祛濕化瘀湯內服和中藥封包療法聯合西醫治療混合型下肢深靜脈血栓形成39例*

任芬如,鄭秀青,代雪娜

(河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000)

深靜脈血栓形成(deep venous throm-bosis,DVT)為血液在深靜脈腔內不正常凝結形成固體血凝塊的過程和狀態,多由手術、外傷、長期臥床、惡性腫瘤等引起,是臨床常見病[1]。DVT可分為周圍型、中央型和混合型,以混合型較為常見。混合型DVT是因中央型血栓向遠側逆行繁衍或周圍型血栓向近側順行擴展導致整個患肢靜脈系統處于阻塞狀態[2]。DVT急性期血栓一旦脫落可引發肺動脈栓塞,而急性肺動脈栓塞的 致死率高達18%[3]。DVT后期還可繼發血栓后綜合征,表現為瘀滯性潰瘍、下肢水腫、繼發性靜脈曲張等癥狀,影響患者生活質量及生命安全[4-5]。西醫治療中央型DVT多采用導管接觸性溶栓治療,雖有一定療效,但有較多的禁忌證和并發癥;其對周圍型DVT的治療效果亦有限。在西醫治療基礎上采用中醫辨證治療DVT,可提高療效,降低并發癥發生率[6-7]。2022年1月—2022年12月,筆者采用祛濕化瘀湯內服和中藥封包療法聯合西醫治療混合型下肢DVT 39例,總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫藥大學第一附屬醫院周圍血管科就診的混合型下肢DVT患者78例,采取隨機抽樣法分為治療組和對照組。治療組39例,其中男21例,女18例;年齡28～69歲,平均(49.79±3.27)歲;病程 40～95 d,平均(57.86±16.97) d。對照組39例,其中男20例,女19例;年齡29～67歲,平均(49.73±3.23)歲;病程 36～92 d,平均(56.20±17.25) d。兩組患者一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經河南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審批通過(審批號2023HL-373)。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標準(2015年修訂稿)》[8]中下肢DVT的診斷標準。①患側皮膚溫度升高、肢體疼痛、淺靜脈怒張,體格檢查可見霍夫曼征陽性;②存在誘發DVT的危險因素,如手術、腫瘤、妊娠、靜脈血栓栓塞病史、長期臥床等;③急性期血漿D-二聚體明顯升高;④經靜脈造影、多普勒超聲等檢查確診,排除急性動脈栓塞、急性淋巴管炎、丹毒、原發性盆腔腫瘤、小腿損傷性血腫、小腿肌纖維組織炎等疾病。

混和型DVT的診斷標準:①患肢皮膚呈暗紅色,廣泛粗腫、脹痛;②股三角區壓痛;③霍曼氏征陽性。

2.2 中醫辨證標準

按照《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標準(2015年修訂稿)》[8]相關標準,辨證為血瘀濕重證。癥見:患肢淺靜脈怒張,肢體腫脹、疼痛,活動后加重,皮色較暗,舌紅,舌下可伴瘀點或瘀斑,苔白膩,脈沉細或沉澀。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準者;②自愿加入本研究,可接受中藥治療者。

3.2 排除病例標準

①病情危重,生存期不足6個月者;②免疫功能及凝血功能異常者;③依從性差,無法配合治療者。

4 治療方法

對照組采用經腘靜脈置管局部溶栓術治療。術后給予注射用尿激酶(由南京南大藥業有限責任公司生產,產品批號H10920040,5萬IU/支),10萬IU/次,6 h 1次,每日經溶栓導管推注,并根據患肢血栓止血檢驗結果調整用藥劑量,經造影檢查評估溶栓效果,適時拔管;舒血寧注射液(由朗致集團萬榮藥業有限公司生產,產品批號Z14021871,10 mL/支)20 mL,加入50 g/L葡萄糖注射液250 mL中,靜脈滴注,1次/d;低分子量肝素鈉注射液(由昆明積大制藥股份有限公司生產,產品批號H20053199,0.4 mL∶4 250 IU)4 250 IU,皮下注射,2次/d;利伐沙班片(由拜耳醫藥保健有限公司生產,產品批號H20090270,10 mg/片),10 mg/次,1次/d,口服。

