以病房示教為主聯合TBL教學法在眼科教學中的探索

楊程成 楊秀霞 劉蘋蘋 趙曉靜 鄭暉 劉洋

眼科學是臨床專業學生的必修內容，在五年制臨床醫學專業學生本科教育階段，其專業性強，與內科、外科相比，眼科學所占學時相對有限，眼科相關疾病的臨床體征、實驗室診斷依據及影像學診斷依據在實驗診斷學和影像診斷學等橋梁課程中又較少有所涉及，教學的難度相對較大。因此，改進教學方法并提高教學效率已經成為眼科學教學研究的重要課題。以病房示教為主的教學模式是一種以病房作為主要教學地點，以臨床真實住院病例為先導的教學方法[1]。與“病案教學”比較，以病房示教為主的教學模式存在真實性、多變性，有助于提高綜合運用知識的能力和臨床思維的培養[2]。既往的研究顯示，以病房示教為主的教學模式，在醫學生教育中，可取得滿意的效果。以團隊為基礎的教學法（team-based learning，TBL）是一種以團隊協作為基礎，是以教師引導和學生討論相結合的一種教學方法[3-5]。本項目擬將以病房示教為主與TBL相結合應用于眼科學臨床見習帶教，將傳統的“課堂教學為主，臨床示教為輔”的教學方式，轉變為“基于病房，循序漸進，縱向延伸，全程管理”的教學模式。通過與以授課為基礎的教學法（lecture-based learning，LBL）相比較，探討以病房示教為主聯合TBL在眼科學臨床見習過程中的應用價值，并對其前景進行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月—2022年5月于中山大學附屬第五醫院眼科見習的79名中山大學5年制臨床醫學系本科學生為研究對象。納入標準：在研究時間內的所有見習人員。排除標準：因不可抗力因素不能完成臨床見習；存在嚴重的精神心理疾病。所有參與見習的本科學生以小組形式進入科室，每小組7～8名學生（由中山大學從不同班級隨機抽取組合）。課程開始前，將所有小組進行排序后，以抽簽方式將見習小組隨機分為對照組和研究組。其中對照組39名，采用LBL教學法，研究組40名，采用以病房示教為主聯合TBL教學法。對照組中，男生16名，女生23名，實習前所有課程總績點為（3.47±1.44）分，眼科學理論成績為（83.68±13.49）分。研究組中，男生17名，女生23名，實習前所有課程總績點為（3.41±1.32）分，眼科學理論成績為（85.19±14.78）分。2組學生的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

教學內容：所有學生授課內容包括“角膜病”“結膜病”“眼外傷”“青光眼”“葡萄膜炎”“常見全身疾病的眼部表現”等，合計35學時。本研究中所有入組學生課時及教學大綱相同，由同一名教師教授。

1.2.1 對照組

對照組采用LBL教學法。以教師課堂講授為主，學生聽課、記筆記。知識的傳輸主要以教師的語言表達、幻燈片及板書為媒介，輔助穿插規定課時臨床病例示教，教師起主導作用，強調每一個重要的知識點；學生在授課過程中要集中精力，密集接收理論要點。

1.2.2 研究組

研究組采用以病房示教為主聯合TBL教學法。具體實施方法如下：（1）準備工作：帶教老師準備：結合教學大綱，有選擇、有重點地選擇病例。對于眼科學臨床見習教學大綱有要求而病房中未能示教的病種，常見病可通過門診示范教學、多媒體病種庫或眼部疾病圖譜等補充。學生準備：授課前3天，教師建立微信群組，通知學生分組情況，學生以團隊為單位行相關疾病預習。學生可結合課本，應用微信、互聯網等多媒體，了解疾病相關知識，制作學習筆記。（2）教學過程：A問診環節：每個見習單元選取2例住院患者，學生分2組，每組為4～5人，以團隊為單位，在病房內進行問診、體格檢查、書寫病歷或病歷摘要，團隊內成員可互相補充。B病情梳理總結環節：2組學生以團隊為單位，針對病例情況制作幻燈片及小結。C匯報環節：由第1名組員進行病史及體格檢查結果匯報，第2名組員判讀輔助檢查結果，第3名組員作出初步診斷、鑒別診斷及診療計劃，第4名組員匯報病例小結。D互動環節：學生對匯報團隊的成果進行提問，再由帶教老師提問。E總結環節：教師運用經典病例結合匯報病例情況進行總結，分析異同點，引導學生臨床思維。F補充環節：以團隊為單位，對前一天問診患者的情況的癥狀、體征進行觀察匯報，回顧疾病發展及轉歸，討論治療計劃，教師予以總結答疑。（3）課后學習：學生以個體為單位，根據當日問診及體格檢查情況，書寫大病例、首次病程記錄及查房記錄。

