多種混合式教學模式在臨床實習教學中的應用

李瑩 魏巍 武靜茹 孫慶治 朱紫薇 曲馨 王福鑫 盛寶英

在大學臨床本科實習階段，學生初次接觸臨床實踐教學，很難適應臨床實習階段的學習[1]。為了激發學生的學習熱情并提升他們的學習成績，眾多學者致力于教學模式的改革。在臨床醫學教學中，常用的方法有以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL）和以臨床案例為基礎的教學法（case-based learning，CBL）等[2]。然而，單一的教學模式往往難以滿足不同階段學生的學習需求。例如，大學實習教學常傾向于采用CBL教學法，而住院醫師規范化培訓則更多采用PBL教學法。但這種單一的教學模式可能顯得過于僵化，導致學生難以真正融入醫生的角色[3-4]。因此，本研究團隊提出將多種教學模式相結合，并根據學生所處的不同學習階段，引入情景體驗式教學。這種教學模式以實際情景為場景，鼓勵學生自主進行探究學習，從而提升他們分析問題和解決問題的能力。通過這種方式，學生能夠更深入地參與到醫生的角色中，以醫生的思考方式去處理患者問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年9月—2021年1月，選擇佳木斯大學2016級臨床本科實習生共80名。納入標準：文化程度為本科；為本院2016級臨床本科實習生；排除標準：非本專業人員；缺乏上進心或存在認知偏差的人員；文化程度低于本科人員。選取所用教材、課程進度、教師授課均一致的2016級臨床本科實習生進行一次理論考核，滿分100分，以≥85分的學生為標準，在達到標準的學生中隨機抽取80名學生分成A組40名學生、B組40名學生。A組男18名，女22名；年齡23～25歲，平均（24±1.33）歲；考核成績（90.45±1.78）分，A組接受情景體驗多媒體+PBL、CBL教學模式。B組中男生17名，女生23名；年齡23～25歲，平均（24±1.61）歲；考核成績（89.84±1.83）分，接受傳統實習教學模式。2組男女比例、成績差別均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A組

采用情景體驗多媒體、PBL和CBL的教學模式。在培訓開始前，帶教老師進行了宣教工作，確保學生在國家臨床實習教學大綱要求的基礎上，能夠深入理解并應用所學知識。帶教老師以病例為基礎，通過提出臨床問題并展開討論，幫助學生更好地理解和消化知識點。

為了讓學生更加深入地理解，帶教老師融入了情景體驗多媒體，擴展了對提出的問題的探討。教師提前準備了相關患者的資料及問題，在課堂上先介紹患者的基本情況，并提出需要討論的問題。隨后，通過多媒體展示，對理論知識點進行總結。

接著，帶教老師帶領學生進入病房，實地查看患者情況。隨機選取5名學生進行病史詢問和查體，然后共同閱讀輔助檢查資料。之后，學生返回示教室，針對課前提出的問題進行病例討論。每名學生都需要寫出診斷、診斷依據、鑒別診斷以及治療方案。最后，帶教老師會進行詳細的講解，幫助學生鞏固所學內容。

為了進一步提升學生的實踐能力，帶教老師隨機將學生分成20組，每組2名。2名學生將分別扮演患者和醫生，進行一次規范的查房和臨床技能操作。帶教老師會對他們的表現進行點評，對于錯誤的操作，教師會及時指出并糾正。

通過這種結合情景體驗多媒體、PBL和CBL的教學模式，帶教老師希望能夠幫助學生更好地融入醫生的角色，提升他們的臨床實踐能力，為他們未來的醫學事業奠定堅實的基礎。

1.2.2 B組

40名學生接受傳統教學模式，根據教學大綱進程，帶教老師按部就班進行教學，期間可以進入病房進行現有患者病情的詳細分析。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床理論+技能考核

