湖南省細菌耐藥監測網2012—2021年呼吸道分離菌耐藥性監測

李艷明,陳麗華,付陳超,李 晨,劉 君,寧興旺,石國民,鄔靖敏0,楊懷德,袁紅霞,任 南,3,鄭 銘,吳安華,3,黃 勛,3,劉世坤4,5,易 斌

[1. 中南大學湘雅醫院檢驗科,湖南 長沙 410008; 2. 中南大學湘雅三醫院檢驗科,湖南 長沙 410013; 3. 中南大學湘雅醫院醫院感染控制中心,湖南 長沙 410008; 4. 湖南省細菌耐藥監測網辦公室,湖南 長沙 410008; 5. 國家老年疾病臨床醫學研究中心(湘雅醫院),湖南 長沙 410008; 6. 瀏陽市中醫醫院檢驗科,湖南 瀏陽 410300; 7. 湘潭市中心醫院檢驗科,湖南 湘潭 411100; 8. 湖南中醫藥大學第一附屬醫院醫學檢驗與病理中心,湖南 長沙 410011; 9. 長沙市中心醫院檢驗科,湖南 長沙 410004; 10. 長沙市第一醫院檢驗科,湖南 長沙 410005; 11. 張家界市人民醫院檢驗科,湖南 張家界 427000; 12. 郴州市第一人民醫院檢驗醫學中心,湖南 郴州 423000; 13. 湖南省醫院感染管理質量控制中心,湖南 長沙 410008; 14. 中南大學湘雅三醫院藥學部,湖南 長沙 410013; 15. 湖南省臨床用藥質量控制中心,湖南 長沙 410013]

細菌性呼吸道感染是臨床常見的呼吸系統疾病。本文總結2012—2021年湖南省細菌耐藥監測網呼吸道分離菌的耐藥監測數據,了解呼吸道感染的常見病原體及耐藥特點,為臨床合理治療細菌性呼吸道感染提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 全部監測數據來源于2012—2021年湖南省細菌耐藥監測網成員單位分離自痰、支氣管肺泡灌洗液等呼吸道標本的細菌,剔除同一患者重復菌株。

1.2 細菌鑒定和藥敏試驗 采用自動化儀器、質譜等方法將細菌鑒定至種。采用自動化儀器法、紙片擴散法、E-test試驗法等進行藥敏試驗。所有數據按2022年美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)M100-32版[1]標準推薦的折點判斷細菌對抗菌藥物的敏感性,替加環素采用美國食品藥品監督管理局(Food and Drug Administration, FDA)推薦折點[2],多黏菌素B參考歐盟藥敏試驗標準委員會(European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST)推薦折點[3]。結果分為敏感(S),中介/劑量依賴型敏感(I/SDD)和耐藥(R)三種情況,文中I/SDD未列出。細菌鑒定和藥敏試驗統一按全國細菌耐藥監測網(CARSS)細菌耐藥監測技術方案執行。

1.3 質控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923(紙片擴散法)、金黃色葡萄球菌ATCC 29213[最低抑菌濃度(MIC)法]、銅綠假單胞菌ATCC 27853、流感嗜血桿菌ATCC 49247、肺炎鏈球菌ATCC 49619。

1.4 數據分析 藥敏數據分析應用WHONET 5.6軟件,統計分析應用SPSS 27.0軟件,兩組間比較采用Pearsonχ2檢驗或Fisher確切概率法,不同年份間的耐藥趨勢采用Cochran Armitage趨勢檢驗,P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分離菌菌種分布

2.1.1 概況 2012—2021年湖南省細菌耐藥監測網呼吸道標本共分離976 984株細菌,革蘭陽性菌185 642株(19.0%),革蘭陰性菌791 342株(81.0%)。排名居前五位的細菌是肺炎克雷伯菌(21.6%)、銅綠假單胞菌(13.0%)、鮑曼不動桿菌(11.5%)、金黃色葡萄球菌(9.4%)和大腸埃希菌(8.8%),見表1。其中,650 929株(66.6%)分離自男性患者,316 519株(32.4%)分離自女性患者,9 536株(1.0%)患者性別不詳。

表1 2012—2021年湖南省細菌耐藥監測網呼吸道標本分離細菌分布情況

2.1.2 兒童和成人患者的菌種分布 分離自兒童患者(<18歲)284 327株,其中革蘭陽性菌105 197株(37.0%),革蘭陰性菌179 130株(63.0%);排名前五位的是金黃色葡萄球菌(17.7%)、肺炎鏈球菌(15.6%)、大腸埃希菌(13.5%)、肺炎克雷伯菌(13.1%)和流感嗜血桿菌(10.8%)。分離自成人患者(≥18歲)680 142株,其中革蘭陽性菌77 124株(11.3%),革蘭陰性菌603 018株(88.7%);排名前五位的是肺炎克雷伯菌(25.2%)、銅綠假單胞菌(17.0%)、鮑曼不動桿菌(14.6%)、大腸埃希菌(6.7%)和金黃色葡萄球菌(5.8%)。見表2。另有12 515株(1.3%)患者年齡不詳。

