參麥注射液對冠狀動脈造影后急性腎損傷的影響*

崔 冰,陳國峰,任永朋,扈曉靖,劉 涵,李智全

(1.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000; 2.鄭州市第七人民醫院,河南 鄭州 450016;3.河南省中西醫結合醫院,河南 鄭州 450004)

冠心病是指冠狀動脈在各種危險因素作用下,引起血管腔狹窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧甚至壞死的一類心臟疾病,其發病率逐年上升,給人民群眾的身體健康和生命安全造成嚴重影響[1]。冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)是目前診斷冠心病的“金標準”,但術中使用造影劑會對患者腎功能造成不同程度的影響,嚴重者會導致造影后急性腎損傷(post-contrast acute kidney injury,PC-AKI)[2]。研究發現,PC-AKI發生率逐年上升[3],已經是造成醫院獲得性急性腎損傷的第三大原因[4]。因此,臨床探索防治PC-AKI的有效措施,對降低CAG后并發癥的發生風險有重要價值。2022年1月—2023年1月,筆者觀察參麥注射液聯合西醫對冠狀動脈PC-AKI的療效,總結報道如下。

1 一般資料

選擇在河南中醫藥大學第一附屬醫院心臟內科擬行CAG的患者80例,采用單純隨機分組法分為治療組和對照組。治療組40例,其中男23例,女17例;年齡31～62歲,平均(46.15±9.72)歲;合并高血壓病20例,糖尿病20例。對照組40例,其中男22例,女18例;年齡30～69歲,平均(46.25±10.73)歲;合并高血壓病18例,糖尿病23例。兩組患者一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過河南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準(審批號2021HL-071)。

2 試驗病例標準

2.1 納入病例標準

①限期行經皮CAG;②年齡18～70歲,性別不限;③對中藥制劑或參麥注射液無不良反應病史;④對本次研究知情同意。

2.2 排除病例標準

①急性腎功能不全或有慢性腎臟病者;②左室射血分數<40%者;③急性心肌梗死需行急診經皮冠狀動脈介入術者;④心源性休克或血流動力學不穩定者;⑤對含碘造影劑過敏者;⑥2周內經血管注射過含碘造影劑進行檢查或治療者;⑦經皮CAG前72 h內使用過腎毒性藥物者;⑧已服用其他預防PC-AKI的藥物(如N-乙酰半胱氨酸、碳酸氫鈉等)或含有參麥成分的其他中藥制劑者;⑨依從性差或精神不正常者;⑩有惡性腫瘤或其他消耗性疾病者。

3 治療方法

兩組入院后均采用西醫基礎治療。①水腫期限制入水量及鈉鹽攝入(<3 g/d),給予優質蛋白飲食(0.8～1.0 g·kg-1·d-1),同時保證足夠熱量的攝入。②高血壓患者給予硝苯地平緩釋片(由煙臺魯銀藥業有限公司生產,產品批號22311292,10 mg/片),10 mg/次,1次/d,口服;琥珀酸美托洛爾緩釋片(由華益泰康藥業股份有限公司生產,產品批號H20213579,47.5 mg/片),47.5 mg/次,1次/d,口服;鹽酸特拉唑嗪片(由海南綠島制藥有限公司生產,產品批號H10950155,2 mg/片),2 mg/次,1次/d,口服。③糖尿病患者控制血糖,必要時使用胰島素。④給予阿司匹林腸溶片(由廣東邦民制藥廠有限公司生產,產品批號H44022307,0.1 g/片),0.1 g/次,1次/d,口服。然后給予碘克沙醇注射液(由揚子江藥業集團有限公司生產,產品批號H20184002,100 mL∶32 g),使用一次性冠狀動脈造影注射器(由美國麥瑞通醫療設備有限公司生產)連接冠狀動脈造影導管,手動注射,單次注射劑量3～5 mL,行CAG檢查。

治療組于CAG術前1 d及術后2 d給予參麥注射液(由四川升和制藥有限公司生產,產品批號Z20043477,50 mL/支)100 mL,以15～20 d/min速度靜脈滴注,1次/d。

