早期喉癌術(shù)后吞咽障礙的列線圖預(yù)測模型構(gòu)建

張 蕊,曲 莉,尹 昕,楊喜科,鄭 佳

(南陽市中心醫(yī)院 耳鼻喉二區(qū),河南 南陽473005)

早期喉癌以手術(shù)治療為主,部分患者術(shù)后可發(fā)生吞咽障礙[1]。吞咽障礙增加患者痛苦、損害患者心理健康及影響患者經(jīng)口進(jìn)食導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況變差。部分由舌根麻木造成吞咽障礙的患者,如不及時處理,可增加術(shù)后感染、出血、舌體運(yùn)動受限的風(fēng)險[2-3]。列線圖模型可整合預(yù)測變量并進(jìn)行直觀化呈現(xiàn),對于醫(yī)療風(fēng)險可起到較好的預(yù)測作用[4]。本研究通過構(gòu)建預(yù)測早期喉癌術(shù)后發(fā)生吞咽障礙的列線圖模型,以便及時篩查出術(shù)后吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險高的患者,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

南陽市中心醫(yī)院2020年3月至2022年5月收治的154例早期喉癌患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)纖維喉鏡活檢證實為喉癌,增強(qiáng)CT影像學(xué)檢查臨床分期 T1N0M0或T2aN0M0;②無手術(shù)禁忌指征;③無中樞系統(tǒng)腦病;④術(shù)前不存在吞咽障礙;⑤意識無障礙;⑥獲得完整的病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有頸部開放性手術(shù)史;②近3月內(nèi)有顱腦手術(shù)史;③存在嚴(yán)重軀體疾病;④理解能力不正常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 吞咽障礙判定及分組

于術(shù)后2周內(nèi)通過洼田飲水試驗(Water swallow test,WST)[5]判定患者有無吞咽障礙。要求患者在端坐的情況下飲用溫水30 mL,記錄其飲水用時及在此過程中是否發(fā)生嗆咳。WST分為1～5級,其中5 s內(nèi)能一次性飲下溫水評為1級;分2次飲下,用時超過5 s,期間未發(fā)生嗆咳評為2級;一次飲下,用時超過5 s,期間發(fā)生嗆咳評為3級;分2次飲下,用時超過5 s,期間發(fā)生嗆咳評為4級;10 s內(nèi)不能飲下,發(fā)生多次嗆咳評為5級。3級或以上者視為吞咽障礙并納入病例組,1、2級者納入對照組。

1.3 資料收集

患者臨床資料包括性別、年齡(以是否為老年人進(jìn)行劃分,分成<60歲和≥60歲兩個年齡組)、體質(zhì)指數(shù)、學(xué)歷、家庭人均月收入、生活方式(有無吸煙史、飲酒史)、既往病史(高血壓、糖尿病、咽喉反流)、臨床分期、腫瘤分化程度、手術(shù)方式、張口程度、手術(shù)時間、術(shù)后1周疼痛程度。每日吸煙1支或以上,且持續(xù)6個月以上視為有吸煙史;反流癥狀指數(shù)量表≥13且反流體征評分量表≥7判定為咽喉反流[6];每周飲酒1次或以上,每次飲酒量在30 mL或以上,且持續(xù)6個月以上視為有飲酒史;張口程度以卡鉗測定,其中上下中切牙間距>20 mm判定為0度,間距15～20 mm判定為1度,10～14 mm判定為2度,<10 mm 判定為3度;疼痛程度采用數(shù)字分級法(numerical rating scale,NRS)[7]進(jìn)行評分,NRS評分范圍為0～10分,0分視為無痛,1～3分視為輕度疼痛,4～6 分視為中度疼痛,>6分視為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 早期喉癌患者術(shù)后吞咽障礙的單因素分析

154例患者中,術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生吞咽障礙49例,發(fā)生率為31.82%。病例組年齡≥60歲、有吸煙史、有咽喉反流史、張口受限程度為3度、術(shù)后1周疼痛程度為重度的患者比例均顯著高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 早期喉癌患者術(shù)后吞咽障礙的單因素分析