1.3 觀察指標

2組學生課程結束后進行筆試、技能操作考試及教學評價。筆試成績包括理論考試及病例分析2部分。技能操作考核分數設置按照國家規范化SOP流程進行制定，包括視力檢查、裂隙燈檢查、直接眼底鏡檢查。筆試成績及技能操作考核成績均以0～100分進行記錄。教學模式滿意度評估以量表的形式進行不記名調查。問卷回收率和有效率均為100%。調查內容主要包括14個方面，分別為眼科疾病的整體認識、理論知識掌握程度、技能操作掌握程度、提高臨床思維能力、拓寬知識面增強橫向聯系、增加疾病從發生到預后的縱向認知、提高眼科學專業學習興趣、提升學習效率、文獻檢索能力、創新思維培養、提高溝通能力、提高團隊合作精神、增加學習負擔、對教學方法的滿意程度。滿意程度分為滿意、一般、不滿意3個等級，滿意度計算方式為：滿意人數/總人數。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行兩獨立樣本均數t檢驗，滿意度評價結果為有序變量，采用秩和檢驗。P＜0.05則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組理論考試及病例分析考核成績分析

研究組理論考試成績較對照組稍有提高（P＞0.05）；病例分析成績高于對照組（P＜0.001）（表1）。

表1 研究組與對照組理論成績及病例分析成績對比（分，）

表1 研究組與對照組理論成績及病例分析成績對比（分，）

2.2 2組技能操作成績分析

研究組視力檢查、裂隙燈檢查、直接眼底鏡檢查成績較對照組稍提高，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）。

表2 研究組與對照組技能操作成績對比（分，）

表2 研究組與對照組技能操作成績對比（分，）

2.3 2組學員滿意度評價

與對照組相比，研究組中對眼科疾病的整體認識、理論知識掌握程度及提高臨床思維能力、拓寬知識面增強橫向聯系及縱向認知、提高眼科學專業學習興趣、提升學習效率、提高溝通能力、提高團隊合作精神的滿意程度更高，差異有統計學意義（P＜0.05）；但研究組對于技能操作掌握程度、文獻檢索能力、創新思維培養、增加學習負擔的滿意度無明顯影響，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 研究組與對照組教學模式滿意度調查問卷（名）

3 討論

眼科學作為臨床醫學中的一個重要分支，對醫學生的培養至關重要，但因其專業性強，輪轉時間短，存在明顯的專業局限性，如何對剛進入臨床的本科見習生做好眼科學的帶教工作，不論是對學生還是帶教老師，均至關重要。為取得更好的帶教效果，各位教學工作者已對各種教學方式在眼科教學中的應用進行探索[6-8]，如TBL教學法[9]、以問題為導向的教學法（problem-based learning，PBL）[10]、虛擬現實輔助技術[11]、人工智能輔助技術[12]、情景模擬[13]、圍繞標準化患者教學、微信互動教學[9，14]等。以上各類教學方法均取得一定的成果，但因與真實的臨床環境相差甚遠，也導致以上教學放大局限性與不足。通過對既往的教學方法的分析及總結，是否存在一種既能適用于接觸臨床初期的本科學生，同時又能建立對眼科疾病系統化認知，且盡量避免教學過程過于刻板化、模版化的教學方法？

為了解決以上問題，對以病房示教為主與TBL教學法2種教學方式進行了聯合。以病房示教為主的教學方法，既往在皮膚科[1]及超聲科[15]已進行過相關探索。在皮膚科教學中以皮膚科獨立病區為依托，輔助以門診見習教學。帶教老師記錄教學過程，見習后對學生進行反饋。通過病房示教和門診示教，學生掌握了完整的皮膚性病學教學大綱要求內容，取得較好見習效果[1]。超聲科則在病房示范帶教的基礎上，與多媒體教學相結合，結果顯示超聲醫學多媒體聯合?？撇》渴痉稁Ы棠軌虺浞旨ぐl學生的學習興趣，調動積極性，有效提升實踐能力，強化基礎知識的掌握，更好地提高學生的綜合臨床素質[15]。但病房示教為主的教學模式在眼科見習中的應用，目前尚缺乏相關報道。且病房示教為主的教學模式需直面患者，對學生的橫向和縱向思維能力、臨床心理轉變、臨床溝通技巧均帶來一定的挑戰。研究認為TBL可促進團隊協作，促進學生、老師和患者之間的互動。既往在眼科住院醫師規范化培訓青光眼教學中，互動式教學，可提升學生考試成績，減輕其緊張心理，促使學生更好地掌握青光眼教學有關知識，具有臨床應用價值[16]。TBL教學方法單獨或聯合PBL[10]、微信平臺[9]、翻轉課堂[17]、角色扮演[13]等教學方法，既往在眼科教學領域也進行過積極的探索，均取得良好的效果。