對照組采用常規水化治療。于CAG術前1 d及術后2 d持續給予氯化鈉注射液(由石家莊四藥有限公司生產,產品批號20066533,500 mL∶4.5 g),以1 mL/(kg·h)速度靜脈滴注24 h。

4 觀測指標及方法

①觀察兩組冠狀動脈PC-AKI的發生率。②分別于術前、術后24 h、術后72 h清晨空腹采集靜脈血和尿液標本,檢測血清肌酐(serum creatinine,SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、胱抑素C(cystatin C,Cys C),以及尿中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(neutropilgelatinase-associated lipocalin,NGAL)、N-乙-β-葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-glucosaminidase,NAG)、β2微球蛋白(β2-microglobulin,β2M)水平。③安全性:分別于術前、術后行肝功能、血常規、電解質、心電圖等檢查,觀察有無異常變化;觀察患者有無發生全因死亡、急性心力衰竭、急性肺水腫、惡性心律失常(高度房室傳導阻滯、持續性室速或室顫),以及惡心嘔吐、皮疹等不良反應。

5 統計學方法

6 結 果

6.1 兩組PC-AKI發生率對比

兩組對比,經χ2檢驗,χ2=2.05,P>0.05,差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組心血管疾病患者冠狀動脈PC-AKI發生率對比 例

6.2 兩組CAG術前和術后血清SCr、BUN、血Cys C、尿NGAL、尿NAG、尿β2M對比

兩組術后血清SCr、BUN、血Cys C、尿NGAL、尿NAG、尿β2M水平均較術前升高(P<0.05),術后72 h各指標水平均較術后24 h降低(P<0.05)。術后24 h,治療組血清SCr、血Cys C、尿NGAL、尿NAG、尿β2M水平較對照組降低(P<0.05);BUN水平雖低于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05)。術后72 h,治療組血清SCr、BUN、血Cys C、尿NGAL、尿NAG、尿β2M水平均較對照組降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心血管疾病患者CAG術前和術后血清SCr、BUN、血Cys C、尿NGAL、尿NAG、尿β2M水平對比

6.3 兩組安全性對比

兩組患者CAG術前、術后肝功能、血常規、電解質、心電圖等檢查結果均正常,無明顯改變;無全因死亡、急性心力衰竭、急性肺水腫、惡性心律失常(高度房室傳導阻滯、持續性室性心動過速或心室顫動)及惡心嘔吐、皮疹等不良反應。

