非工作日手術對患者住院期間死亡及重要器官功能衰竭的影響

劉 潛,匡姝瑜,周 莉,劉 進*

(1.四川大學華西醫院 麻醉科,四川 成都610041;2.四川大學華西臨床醫學院,四川 成都610041)

住院期間術后死亡率與術后重要器官功能衰竭發生率是反映手術質量和安全的重要指標[1-2]。隨著患者的手術需求不斷增加,全國各級醫院陸續開展周末和節假日手術,周末和節假日開展手術的質量與安全問題也隨之逐漸受到關注。雖然已有研究表明,非工作日手術是影響患者預后的獨立危險因素[1-2],但因受醫療資源配置、患者本身疾病等因素影響,國內有關非工作日手術的研究大多局限于單一病種或單一手術種類[2-5],難以全面地驗證非工作日手術對患者術后死亡率及術后重要器官功能衰竭發生率的影響。本研究旨在探究多病種、多種類手術中,非工作日開展住院手術對患者住院期間死亡及術后重要器官衰竭的影響,以期為更好地保障患者圍術期生命安全提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從HIS系統數據庫提取華西醫院住院接受手術患者作為研究對象。納入標準:①2021年1月1日至2021年12月31日在四川大學華西醫院住院;②住院時間≥24 h;③住院期間接受手術治療;④ASA Ⅰ～Ⅴ級;⑤多次住院接受手術的患者,將每次手術作為單獨樣本納入。排除標準:①手術為單純活檢、造影、燒傷清創換藥、無痛纖維支氣管鏡檢查、無痛胃腸鏡檢查;②病例缺乏“出院方式”與“手術結束時間”等關鍵字段信息。根據手術結束時間所在日期是否為周末或法定節假日將研究對象分為工作日組及非工作日組。本研究獲得華西醫院生物醫學倫理審查委員會的倫理審批。

1.2 觀察指標

主要結局指標:住院期間死亡率(In-hospital mortality,IHM)。住院期間死亡:患者術后死亡或因病情危重并放棄治療選擇自動出院;住院期間未死亡:患者術后康復或正常出院。次要結局指標:①術后重要器官功能衰竭發生率(Postoperative vital organ failure,PVOF):按照《國際疾病分類》第11版(international classification of diseases-11,ICD-11)診斷標準,術后診斷與出院診斷中包含“呼吸衰竭”、“心力衰竭”、“休克”、“肝衰竭”、“腎衰竭”、“肝性腦病”、“肝腎綜合征”、“昏迷”等,且術前不存在上述對應診斷,即視為出現PVOF。②術后感染發生率:術后診斷與出院診斷中包含手術切口感染、肺部感染、神經系統感染或尿路感染,且術前診斷中不包含上述對應診斷即視為出現術后感染。通過查閱文獻確定可能影響結局指標的危險因素[1-6]:①患者基礎資料:性別,年齡,術前基礎疾病如高血壓、心力衰竭、腦血管疾病、COPD、糖尿病、肝功能異常、腎功能異常、惡性腫瘤(根據ICD-11標準診斷)。②Charlson共病指數。③ASA分級。④麻醉方式(全身麻醉、椎管內麻醉與局部麻醉)。⑤手術相關資料:手術時長,手術類型(急診手術、擇期手術、器官移植手術),手術級別,手術部位(根據手術主要部位分為腦部、頭頸頜面部、心臟、胸部、消化系統、泌尿與生殖系統、骨骼與運動系統、其他等8個不同手術部位),手術的術式(微創手術包括機器人輔助手術、腔鏡手術、內鏡手術與介入手術;其他術式),出血量。

1.3 統計分析

2 結果

2.1 一般情況

研究共納入74 664例病例,其中工作日組有64 433例,非工作日組10 201例。匹配前,與工作日組相比,非工作日組患者平均年齡更小(45.5歲vs 46.7歲),Charlson共病指數高評分患者和ASA評分Ⅴ級患者比例更高(7.5% vs 7.3%,0.3% vs 0.1%),術前合并肝功能異常(4.5% vs 3.7%),腎功能異常(1.7% vs 1.5%)和惡性腫瘤(20.8% vs 17.3%)的患者比例更高,急診手術(14.7% vs 6.8%)和器官移植手術(7.1% vs 4.2%)所占比例更高,手術時長更長(1.5 h vs 1.3 h),出血量超過500 ml患者比例更高(2.5% vs 1.9%),采用微創術式的手術(58.6% vs 60.7%)更少(P<0.05)。見表1、2。

表1 匹配前后工作日組與非工作日組患者基礎特征與術前評估

表2 匹配前后工作日組與非工作日組患者術中情況[M(IQR),n(%)]

2.2 匹配前分析結果

非工作日組IHM、PVOF與術后感染發生率均高于工作日組(2.6% vs 1.7%,3.5% vs 2.3%,7.5% vs 6.0%,P<0.01)(表3)。采用二元logistics回歸法對影響IHM與PVOF的危險因素進行分析(圖1、2),結果顯示,非工作日手術是影響患者IHM與PVOF的獨立危險因素(OR=1.16,95%CI:1.00～1.35,P=0.04;OR=1.23,95%CI:1.07～1.42,P<0.01)。此外,可人為干預的因素中,微創手術和出血量是影響IHM與PVOF的獨立危險因素(P<0.05)。

圖1 匹配前影響IHM的危險因素二元logistics分析結果

圖2 匹配前影響PVOF的危險因素二元logistics分析結果

表3 匹配前后工作日組與非工作日組IHM、PVOF與PI分布情況[例(%)]