本研究發現病房示教為主聯合TBL教學法組學生具有更好的理論成績，主要體現在病例分析；在技能操作方面，針對存在學習難度較大的裂隙燈檢查及直接眼底鏡檢查，以病房示教為主聯合TBL教學法組學員可取得更為優異的成績，但差異無統計學意義（P＜0.05）。本研究認為以病房示教為主聯合TBL教學法的優勢作用主要通過以下4點進行實現：（1）縮短了課堂與臨床的距離，學生可以有充裕的時間和患者在病房交流，掌握第一手臨床資料，高效調動學生的積極性，使學生由被動灌輸向主動求知轉化，積極思考問題、分析病例、強化記憶，提高了學習效率，激活臨床思維，增加對疾病認知的深度以及廣度。且學生需通過參與普通視力、裂隙燈及直接眼底鏡檢查對患者的眼部體征進行檢查及評估，進而對疾病進行診斷，在該過程中，學員的操作技能得到充分的提升，尤其是在專業性較強的技能操作上，但因眼科專業操作學習周期較長，且操作細節較多，2組學員技能操作成績未見明顯統計學差異。（2）避開了標準化患者或單純病案教學中“經典化”、“刻板化”弊端，充分考慮到患者的個體差異，同一疾病的不同患者，并非均以書本中最典型的癥狀呈現，需仔細鑒別并進行相關知識點的串聯，構建不同疾病之間的橫向對比網絡，提高學生診療思維。同時，與既往以門診為主的教學方式相比較，對患者從入院到出院的全病程進行縱向觀察，對疾病的發生發展、治療、預后有更為全面的認識。（3）兼顧全身疾病的學習。在病房見習教學病例中，很多患者同時患有糖尿病、高血壓、冠心病或肺部感染等，學生在詢問病史、體格檢查或病情分析中，自然而然涉及診斷學、內科、外科、麻醉學等基礎和臨床知識。對學生的臨床思維訓練，尤其認識到疾病是一個整體，具有現實教學意義。（4）本研究發現基于團隊的學習加強學生與學生之間知識點的碰撞，做到“1+1＞2”的成效，取長補短，共同進步。同時，因臨床見習學生為進入臨床初期，角色出現轉換后，可能出現焦慮、緊張的情緒，基于團隊的學習，可以讓學生互相鼓勵，互相協作，更加的從容自信，將理論知識更好的應用于臨床。

以病房示教為主聯合TBL教學法給眼科臨床教學帶來了新的變化。首先，實現模式轉變（“Book to Bed”）：既往的眼科臨床教學，主要從書本、視頻、圖片等相關內容獲取，其將不同類型的疾病進行細分，呈現典型病例，學生獲取到的疾病相關知識是獨立而分散的，雖然可增加學生對疾病的相對接受度[18]，但作用有限。而且，在臨床工作中，大部分眼部疾病可能存在交叉改變，以非典型的形式呈現，例如，糖尿病繼發的眼部病變，除被廣泛了解到的糖尿病視網膜病變，還包括糖尿病繼發的瞼板腺、淚液、角膜、晶體、視神經、脈絡膜等改變，但是眼部疾病的交叉改變在情景模擬[13]、標準化病人設置均未能得到充分體現，可在病房示教中予以綜合體現。以病房示教為主，讓學生走到病床邊，將視野聚焦到真實患者的眼部，在觀察到典型體征的同時，也可看到關聯性的體征，并與患者的癥狀相結合，知其然，并知其所以然，從而真正做到舉一反三，提高臨床診療思維。同時，實現帶教學生學習模式的轉變（Individual to Team）：將傳統的課堂中教師講授、學生以個體為單位，進行知識汲取的模式，進階為從真實患者中獲得信息，團體提取知識養分的模式，充分發揮團體協作，共同學習的模式?；趫F隊的學習，改變了學生在傳統授課中被動汲取的情況，充分形成“三人行，必有我師”的格局，學生可從患者、教師、同學身上獲取知識，從而達到共同學習、共同進步的效果。

綜上所述，以病房示教為主聯合TBL教學法運用于眼科見習的臨床教學中，能夠顯著提升眼科見習生的理論及實踐能力。但是其還存在一定局限性，因病房的住院患者以手術患者及部分較為嚴重的患者為主，針對部分較為常見且輕微的疾病，如結膜炎、瞼板腺囊腫、虹膜睫狀體炎等疾病的觀察學習，存在一定的局限性，因此臨床仍需不斷探索與改進。