2.2 早期喉癌患者術(shù)后發(fā)生吞咽障礙的多因素Logistic回歸分析

以早期喉癌患者術(shù)后是否發(fā)生吞咽障礙為因變量,將年齡≥60歲(否=0,是=1)、有吸煙史(否=0,是=1)、有咽喉反流病史、張口受限程度為3度(否=0,是=1)、術(shù)后1周疼痛程度為重度(否=0,是=1)等5項具有臨床意義的單因素為自變量,開展Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡≥60歲、有咽喉反流病史、手術(shù)方式為喉裂開術(shù)、張口受限程度3度、術(shù)后1周疼痛程度為重度是早期喉癌患者術(shù)后發(fā)生吞咽障礙的危險因素(P<0.05),見表2。

表2 早期喉癌患者術(shù)后發(fā)生吞咽障礙的多因素Logistic回歸分析

2.3 早期喉癌患者術(shù)后吞咽障礙的列線圖模型構(gòu)建

將4項確認(rèn)的危險因素引入R軟件,構(gòu)建預(yù)測早期喉癌患者術(shù)后吞咽障礙的列線圖模型,結(jié)果顯示,年齡≥60歲者權(quán)重分為87.5分;咽喉反流病史者權(quán)重分為97.5分;手術(shù)方式為常規(guī)喉裂開術(shù)者權(quán)重分為80分;張口受限程度為3度者權(quán)重分為100分;術(shù)后1周疼痛程度為重度者權(quán)重分為82.5分,見圖1。

圖1 預(yù)測早期喉癌患者術(shù)后發(fā)生吞咽障礙的列線圖預(yù)測模型構(gòu)建

2.4 預(yù)測早期喉癌患者術(shù)后發(fā)生吞咽障礙的列線圖模型檢驗

列線圖模型預(yù)測術(shù)后吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險的ROC曲線下面積(AUC)為0.759(95%CI=0.674～0.844),見圖2。預(yù)測概率和實際概率基本一致(見圖3),且擬合優(yōu)度HL檢驗χ2=10.293,P=0.173,提示列線圖模型的區(qū)分度和一致性均較好。

圖2 列線圖模型預(yù)測早期喉癌患者術(shù)后發(fā)生吞咽障礙的ROC曲線

圖3 列線圖模型預(yù)測早期喉癌患者術(shù)后發(fā)生吞咽障礙的校準(zhǔn)曲線

3 討論

手術(shù)為早期喉癌治療的最有效方式,但術(shù)后發(fā)現(xiàn)部分患者可發(fā)生吞咽障礙,遷延時間長,將影響患者身心及疾病的恢復(fù)。本研究154例患者中,術(shù)后發(fā)生吞咽障礙49例,發(fā)生率為31.82%,高于頸前路融合手術(shù)[8](16.65%)及心臟手術(shù)[9](8.1%)患者術(shù)后吞咽障礙發(fā)生率。吞咽障礙可限制患者營養(yǎng)攝取,增加肺部感染、術(shù)后出血等其他并發(fā)癥發(fā)生的可能性,甚至可提高其死亡風(fēng)險[10-11]。故及早識別術(shù)后吞咽障礙發(fā)生的高危患者并施以針對性的事先防控措施具有重要意義。