治療組在對照組治療基礎上加用祛濕化瘀湯內服和中藥封包治療。①祛濕化瘀湯藥物組成:當歸12 g,赤芍15 g,兩頭尖12 g,茯苓15 g,陳皮12 g,水蛭15 g,薏苡仁15 g,紅花15 g,茜草15 g,澤蘭15 g,甘草10 g。1劑/d,水煎藥汁500 mL,分早晚2次溫服。②中藥封包治療:取芒硝1 000 g、冰片10 g粉碎混勻,裝入特制棉布袋中并封口,將加熱好的中藥包敷于患肢腫脹處,每隔1 h更換位置,2～3 h/次,2次/d。

兩組均連續治療2周判定療效。

5 觀測指標及方法

①采用M8便攜式彩色多普勒超聲系統(由邁瑞醫療國際股份有限公司生產)檢測兩組患者治療前后下肢靜脈血流速度。②晨起空腹時采集肘部靜脈血2 mL,用ACL TOP750全自動血凝儀(美國貝克曼庫爾特有限公司生產)檢測兩組患者治療前后凝血功能指標,包括血漿活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin,APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)。③采用健康調查量表36(Short Form 36,SF-36)[9-10]對兩組患者治療前后生活質量進行評估,該量表包含8個維度36個條目,每個維度轉換分數為0～100分,8個維度轉換分數的平均值為總評分。評分越高表明生活質量越好。

6 療效判定標準

按照《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標準(2015年修訂稿)》[8]相關療效判定標準。治愈:患肢疼痛、腫脹及體征基本消失,患側肢體周徑較健側長1 cm以內,中醫證候積分減少≥70%。好轉:患肢疼痛、腫脹及體征較前明顯改善,中醫證候積分減少30%～<70%。未愈:患肢疼痛、腫脹及體征無明顯變化,中醫證候積分減少<30%。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經Ridit分析,u=2.29,P<0.05,差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組混合型下肢DVT患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后下肢靜脈血流速度對比

治療后,兩組下肢靜脈血流速度均加快(P<0.01),且治療組較對照組更快(P<0.01)。見表2。

表2 兩組混合型下肢DVT患者治療前后下肢靜脈血流速度對比

8.3 兩組治療前后凝血功能指標對比

治療后,兩組APTT、PT、TT均延長 (P<0.05或P<0.01),且治療組長于對照組 (P<0.01)。見表3。

表3 兩組混合型下肢DVT患者治療前后凝血功能指標對比

8.4 兩組治療前后SF-36評分對比

治療后,兩組SF-36評分均升高(P<0.01),且治療組高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組混合型下肢DVT患者治療前后SF-36評分對比 分,

9 討 論

調查研究顯示,下肢DVT發病率為 0.1%～1.0%,且呈逐年升高趨勢[11],住院患者DVT的發生率達14.9%[12]。DVT的發生主要是由于血液在深靜脈血管腔內異常凝結導致血管狹窄或阻塞,引起靜脈血液回流障礙。研究[13]認為,引發DVT的主要因素有年齡、血型、季節等原發性危險因素和肢體創傷、肢體制動癱瘓、惡性腫瘤等繼發性因素。在DVT最初幾周,深靜脈內血栓的持續存在會導致血栓形成后綜合征,因為血流受到機械性限制,炎癥刺激會直接損害靜脈瓣膜,造成瓣膜功能不全和回流;在靜脈阻塞和血液回流的同時,還會出現活動性靜脈高血壓,繼而出現水腫、組織缺氧和損傷、小腿肌肉泵功能障礙、皮下纖維化、皮膚潰瘍[14]。因此,DVT若治療不及時,不僅影響瓣膜功能,還會引發血栓后綜合征及肺栓塞等嚴重反應[15]。目前西醫治療主要采用抗凝、溶栓、介入治療等方法,但治療期間患者需臥床保持下肢制動,易并發出血風險,在一定程度上限制了其運用[16]。此外,導管接觸溶栓藥物直接作用于中央靜脈血栓部位,對周圍型血栓肢體腫脹、疼痛癥狀改善作用有限。中醫治療DVT以整體觀念及辨證論治為指導,注重扶正祛邪,從根本上調整陰陽氣血失衡,用藥安全,副作用小。