表2 2012—2021年湖南省細菌耐藥監測網不同科室兒童和成人患者居前五位菌種分布

2.2 主要分離菌對常見抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1 革蘭陽性菌

2.2.1.1 金黃色葡萄球菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)總檢出率為29.8%(26 189/87 800)。成人患者MRSA總檢出率為37.8%(14 208/37 594),2012—2021年成人MRSA檢出率分別為48.7%、44.2%、43.4%、42.9%、43.4%、35.8%、35.3%、34.0%、33.5%、32.6%,呈下降趨勢。兒童患者MRSA總檢出率為22.7%(10 874/47 882),2012—2021年分別為12.4%、20.7%、20.9%、30.1%、26.9%、21.0%、21.4%、22.5%、21.1%、21.2%。

表3 2012—2021年湖南省細菌耐藥監測網呼吸道分離的金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的藥敏結果

表4 2012—2021年湖南省細菌耐藥監測網呼吸道分離的肺炎鏈球菌對抗菌藥物的藥敏結果

2.2.2 革蘭陰性菌

表5 2012—2021年湖南省細菌耐藥監測網呼吸道分離的流感嗜血桿菌對抗菌藥物的藥敏結果

2.2.2.2 卡他莫拉菌 卡他莫拉菌中分離自成人患者5 382株(26.5%),兒童患者14 904株(73.5%)。卡他莫拉菌對阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、利福平、氯霉素和四環素的耐藥率低于10%。兒童患者分離株對頭孢他啶、頭孢曲松、利福平、環丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、紅霉素和四環素的耐藥率均低于成人患者分離株(均P<0.001),對頭孢呋辛和阿奇霉素的耐藥率(或不敏感率)均高于成人患者分離株(P<0.05)。見表6。

表6 2012—2021年湖南省細菌耐藥監測網呼吸道分離的卡他莫拉菌對抗菌藥物的藥敏結果

2.2.2.3 腸桿菌目細菌 肺炎克雷伯菌對替加環素、多黏菌素、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類、阿米卡星保持較低的耐藥率(<15%)。肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別從2012—2013年的3.5%、4.2%逐漸上升至2020—2021年的9.5%、11.5%,對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、妥布霉素、環丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢,對氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢西丁和氨曲南等耐藥率呈下降趨勢(均P<0.01)。見表7。

表7 2012—2021年湖南省細菌耐藥監測網呼吸道分離的肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率變遷

大腸埃希菌和陰溝腸桿菌對多黏菌素、替加環素、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類和阿米卡星保持較低的耐藥率(<15%)。除碳青霉烯類和酶抑制劑外,大腸埃希菌和陰溝腸桿菌對大部分β-內酰胺類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均呈下降趨勢(均P<0.01)。見表8、9。

表8 2012—2021年湖南省細菌耐藥監測網呼吸道分離的大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率變遷

表9 2012—2021年湖南省細菌耐藥監測網呼吸道分離的陰溝腸桿菌對抗菌藥物的耐藥率變遷

表10 2012—2021年湖南省細菌耐藥監測網呼吸道分離的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率變遷

表11 2012—2021年湖南省細菌耐藥監測網呼吸道分離的銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率變遷

表12 2012—2021年湖南省細菌耐藥監測網呼吸道分離的嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的耐藥率變遷

2.2.2.5 特殊耐藥菌的變遷分析 MRSA檢出率近十年呈不斷下降趨勢,從2012年的39.3%下降至2021年的26.8%。耐青霉素肺炎鏈球菌(penicillin-resistantStreptococcuspneumoniae, PRSP)的檢出率呈緩慢下降趨勢。耐碳青霉烯類大腸埃希菌(carbapenem-resistantEscherichiacoli, CREC)檢出率為2.6%～4.2%。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumo-niae, CRKP)的檢出率不斷上升,從2012年的5.4%上升至2021年的11.6%。耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbauma-nnii, CRAB)的檢出率呈緩慢上升趨勢。耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa, CRPA)的檢出率不斷下降,從2012年的29.4%下降至2021年的16.8%。見圖1。

圖1 2012—2021年湖南省細菌耐藥監測網特殊耐藥細菌的檢出率變化趨勢

3 討論

2012—2021年湖南省細菌耐藥監測網呼吸道標本細菌耐藥監測有以下特點:①呼吸道分離菌主要分離自住院患者,門急診患者很少。②成人患者呼吸道主要分離菌為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌,兒童患者呼吸道主要分離菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和流感嗜血桿菌。③分離自兒童和成人患者的細菌對不同抗菌藥物耐藥率存在一定差異。兒童患者MRSA檢出率低于成人患者,分離自兒童患者的肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率低于成人患者,但對某些抗菌藥物的耐藥率高于成人患者。④肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類的耐藥率呈上升趨勢,大腸埃希菌和陰溝腸桿菌對大部分β-內酰胺類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類的耐藥率呈下降趨勢,鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、氟喹諾酮類和米諾環素的耐藥率呈上升趨勢,銅綠假單胞菌對大部分抗菌藥物的耐藥率呈下降趨勢。