本研究通過Logistic回歸分析確定以下5項影響早期喉癌患者術(shù)后吞咽障礙發(fā)生的因素:(1)年齡。本研究結(jié)果顯示,年齡≥60歲者術(shù)后吞咽障礙發(fā)生的危險性是<60歲者的2.732倍,張娟等[12]研究亦顯示,吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險可隨患者年齡增大而提高。究其原因為年齡大者各項生理機(jī)能減退,吞咽功能亦隨著減弱,加之術(shù)中損傷因素可導(dǎo)致吞咽功能進(jìn)一步減弱,從而導(dǎo)致吞咽障礙[13]。(2)有咽喉反流史。咽喉反流的直接損傷或繼發(fā)性損傷均可導(dǎo)致喉部異常,因咽喉黏膜幾乎缺乏對胃酸的防御結(jié)構(gòu),故咽喉反流可能造成咽喉部黏膜充血、糜爛等。倪鑫等[14]對國內(nèi)聲帶白斑患者進(jìn)行術(shù)前24 h咽喉及食管pH檢測,發(fā)現(xiàn)73.3%聲帶白斑患者伴有病理性的食管內(nèi)或咽喉反流。提示咽喉反流對喉部黏膜組織具有損傷作用。聶倩等[15]對42例喉接觸性肉芽腫患者進(jìn)行杓狀軟骨的CT分析,杓狀軟骨硬化率在病變側(cè)為79.07%(34/43),在健康側(cè)為7.32%(3/41),發(fā)現(xiàn)喉接觸性肉芽腫側(cè)杓狀軟骨鈣化率較高,以上嗓音病與咽喉反流的關(guān)系可能為:咽喉黏膜由于缺乏對胃酸的防御結(jié)構(gòu),咽喉反流的直接損傷或繼發(fā)性損傷都能導(dǎo)致喉部異常,從而導(dǎo)致喉部黏膜損傷,聲帶上皮細(xì)胞受損、炎性浸潤、任克間隙干燥及上皮增厚[16-18]。故推測咽喉反流未得到糾正是導(dǎo)致術(shù)后杓區(qū)黏膜水腫、吞咽障礙的原因之一。(3)手術(shù)方式。手術(shù)方式為常規(guī)喉裂開術(shù)者更易發(fā)生吞咽障礙,與上述術(shù)式對喉結(jié)構(gòu)的破壞較大有關(guān)。而等離子消融術(shù)或激光切除術(shù)在支撐喉鏡直視下開展,可確保視野清晰,提高手術(shù)的精準(zhǔn)度。同時能最大程度保護(hù)喉結(jié)構(gòu)免受破壞,從而可減少吞咽障礙的發(fā)生。(4)張口受限程度。對于張口受限程度重者而言,術(shù)中病變暴露難度大,易出現(xiàn)術(shù)中舌根壓迫時間長等情況,造成缺血,手術(shù)時間延長,致神經(jīng)功能受到影響,從而增加吞咽障礙的風(fēng)險[19]。(5)術(shù)后1周疼痛程度。疼痛度為重度者術(shù)后吞咽障礙的風(fēng)險為輕中度者的2.641倍,推測其原因是吞咽活動受大腦皮質(zhì)中樞控制,而術(shù)后創(chuàng)口疼痛可使皮質(zhì)中樞受到影響,從而可引起吞咽障礙[20]。

為實現(xiàn)對早期喉癌患者術(shù)后吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險的個體化預(yù)測,本研究基于4項預(yù)測變量構(gòu)建相關(guān)列線圖模型,在該模型中各變量均給予相應(yīng)的權(quán)重分,用來反映該變量對吞咽障礙發(fā)生的影響大小。4項變量權(quán)重分相加之和為總分,總分在發(fā)生概率一欄對應(yīng)的點即為患者術(shù)后吞咽障礙發(fā)生的風(fēng)險[21-22]。對模型予以內(nèi)部驗證,顯示AUC 0.759(95%CI=0.674～0.844),預(yù)測吞咽障礙的概率和實際概率趨于一致,提示構(gòu)建的模型具有較好的區(qū)分度和一致性。醫(yī)護(hù)人員以上述模型為評判標(biāo)準(zhǔn),篩查出高危患者并做好事先防控,如慎重選擇手術(shù)方式,結(jié)合患者術(shù)后疼痛情況采取科學(xué)的鎮(zhèn)痛策略,引導(dǎo)患者及早開展術(shù)后吞咽功能鍛煉等,可將術(shù)后吞咽障礙風(fēng)險降至最低。

綜上所述,基于年齡、咽喉反流病史、手術(shù)方式、張口受限程度、術(shù)后1周疼痛程度等5項因素構(gòu)建的列線圖模型預(yù)測早期喉癌患者術(shù)后吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險的效果較好,對于有效甄別高風(fēng)險者及制定妥善的干預(yù)策略降低術(shù)后吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險具有重要意義。