下肢DVT可歸為中醫學“腫脹”“脈痹”“血瘀”等范疇。雖然不同時期醫家對DVT有不同的認識,但普遍認為該病主要病機為氣虛血瘀、瘀堵經脈、濕熱下注[17-18],多采用活血化瘀、清利濕熱法治療[19]。周尚清[20]將 DVT分為濕熱瘀阻證和氣虛血瘀證,分別給予四妙勇安湯合三妙散加減和補陽還五湯加減治療。筆者在西醫治療基礎上加用祛濕化瘀湯內服和中藥封包外敷治療。祛濕化瘀湯方中當歸活血化瘀,養血活血而不傷正[21];赤芍善清血分實熱,有涼血化瘀、消腫止痛之效,可使濕熱之邪從下而出,《本草綱目》[22]謂其“能散邪,行血中之滯”,《本草蒙筌》[23]言“赤芍藥色應南方,能瀉能散……赤利小便去熱,消癰腫破積堅”;兩頭尖祛風除濕,消腫止痛;薏苡仁利水滲濕,解毒散結[24];水蛭破血通經,逐瘀消癥,化瘀之力較強;紅花、茜草活血通絡,散瘀止痛[25],養血和血[26];澤蘭活血祛瘀,利水消腫[27];茯苓甘淡,健脾使痰無由生,利水滲濕使飲無所聚,為祛痰之要藥[28-29];陳皮理氣健脾,燥濕化痰;甘草緩急止痛,補脾益氣,調和諸藥。現代藥理學研究表明,當歸、赤芍具有抗血小板聚集、抗血栓、改善血液循環作用[30];茯苓水提取物可通過降低腎臟組織中水通道蛋白 1 及抗利尿激素-水通道蛋白 2 的方式來促進體內水液代謝[31],茯苓酸具有抑制血小板聚集、預防微血栓形成的功效[32];水蛭中有效活性成分具有較好的溶栓、抗凝等作用[33];紅花有效成分紅花黃色素可以延長凝血酶原時間,阻斷血小板活化,降低血管阻力,通過抑制五羥色胺的釋放降低血液黏度,發揮擴血管作用,改善血液流變學,減輕機體高凝狀態[34];澤蘭有效成分可以改善紅細胞流變性,抑制紅細胞聚集,抑制體內血小板的聚集,延長凝血時間,降低體內高凝狀態[35]。諸藥合用,共奏清利濕熱、活血化瘀之效。

中藥封包治療是一種安全、有效的中醫外治療法,將中藥封于布包內敷于腫脹部位,可達到消腫止痛、軟堅散結的目的。本研究采用芒硝、冰片進行封包治療。芒硝性咸、苦、寒,歸胃、大腸經,具有瀉下攻積、潤腸軟堅、清熱消腫等作用。研究[36]發現,芒硝主要成分硫酸鈉在外敷時以硫酸根離子形式存在,可形成局部高滲區,能夠大量攝取體內滲出的水分,同時可加快淋巴循環,增強網狀內皮細胞吞噬作用,減輕炎癥反應。冰片性辛、苦,微寒,歸心、脾、肺經,具有開竅醒神、清熱止痛的作用。研究[30]認為,冰片具有明顯的鎮痛、抗炎作用。兩藥配伍,共奏活血化瘀、清熱止痛、消腫之效。

凝血酶的含量能夠在一定程度上反應血栓形成程度[37]。APTT、PT、TT均為反映機體凝血功能的重要指標。APTT 作為臨床常用的凝血功能篩查指標,是檢測內源性凝血因子缺失的主要指標;當機體凝血功能異常時,APTT延長,可反映機體凝血功能障礙[38]。本研究結果顯示,治療組治療后APTT、PT、TT較治療前和對照組延長(P<0.05),下肢靜脈血流速度較治療前和對照組加快(P<0.01),說明加用祛濕化瘀湯內服和中藥封包治療可改善混合型下肢DVT患者的凝血功能,促進血液循環。

本研究表明,祛濕化瘀湯內服和中藥封包療法聯合西醫治療混合型下肢DVT有較好療效,可改善凝血功能,促進血液循環,提高患者生活質量,值得臨床推廣運用。