本監測顯示呼吸道分離的細菌主要以革蘭陰性菌為主,排在首位的是肺炎克雷伯菌,占20.1%～22.9%,肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別從2012—2013年的3.5%、4.2%上升至2020—2021年的9.5%、11.5%。全國細菌耐藥監測網(CARSS)[4]發現支氣管肺泡灌洗液分離的肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別從2015年的6.4%、7.6%快速上升至2019年的21.5%、22.4%。中國細菌耐藥監測網(CHINET)[5]發現肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別從2005年的3.0%、2.9%持續上升至2018年的25.0%、26.3%。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率不斷上升值得持續關注,需要采取有效的感染控制措施,如手衛生、隔離患者、環境清潔等遏制其快速增長[6-7]。值得提出的是,本監測網部分醫院只有在發現多重耐藥腸桿菌時,才加做對碳青霉烯類抗生素的藥敏試驗并報告結果,而非常規報告,尤其在2012—2015年更明顯,因此這些年腸桿菌對碳青霉烯類的耐藥結果可能被高估。

金黃色葡萄球菌是醫院感染和社區感染的重要病原菌。湖南省呼吸道標本10年耐藥監測結果顯示,金黃色葡萄球菌占兒童患者分離菌的第一位,成人患者分離菌的第五位。研究[8]顯示肺炎鏈球菌結合疫苗和b型流感嗜血桿菌疫苗的使用改變了兒童肺炎的病因學,目前金黃色葡萄球菌和非b型流感嗜血桿菌成為引起兒童肺炎最常見的細菌病原體。本監測發現兒童患者MRSA檢出率低于成人患者,這與其他呼吸道標本耐藥監測結果一致[9-10]。成人患者呼吸道標本分離的MRSA檢出率10年間不斷下降,與CARSS[4]支氣管肺泡灌洗液細菌耐藥監測結果基本一致,與其他地區[11]的MRSA檢出率變化不一致,因此在不同地區進行持續細菌耐藥監測非常必要。

肺炎鏈球菌是社區獲得性肺炎,尤其是兒童患者的常見病原菌。根據世界衛生組織統計,2019年肺炎造成740 180例五歲以下兒童死亡,其中肺炎鏈球菌是最常見的病原菌[12]。湖南省2012—2021年呼吸道標本耐藥監測發現肺炎鏈球菌在兒童患者呼吸道標本分離病原菌中排第二位。兒童患者分離的肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率為1.9%,明顯低于成人患者(3.3%)。CHINET監測網[10]2005—2014年呼吸道分離菌檢測發現肺炎鏈球菌成人患者分離株對青霉素耐藥率為3.3%,兒童患者分離株對青霉素耐藥率為16.1%。本研究結果與之相反,分析原因可能是兩者包含的醫院來自不同地區,包含人群也不同,本研究數據囊括了湖南省166所二級和三級醫院。根據本研究監測結果,青霉素仍可作為湖南地區肺炎鏈球菌肺炎的首選用藥。

銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是成人患者呼吸道標本的常見分離菌。本監測發現銅綠假單胞菌對哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、碳青霉烯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率逐漸下降。這與我國持續開展抗菌藥物專項整治,促進抗菌藥物合理使用密切相關。鮑曼不動桿菌多重耐藥相對嚴重,除替加環素、多黏菌素和米諾環素外,對哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、碳青霉烯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率超過40%,與2021年CARSS[13]呼吸科細菌耐藥監測報告基本一致。頭孢哌酮/舒巴坦是臨床治療鮑曼不動桿菌感染的常用藥物。本監測發現10年來鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率不斷上升。頭孢哌酮和舒巴坦通常以2∶1 的比例組合,由于舒巴坦具有內在抗菌活性,因此有研究[14]建議調整二者比例如1∶1 或1∶2,可能更適合碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌感染治療,但具體臨床療效仍需要更多研究。

綜上所述,湖南省2012—2021年呼吸道標本分離的病原菌以革蘭陰性菌為主,成人和兒童患者分離的優勢細菌并不相同。針對不同人群的呼吸道感染,經驗用藥覆蓋的細菌不同。大腸埃希菌、陰溝腸桿菌和銅綠假單胞菌對部分抗菌藥物的耐藥率不斷下降,但肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率上升。因此要堅持做好細菌耐藥監測,為臨床合理使用抗菌藥物提供科學依據。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。