7 討 論

PC-AKI的腎臟損傷機制尚不明確,推測可能是造影劑對腎臟的直接腎毒性作用、缺血缺氧、氧化應激、免疫炎癥反應、細胞凋亡等造成腎臟損傷。造影劑通過腎小球濾過后進入腎小管,對腎小管上皮細胞和血管內皮細胞有毒性作用,導致細胞內質網出現應激反應,使細胞腫脹、空泡化,進而導致細胞受到嚴重損害而凋亡,最終壞死[5-6]。造影劑不僅對血管內皮細胞有毒性作用,造成血管舒縮激素釋放失衡,還能誘導腎小管脫氧核糖核酸斷裂及凋亡,引起內皮素和腺苷升高,降低一氧化氮和前列腺素,減少腎血流量,腎血流從髓質轉移到皮質,導致髓質缺血缺氧,最終使腎功能越來越差[7-8]。雖然PC-AKI的診斷是以SCr濃度的變化來判斷[9],但Ishibashi 等[10]研究表明,使用造影劑的患者一般在CAG術后 8 h Cys C水平開始升高,術后 24～48 h SCr水平開始升高。SCr和BUN一樣,受年齡、性別、人群、飲食、營養狀況、疾病等因素的影響,特異性和敏感性均存在一定局限性。本次研究因入組時沒有考慮心血管疾病病程因素,故在收集病例時沒有記錄。本次研究結果顯示,治療組術后24 h BUN較同時期對照組差異無統計學意義(P>0.05),可能是和上述因素影響有關。因此,監測其他有診斷和預測價值的生物學標志物具有重要意義。Cys C 是小分子氨基酸,以恒定速度產生,其水平主要由腎小球濾過率決定,腎小管不分泌、不吸收,故其可以預測早期腎功能損傷。研究[11]認為,Cys C與遠期腎功能損害有一定相關性。當腎小管上皮細胞受到損傷性刺激,NGAL可大量表達,近端小管的重吸收能力下降,使血、尿NGAL水平明顯升高,故NGAL能敏感地反映腎臟損傷[12]。陳輝等[13]認為,聯合檢測CysC、NGAL是診斷早期冠狀動脈PC-AKI的最好指標。NAG是存在于近端小管的一種溶酶體酶,當腎小管損傷時,大量NAG酶從腎小管上皮細胞釋放入腎小管管腔,使尿中NAG酶含量增加,故NAG對各種腎小管損傷因素反應敏感[14]。β2M是小分子質量的球蛋白,可在近端腎小管重吸收后降解,其在正常狀態下含量很低,尿中殘留少。當腎小球和腎小管損傷時,尿β2M升高,不但可以反映腎功能異常,還能判斷腎臟的受損部位[15]。Meta分析發現,血、尿NGAL及血清Cys C能更好地預測急性腎損傷[16]。本次研究結果顯示,術后24 h,兩組血清SCr、BUN、血Cys C、尿NGAL、尿NAG、尿β2M水平均呈上升趨勢(P<0.05),說明此時兩組均呈現不同程度的腎功能損害,但治療組上升程度低于對照組,兩組除BUN外其余各指標對比差異均有統計學意義(P<0.01),說明此時參麥注射液在一定程度上對腎臟的保護作用優于單純水化治療;術后72 h,兩組各指標水平均呈回落趨勢,且治療組更趨向于術前基線水平,兩組對比差異有統計學意義(P<0.05),表明參麥注射液可以改善腎臟功能,對減輕腎臟損傷、加速腎功能恢復有一定的促進作用。兩組PC-AKI發生率均較低,可能與所選患者僅行冠狀動脈造影而未進一步治療、所注入的造影劑量小、X線輻射時間短有關。

目前防治PC-AKI的方案以水化治療為主,但水化治療需要使用大量生理鹽水,會增加心臟負擔,使患者出現容量超負荷表現[17],增加充血性心力衰竭的風險[18]。因此,臨床需要不斷探尋更為有效的防治措施,把造影劑對腎臟的損傷減到最低,以減少PC-AKI的發生率。近年來,中醫對急性心肌梗死和急性腎損傷進行了大量研究,對其可能的機制有較多探討。張軍等[19]采用和解分消湯改善了急性腎損傷患者的腎功能及臨床轉歸,減少了不良事件的發生。黎清華等[20]對急診行經皮冠狀動脈介入術的急性心肌梗死患者使用參麥注射液,發現該藥既能保護心肌細胞,又能降低不良心血管事件的發生率。參麥注射液是由紅參和麥冬組成的中藥成方制劑,其中紅參具有補元氣、固脫生津、安神的作用,麥冬有養陰生津、潤肺止咳、清心除煩之效,兩者合用,共奏益氣固脫、養陰生津之功。現代藥理學研究表明,參麥注射液主要包括人參皂苷、人參多糖、麥冬皂苷、麥冬多糖、有機酸等成分,具有抗炎、抗氧化應激、抗缺血再灌注損傷、改善微循環、抗休克、增強免疫功能等作用[21],在治療腎臟疾病方面取得一定的成效[22-23]。本次研究期間,兩組患者肝功能、血常規、電解質、心電圖等檢查結果均未出現明顯異常,無全因死亡、急性心力衰竭、急性肺水腫、惡性心律失常(高度房室傳導阻滯、持續性室性心動過速或心室顫動)及惡心嘔吐、皮疹等不良反應,說明參麥注射液安全可靠。

綜上所述,參麥注射液能夠改善冠狀動脈PC-AKI,發揮腎臟保護作用,安全可靠,但仍需擴大樣本量、長期隨訪予以證實。