多排螺旋CT影像特征與多參數測量在鑒別結直腸癌腫瘤沉積與轉移性淋巴結中的應用價值

許小偉，熊雷，游長金，劉蘭香

作者單位：湖南中醫藥高等專科學校附屬第一醫院（湖南省直中醫醫院）影像科，湖南 株洲412000

近年來結直腸癌（CRC）發病率不斷上升，且呈現年輕化趨勢。臨床數據顯示，中國CRC 發病率為10萬分之24.7，在男、女惡性腫瘤中分別居第5位及第4位，病死率在惡性腫瘤中居第4位［1］。癌旁腫瘤沉積（TD）是CRC 原發病灶淋巴引流區域內孤立的腫瘤結節，病理學上TD 不含有可辨別的淋巴、血管以及神經結構。已有研究證實，TD 與CRC 復發、轉移密切相關［2］，出現TD 預示著較短的生存期［3］。在臨床實踐中，TD 常被誤診為轉移性淋巴結，但兩者的預后與治療方案并不相同，術前準確診斷是否存在TD，對于科學選擇治療方案具有重要意義。多排螺旋CT（MSCT）是目前診斷CRC 的重要手段，在識別腸壁浸潤［4］、肝轉移［5］以及判斷其他周圍組織結構是否侵犯［6］等方面具有重要的應用價值。但將MSCT 應用于TD 與轉移性淋巴結的鑒別診斷的研究還較少［4］。本研究回顧分析87 例CRC 病人資料，比較TD 與轉移性淋巴結的多排螺旋CT（MSCT）影像學參數，以期為兩者的鑒別診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年1 月至2022 年4 月湖南省直中醫醫院收治的87 例CRC 病人臨床資料，其中男性51 例，女性36 例，年齡范圍為60～99歲。納入標準：①經病理學檢查確診CRC；②術前均行全腹部螺旋CT平掃、動脈期、靜脈期增強掃描，且CT 檢查與手術間隔時間＜1 周；③術前未接受任何治療；④均行腫瘤切除術及淋巴結、TD清掃術，采集病理標本；⑤原發灶、TD、轉移性淋巴結均有明確的病理學診斷結果；⑥均為單一的腫瘤沉積或是淋巴轉移。排除標準：①多發腫瘤病人；②器官、腹膜或網膜廣泛轉移；③CT檢查無法顯示結直腸癌旁結節灶；④手術收集的TD、轉移性淋巴結標本無法與CT圖像完全對應；⑤臨床資料缺失。其中病理證實N1c 期45 例為A 組，共發現63 個病灶，均為TD；N1b期42 例為B 組，共發現61 個病灶，均為轉移性淋巴結。為避免樣本之間相關性，采用隨機數字表法，每例病人僅選擇1 個病灶，最終A 組45 例（45 個病灶）、B 組42 例（42 個病灶）進入研究。兩組病人一般資料差異無統計學意義，見表1。病人或其近親屬均簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 結直腸癌87例一般資料比較

1.2 方法

1.2.1檢查方法 采用SIEMENS SOMATOM Definition AS+ 64 排螺旋CT，SIEMENS SOMATOM Force行全腹部螺旋CT 平掃以及動脈期、靜脈期增強檢查。造影劑為碘海醇（300 gI/L，劑量按1.2 mL/kg 計算，總量90～100 mL，注射流率3.5 mL/s），使用高壓注射器經上肢靜脈注入，平掃后25 s、55 s 掃描動靜脈期。掃描參數：120 kV 管電壓；矩陣512×512，FOV 500 mm。