2.3 匹配后分析結果

采用性別、年齡、術前基礎疾病(高血壓、心力衰竭、腦血管疾病、COPD、糖尿病、肝功能異常、腎功能異常、惡性腫瘤)、Charlson共病指數、ASA分級、手術類型、手術部位等術前無法人為干預的因素參與匹配。匹配后,上述因素在工作日組與非工作日組的分布通過平衡性檢驗(ASD<10%)。比較發現,非工作日組IHM(2.6% vs 1.7%)、PVOF(3.5% vs 2.3%)、術后感染發生率(7.4% vs 5.9%)均顯著高于工作日組(P<0.01),見表3。同時,與工作日組相比,非工作日手術的手術時間更長(1.5 h vs 1.3 h),出血量超過500 ml患者比例更高(2.5% vs 1.9%),采用微創術式的手術比例更低(58.6% vs 60.6%),差異具有統計學意義(P<0.05),見表1、2。

3 討論

本回顧性研究顯示了非工作日手術對住院手術患者IHM與PVOF的影響。研究發現,對于住院期間接受手術患者,非工作日手術會增加手術患者IHM與PVOF風險。研究中納入了患者基礎資料如年齡、性別、Charlson共病指數、ASA分級、手術相關資料(手術類型、手術級別、手術部位)等[1-6],既往研究證實且無法人為干預的危險因素納入匹配,經傾向賦值匹配法平衡組間上述危險因素的影響后,基線資料無明顯統計學差異,因此基本排除了不可人為干預的因素差異對IHM與PVOF造成的影響。匹配前logistics回歸結果顯示,是否采用微創術式和出血量等因素是影響患者IHM與PVOF的獨立危險因素。匹配后結果相似,與工作日組相比,發現非工作日組微創手術比例更低,出血量更大,手術時間更長,可能是導致非工作日手術患者IHM與PVOF升高的原因。

非工作日組手術時間的延長與術中出血量更多,可能是源于非工作日醫護人員疲乏和非工作日人力資源不足。既往研究認為,與工作日內的工作人員相比,非工作日工作人員人數更少,低資歷醫師比例更高。當遇到緊急情況時,低資歷醫師感受到的壓力更大,更容易表現不佳[7-8]。本研究所在中心負責非工作日手術的醫護人員往往不會在工作日得到補休,因此可能導致非工作日工作時醫護人員更加疲勞。另外,非工作日手術同樣存在高資歷麻醉科醫師比例更低的情況。工作日手術高資歷麻醉科醫師與低年資麻醉科醫師比例接近1∶3,非工作日則接近1∶6。因此,為非工作日手術的醫護人員提供補休、增加非工作日高資歷醫師比例[4]或為低資歷醫師提供更多值班培訓[9]等方法,可能減少非工作日手術時間延長、術中出血量大的情況,進而減少患者住院期間死亡和手術后重要器官衰竭風險。

微創手術因其手術創傷小、出血量少而受到廣泛歡迎。本研究結果顯示微創手術可以減少患者IHM與PVOF風險,但非工作日組微創手術比例遠低于工作日組。隨著可視化設備和其他醫療輔助設備的進步,微創手術在開拓更多領域,如手術機器人為手術提供了更加穩定的手術操作,也可以允許醫生遠程操作為手術提供更多專家支持[10-11]。因此,非工作日若能開展更多微創手術,可能會為減少患者IHM與PVOF提供幫助。

除了醫護人員與治療方案方面的調整外,醫生應當重視患者在手術治療術后恢復中的作用。YU等[12]的研究發現,對患者進行術前與術后認知訓練可以幫助減少患者術后意識障礙發生風險。因此,對于非工作日接受手術的患者,加強對患者的教育可能有助于減少術后死亡率與術后重要器官功能衰竭發生率。本研究在進行匹配后平衡性檢驗時采取了ASD檢驗,而非假設檢驗。既往研究者們發現在使用假設檢驗法時往往不容易獲得合適的結果。當匹配的樣本容量較小時,假設檢驗法對組間不平衡性不敏感;當樣本容量較大時,假設檢驗法對組間不平衡性過于敏感。因此,在Flury和Reidwyl首次提出了使用ASD來進行平衡性檢驗的方法后,采用傾向賦值匹配法的研究中大多使用ASD進行檢驗。本研究屬于大樣本研究,若使用假設檢驗法可能會導致匹配后樣本量損傷過大,使匹配后樣本庫與原數據庫相比偏倚過大,影響匹配后樣本庫的代表性。

本研究存在一些不足。首先,本研究為觀察性研究,組間樣本選擇無法做到完全隨機。一些手術存在手術時間窗,因此患者是否在工作日接受手術無法完全隨機化處理。其次,回顧性研究會不可避免地出現數據缺失,從而導致偏倚。最后,雖然研究排除了一些可能存在的影響IHM與PVOF的因素,得出非工作日手術可能增加患者術后死亡與術后重要器官功能衰竭風險的結論,但仍需要進一步進行多中心大樣本的前瞻性研究來完善研究結論的普適性。關于可能影響非工作日手術患者預后的因素,也需要更多更準確的研究結果來為臨床提供參考意見。

綜上所述,對于住院時間≥24 h且住院期間接受手術的患者,非工作日手術是增加手術死亡風險及術后重要器官功能衰竭發生風險的重要因素。若能減少非工作日手術時長與術中出血量,增加微創手術比例,可能會降低非工作日接受手術的患者住院期間死亡率及術后重要器官衰竭發生率。