2組經過4個月的實習培訓，進行最后的臨床理論、臨床技能、病例分析考核。考核內容均根據教學大綱要求，并結合臨床病例，考核臨床思維能力及臨床技能操作規范化。臨床理論+技能考核，臨床理論100分，技能100分，考核方式擯棄筆試，進行一對一面試,考官提出問題，考生進行回答。評分標準：熟練掌握程度、知識的運用、知識的拓展度、理論的應用、思路縝密情況、規范化、邏輯性等標準，見表1。

表1 臨床理論+技能考核標準

1.3.2 病例分析能力考核

考核學生的病例分析能力，考核方式均采用一對一面試的方式，分析能力100分，主要考核學生詢問病史的技巧、規范的體格檢查、閱讀輔助檢查結果、明確的診斷、鑒別診斷的要點、階段性治療方案的制訂。回答問題100分，主要考核病例的分析能力、知識點的儲備、臨床思維的邏輯性、臨床思維的敏捷性。見表2。

表2 病例分析能力考核標準

1.4 統計學處理

應用SPSS 23.0統計學軟件，將分析能力及問答成績分數以（）表示，采用兩獨立樣本均數t檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床理論+技能考核

A組臨床理論+技能考核成績高于B組差異有統計學意義（P＜0.001）。見表3。

表3 A、B組臨床理論+技能考核成績比較（分，）

表3 A、B組臨床理論+技能考核成績比較（分，）

2.2 病例分析能力

A組分析能力成績、回答問題成績高于B組，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表4。

表4 A、B組分析能力、回答問題成績比較（分，）

表4 A、B組分析能力、回答問題成績比較（分，）

3 討論

3.1 臨床本科實習改革的必要性

臨床本科學生從課堂理論的學習到臨床實戰的轉變，是一個從理論到實踐的關鍵階段。在這個過程中，如何將理論知識與實際操作緊密串聯起來，是教學面臨的重要挑戰。以往的傳統教學模式往往難以跟上現代臨床學生的實際需求[5]。在傳統教學中，學生通常只是被動地跟隨老師的步伐，將所學的理論與實際臨床情境生硬地對接，但這種對接往往不夠穩固，稍遇挑戰便可能崩潰[6]。因此，教學改革顯得尤為迫切，特別是在臨床醫學領域。學生不僅需要扎實的理論知識作為基礎，更需要培養敏銳的臨床思維、快速的反應和處置能力。這些能力的培養需要系統而全面的教學方法[7]。國家教學改革的目的正是要打破知識固化的局面，使學生能夠靈活應用所學知識。然而，在臨床實踐中，新入院的住院醫師往往缺乏足夠的臨床經驗，技能上如同一張白紙[8]。這很大程度上是因為理論授課與實習教學之間的脫節，以及教學方式對學生發展的限制[9]。盡管現有的PBL、CBL等教學法在一定程度上取得了良好的教學效果，但仍有一些住院醫師和規范化培訓學生反映，他們在本科實習階段接受這些教學模式時，收獲并不如后續階段多。他們認為，如果在本科實習階段就能以住院醫師的角色去定位和處理問題，將會獲得更快的進步[10]。基于這一認識，本研究嘗試將情景體驗多媒體融入PBL、CBL教學法中，使學生能夠在更高的層次——即住院醫師的角度去處理臨床問題。通過病例分析為基礎，教師拓展知識點，培養學生的臨床思維，從而得出更準確的診斷、鑒別診斷和治療方案[11]。這種模式旨在培養學生面對復雜問題時能夠迅速做出正確處置的能力，即敏捷思維的培養。當然，這種教學模式的實施必須在大綱的基礎上進行，以大綱為基本點，不斷在周圍進行擴展和系統化。臨床本科實習教學的改革不僅是必要的，而且需要更加深入和創新，以更好地滿足學生有效學習的需求[12]。