1.2.2影像學分析 所有數據均在SIEMENS Syngo Multi-Modality Workplace 工作站使用多平面重建技術進行處理。由兩名副主任醫師在未知悉病理診斷結果的情況下獨立進行閱片（閱片結果采用Kappa 系數進行一致性檢驗，以K＞0.80 為符合判定標準）。評價內容為：觀察原發病灶及TD、轉移性淋巴結的形態、邊緣、密度、分葉征、毛刺征、液化壞死等特征；手工繪制感興趣區（region of interest，ROI）取圓形或橢圓形，盡可能避開組織邊緣以減少周圍相鄰組織的干擾。各項指標均測量3 次，取其平均值作為本研究的測量值。取TD、轉移淋巴結各自最大橫軸面，測量長徑及短徑。最大徑=（長徑+短徑）/2。長-短徑比=長徑/短徑。測量原發病灶、TD 及轉移性淋巴結平掃CT值、動脈期強化CT值、靜脈期強化CT值。強化值=強化后密度-平掃密度。

1.2.3病理學檢查 所有病人均行腫瘤根治術及淋巴結、TD 清掃術，術中按照影像學檢查結果對切除的原發病灶、TD、轉移性淋巴結做好相關標志，以確保送檢標本與CT 影像圖顯示部位相對應。根據病理結果，分析TD 與轉移性淋巴結的影像學特征及CT值。手術操作、病理學檢查以及淋巴結分組均遵照《中國結直腸癌診療規范（2020 版）》［7］。鑒別TD 與轉移性淋巴結均選取原發病灶周圍5 cm 內的結節（參考AJCC第八版分期系統）。

1.3 統計學方法使用SPSS 25.0 軟件進行統計分析。采用K-S 檢驗判斷計量資料的分布形態，符合正態分布采用±s進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗；采用ROC 曲線分析各變量的診斷效能。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影像學特征比較A 組45 例病人共收集TD45枚，其中TD 數目＜3枚33例，≥3枚12例。所有TD 距原發灶最短距離0.32 cm，最大距離5.00 cm，平均距離（2.53±0.87）cm。TD 病灶密度不均勻27 枚（60.00%），邊緣模糊28 枚（62.22%），內部可見壞死液化23 枚（51.11%），其中26 枚（57.78%）呈現毛刺征，26 枚（57.78%）呈現分葉征。B 組42 例病人共收集轉移性淋巴結42 枚其中29 枚形態規則，28 枚邊緣光滑、清晰。統計學分析顯示，A 組形態不規則、邊緣模糊、分葉征、毛刺征檢出率高于B 組（P＜0.05），見表2。

表2 結直腸癌87例腫瘤沉積組與轉移性淋巴結組CT影像學特征比較/例（%）

2.2 CT 多參數測量A 組結節長徑、短徑、最大徑均大于B 組，長-短徑比小于B 組，平掃CT 值、動脈期與靜脈期強化CT 值均大于B 組（P＜0.05），見表3。

表3 結直腸癌87例腫瘤沉積組（A組）與轉移性淋巴結（B組）多排螺旋CT測量值的比較/± s

表3 結直腸癌87例腫瘤沉積組（A組）與轉移性淋巴結（B組）多排螺旋CT測量值的比較/± s

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2.3 CT 診斷TD 的價值ROC 分析顯示，CT 多參數診斷TD 的AUC 值均差異有統計學意義，其中長-短徑比（AUC=0.79）以及平掃CT 值（AUC=0.82）、動脈期強化CT 值（AUC=0.89）、靜脈期強化CT 值（AUC=0.86）診斷TD的效能較佳（P＜0.05），見表4。

表4 CT診斷癌旁腫瘤沉積的價值

通過logistic 回歸將形態、邊緣、分葉征、毛刺征，各MSCT 測量值進行計算后得出聯合預測值，ROC 分析顯示，AUC 為0.98，靈敏度為95.6%、特異度為100.0%。

