法

兩組患者均取仰臥體位，行腰硬聯合麻醉，在C型臂X線下進行閉合復位。對照組采用IMN治療，脛骨前骨折部位開放6～7 cm切口，將皮膚與深筋膜切開，復位滿意后鉆開脛骨結節上方的髓腔并予以擴髓。C型臂X線下觀察髓內釘位置，若無異常利用定位瞄準器進行近遠端帶鎖髓內釘鎖入與固定，充分沖洗創面，關閉切口。研究組采用MIPPO治療，在患側內踝上端與脛骨結節內側開放2～3 cm弧形切口，將皮膚與深筋膜切開，分離皮下隧道，沿隧道向骨折部位植入適宜型號的鎖定鋼板，C型臂X線下觀察鋼板位置，若無異常再將鎖定螺釘植入并固定，充分沖洗創面，關閉切口。兩組術后接受常規抗感染處理，術后第2天進行循序漸進的下肢關節屈伸訓練，7 d后離床行走，1個月后完全負重行走。

1.4 觀察指標

比較兩組手術時間、術中失血量、住院及術后愈合時間。

通過美國紐約特種外科醫院膝關節（Hospital for Special Surgery kneescore, HSS）評分與Olerud-Molander踝關節功能評分（Olerud-Molander Ankle Score, OMAS）比較兩組患者的膝關節與踝關節功能。HSS共有6個維度，評分范圍0～100分，分值與膝關節功能呈正相關性；OMAS共有9個維度，評分范圍0～100分，踝關節功能與分值呈正相關性。

比較兩組術后并發癥，包括：延遲愈合、螺釘斷裂、感染、畸形愈合、關節疼痛，以上指標的發生率之和計為并發癥總發生率。

1.5 統計方法

使用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，術中情況及康復指標、OMAS、HSS評分為計量資料，符合正態分布，以（）表示，行t檢驗，并發癥為計數資料，用例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況及康復指標比較

與對照組結果比較，研究組術中失血量更少，住院時間與術后愈合時間更短，差異有統計學意義（P均＜0.05）。兩組手術時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中及康復情況對比()

表1 兩組患者術中及康復情況對比()

組別研究組（n=47）對照組（n=47）t值P值術中失血量（mL）69.52±10.23 78.65±12.47 3.881＜0.001手術時間（min）80.52±10.23 82.65±12.04 0.924 0.358住院時間（d）9.52±3.02 12.45±2.98 4.734＜0.001術后愈合時間（周）15.65±3.44 18.46±4.98 3.183＜0.001

2.2 兩組患者膝關節與踝關節功能對比

術前兩組OMAS、HSS評分對比，差異無統計學意義（P均＞0.05）；術后6個月兩組OMAS、HSS評分顯著提升，但兩組間結果對比，差異無統計學意義（P均＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者膝關節與踝關節功能比較[()，分]

注：HSS:美國紐約特種外科醫院膝關節，OMAS：Olerud-Molander踝關節功能評分。

組別研究組（n=47）對照組（n=47）t值P值HSS評分OMAS術后6個月90.56±4.52 90.02±5.00 0.549 0.584術前48.65±4.70 48.62±5.44 0.029 0.977術后6個月91.65±5.02 91.23±4.82 0.414 0.680術前45.00±4.56 45.02±5.47 0.019 0.985

2.3 兩組患者術后并發癥比較

與對照組（19.15%）相比，研究組術后并發癥總發生率（4.26%）更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥對比

3 討論

脛骨遠端關節外骨折屬于高能量損傷，現主要采用復位與內固定技術治療。IMN是傳統的內固定技術，具有軸心固定的特點，能夠獲得良好的力學穩定性，且對骨折周圍血運與軟組織保護較好，有利于術后早期進行關節負重，保障肢體功能的恢復效果[5-6]。MIPPO是一種微創技術，此技術以鋼板堅強固定骨折部位，植入后利用牽引力牽拉鋼板，骨折端受力均勻，且無需要大范圍剝離骨膜，能夠保護骨折部位的營養物質吸收與供血，促進骨折早期愈合[7-8]。王帶兵[9]采用MIPPO治療19例脛骨遠端關節外骨折患者，術中失血量為（7.32±4.8）mL，較IMN組的（81.7±6.3）mL更低，骨折部位愈合時間為（14.5±1.9）周，較IMN組的（18.3±2.6）周更短（P均＜0.05）。本文研究結果顯示，研究組術中失血量[（69.52±10.23）mL]少于對照組[（78.65±12.47）mL]，骨折部位愈合時間[（15.65±3.44）周]短于對照組[（18.46±4.98）周]，住院時間短于對照組（P均＜0.05）。結果說明，MIPPO切口較少，術中無需大范圍剝離骨膜，保證了骨折部位的良好血供，所以減少了術中失血量，加快了康復進程。

劉建東等[10]對130例脛骨中遠端關節外骨折患者分別應用了IMN與MIPPO治療，結果顯示MIPPO組術后并發癥發生率（6.15%）較IMN組（18.46%）低（P＜0.05）。本文結果顯示，研究組術后并發癥總發生率為4.26%，低于對照組的19.15%（P＜0.05），兩組術后6個月OMAS、HSS評分對比，差異無統計學意義（P均＞0.05）。可見，IMN與MIPPO均能夠改善脛骨遠端關節外骨折患者踝關節與膝關節功能，但MIPPO的治療安全性更為理想，考慮原因為：受脛骨解剖特點的影響，遠端使用IMN固定時難以取得足夠的骨皮質把持力，加之遠端髓腔范圍過寬，在一定程度影響了骨折固定的穩定性，致使對線不佳而引起骨折畸形愈合。同時，雖然IMN術中擴髓能夠促進骨痂重生，但易損傷骨膜血管，導致關節囊侵犯、脂肪栓塞、植入物突出等問題，繼而增加了術后關節疼痛風險[11]。MIPPO不直接接觸骨折骨面，避免對骨膜等部位的再次損傷，加之骨折對位準確性與固定效果較好，所以降低了延遲愈合、畸形愈合、關節疼痛等并發癥風險[12-13]。

綜上所述，IMN與MIPPO對于脛骨遠端關節外骨折患者踝關節與膝關節的改善效果相當，但MIPPO能夠減少術中失血量，縮短康復進程，降低術后并發癥發生率。