3.2 先進的教學模式可以促進學生的進步

本研究A組分析能力成績、回答問題成績高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組學生回答的更詳細，同時并能進行知識的延申，甚至可以引用最新的臨床動態，及新技術應用的情況。B組學生中規中矩，病例分析能力弱于A組，體現的知識儲備能力不夠，尤其在問答環節上更顯得臨床思維不靈活，回答的總是條條框框，也不能做出知識的延申。接受情景體驗多媒體結合PBL、CBL教學法的學生，其臨床思維能力、技能操作的規范性、理論知識的應用等均高于傳統教學組，差異有統計學意義（P＜0.001）。分析傳統教學組成績劣于混合模式教學組的原因，傳統教學組的教學方法較為單調，不能激發學生熱情。在這種模式下，學生往往難以站在更高的角度審視問題，難以形成知識的串聯，多數時候只能依靠死記硬背，未能深入理解知識點的內涵，也無法拓展自己的思維。這種局面的出現，正是教學方式和方法的不足所致。傳統教學中，教師乏味的講解難以引發學生的興趣，導致多數學生仍然停留在傳統的課堂學習狀態，實習對他們而言僅僅是地點的變化，并未真正達到實習的目的[13]。相較于傳統模式，A組的實習課徹底革新了學習方式，學生喜歡結合具體病例來學習，面對教師提出的問題，他們會積極思考以鍛煉思維能力。這些問題在腦海中不斷回蕩，形成思維突觸，隨后通過情景體驗與多媒體教學相結合的方式，學生得以解決這些問題，并在腦海中構建出網狀的知識結構。這一過程有效培養了學生靈活、敏捷的臨床思維能力[14-16]。最后A組的成績高于B組也就在情理之中了。在情景體驗環節中，學生以住院醫師的身份參與，初期往往感到緊張不安，擔心處理不當，這恰恰表明學生已深度融入課堂，真正進入了角色。此時，教師應多加鼓勵。因此，A組最終取得的優異成績相較于對照組，完全是情理之中的結果。

3.3 臨床帶教混合教學模式彌補傳統時間教學的不足與缺陷

臨床帶教混合教學模式與傳統見習模式有著較大區別，該模式是以傳統見習模式為基礎，以現代化網絡教學方式為手段。一方面，混合教學模式不僅能夠鍛煉學生的邏輯思維能力，還能突破時間和空間的限制，從根本上提高學生的問題發現、分析和解決能力。同時，混合教學模式加強了臨床帶教老師與學生之間的溝通與交流，通過多感官刺激激發學生的學習興趣，使他們能夠更積極地主導和參與教學過程，從而充分發揮臨床實踐教學的作用和功能。通過將理論與實踐相結合，混合教學模式有效提升了臨床教學水平。另一方面，混合教學模式還有助于降低教學風險與醫患矛盾，為解決臨床教學實踐中的困境提供了有效途徑。傳統的臨床帶教教學方式往往以患者為教學對象，但由于學生在學習階段可能對知識和技能掌握不足，查體時可能導致醫患糾紛。例如，患者因痛苦拒絕重復操作，部分檢查不能重復，或是一些技術要求較高、操作復雜的檢查，帶教老師難以帶領學生進行實際操作。而混合教學模式則在一定程度上緩解了這些障礙。醫學生可以利用醫學模擬操作系統和模擬病人來準確再現患者的病情和場景，還原病人的姿態以及醫生檢查的手法等，從而有效地彌補了傳統臨床實踐教學中的不足，最大限度地減少了臨床實踐教學中的醫患矛盾和教學風險。

綜上所述，通過改進臨床本科實習的教學模式，應用情景體驗多媒體結合PBL、CBL教學法可以提高學生的學習熱情、理論知識、實踐技能，最重要的是可以提高學生的臨床思維能力[17]。然而，由于時間和授課人數的限制，本實驗仍有待進一步完善。帶教老師將一如既往地深入研究，力求探索更先進的教學模式，并針對性地開展授課，培養更多的醫學優秀人才。