3 討論

TD 過去一直被認為是轉移性淋巴結。1997 年AJCC 第五版結直腸腫瘤TNM 分期系統首次將≤3 mm 的不連續的T3 期腺癌歸類為TD［8］。2018 年AJCC 第八版結直腸腫瘤TNM 分期系統將TD 定義為原發腫瘤淋巴結引流區域內的孤立性腫瘤結節，其內未發現殘留淋巴結相關組織以及血管、神經結構等［9］。TD 的出現與血行轉移密切相關，腫瘤細胞離開原發灶或轉移灶后進入血液循環而生成腫瘤沉積［10］。已有研究表明，TD數目是影響結直腸癌病人生存期的獨立危險因素，出現1～2 枚TD 的結直腸癌病人5年總體生存率分別為24%，出現≥3枚TD的病人5 年總生存率僅為2%［11］。由于TD 的CT 征象與淋巴結較為相似，CT檢查時容易被誤診為轉移性淋巴結，但兩者預后與治療方案存在一定差異，TD的出現可能代表結直腸癌遠處轉移的一種形式，預示著更高的全因死亡風險［12］。因此術前準確判斷TD 對于選擇合適的治療方案具有重要意義。本研究中CT征象比較發現，TD 大部分外形不規則，與周圍相鄰組織界限模糊，伴有分葉與毛刺，其中部分出現液化壞死。統計學分析顯示，TD 形態不規則、邊緣模糊、分葉征、毛刺征檢出率高于轉移性淋巴結。卞琳杰等［13］研究分析了41 枚TD 的CT 影像學特征，認為其主要表現為形態不規則（33/41）、分葉征（33/41）、毛刺征（22/41）。羅錦文等［14］研究指出，TD外形大多不規則，且與周圍組織界限不清；而轉移性淋巴結大部分形態規則，呈圓形或橢圓形，邊界清晰、光滑。本研究與上述研究結論基本一致。TD具有環繞惡性腺體的肉芽組織輪廓，其組織學生長方式均為浸潤性生長［15-16］，這可能是導致其形態不規則、邊緣模糊的重要病理學基礎。此外，原發病灶癌細胞遷移堆積的過程中，向不同方向增生不均衡，也與其形態不規則及分葉征、毛刺征等影像學表現有關［17］轉移性淋巴結的形成過程中，癌細胞被淋巴結免疫包裹，其生長未突破淋巴結，因此形態規則且邊界清晰、光滑［18］。但本研究中，大約1/3 的轉移性淋巴結也趨向不規則且邊緣模糊，其原因是癌細胞在淋巴結內生長增快，開始逐漸向淋巴結外部侵犯所致［19］。本研究顯示，形態不規則、毛刺征、分葉征診斷TD 的AUC 值較高（0.72、0.68、0.68），其次為邊緣模糊（0.65），表明形態不規則可作為鑒別TD 與轉移性淋巴結的重要依據。比較TD 與轉移性淋巴結的CT 多參數結果顯示，TD 結節長徑、短徑、最大徑均大于B 組，長-短徑比小于轉移性淋巴結，平掃CT值、動脈期與靜脈期強化CT值均大于轉移性淋巴結。已有研究報道，直徑比可作為輔助鑒別炎性與轉移性淋巴結的指標［20］。本研究中長-短徑比鑒別TD 與轉移性淋巴結的AUC 值為0.79，具有較佳的診斷效能。另外，TD 的平掃CT值較高，分析其原因可能是其內部癌細胞密度較高所致，這與卞琳杰等［13］研究一致。TD 動、靜脈期強化CT 值較高，可能與TD 內部血供較豐富有關［21］。ROC 曲線分析顯示，此兩項參數鑒別TD 與轉移性淋巴結的AUC 值均較高（0.89、0.86），提示其可作為TD區別于轉移性淋巴結的重要鑒別點。

綜上所述，MSCT 影像特征以及多參數測量均對結直腸癌TD 具有較高的診斷價值，可作為鑒別TD 與轉移性淋巴結的重要依據，為術前判斷TD 提供重要參考，有助于術前制訂合適的治療方案。本研究存在一定局限性：由于術中清掃的部分TD 或淋巴結難以與CT圖像完全對應因而未納入研究，可能使樣本選擇存在一定偏倚；測量參數較少，未涉及異質性紋理參數等指標。今后研究將關注TD 術前影像學診斷與術后病理符合率等內容，并優化影像學測量方法，以對TD進行更深入探討。