基于醫(yī)聯(lián)體的基層醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)方案的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

王瓊 趙春紅 蘇圓圓 王珂曼

國務(wù)院辦公廳于2015年印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[1]，積極倡導(dǎo)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，以加快推進(jìn)分級診療制度的落地實(shí)施。然而，由于醫(yī)療資源分配不均和城鄉(xiāng)發(fā)展差異，目前基層醫(yī)院護(hù)理服務(wù)供給與人民群眾日益增長的多樣化健康需求之間存在較大差距[2]。特別是基層護(hù)士人力資源匱乏、學(xué)歷職稱偏低，加上經(jīng)費(fèi)緊張、人員短缺以及師資力量和教學(xué)設(shè)施相對薄弱等問題，使得基層醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)面臨諸多挑戰(zhàn)，進(jìn)而導(dǎo)致護(hù)士綜合素質(zhì)普遍偏低[3]。為了改善這一狀況，醫(yī)療聯(lián)合體的概念應(yīng)運(yùn)而生。醫(yī)聯(lián)體以三級醫(yī)院為引領(lǐng)，聯(lián)合二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和村醫(yī)院等不同級別、類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過縱向或橫向的資源整合，形成資源共享、分工協(xié)作的醫(yī)療聯(lián)合組織[4-5]。這種模式旨在提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉。河南漯河醫(yī)專第二附屬醫(yī)院自2019年起積極構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體組織，作為牽頭單位，已與30余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系。近年來，醫(yī)院不斷探索和完善基層醫(yī)院護(hù)士來院培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機(jī)制，通過多次總結(jié)和反思，并經(jīng)過專家咨詢，最終制定出了一套科學(xué)且實(shí)用的《醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)方案》。該方案實(shí)施以來，取得了一定成效，為提升基層醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2022年6—12月在河南漯河醫(yī)專第二附屬醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)的26名基層醫(yī)院護(hù)士為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證且在醫(yī)聯(lián)體成員單位的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院等注冊；在臨床護(hù)理崗位工作；自愿參加護(hù)士培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不直接參與臨床護(hù)理工作；處于哺乳期（產(chǎn)后未滿1年）；妊娠期。護(hù)士均為女生，年齡24～36歲，大專21名、本科5名，護(hù)士12名、護(hù)師10名、主管護(hù)師4名，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院14名、村醫(yī)院8名、二級醫(yī)院4名。

1.2 方法

1.2.1 組建培訓(xùn)管理小組

該團(tuán)隊(duì)由主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師1名、護(hù)理專業(yè)教學(xué)的教授1名、具備5年以上臨床帶教經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師3名、護(hù)理碩士研究生1名以及6名內(nèi)訓(xùn)師（包括高級內(nèi)訓(xùn)師2名和中級內(nèi)訓(xùn)師4名）組成。主任護(hù)師、副主任護(hù)師和教授負(fù)責(zé)指導(dǎo)方案與問卷的制訂，并聯(lián)絡(luò)函詢專家；主管護(hù)師和研究生則負(fù)責(zé)查閱相關(guān)文獻(xiàn)和政策，初步制定基層護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容指標(biāo)和專家函詢問卷，同時(shí)匯總分析專家意見，收集并整理數(shù)據(jù)。而內(nèi)訓(xùn)師則擔(dān)任培訓(xùn)員的角色，負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)培訓(xùn)課程，并指導(dǎo)帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.2 構(gòu)建基層醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)方案內(nèi)容

培訓(xùn)管理小組在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[6-8]，同時(shí)對《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》[9]、《社區(qū)衛(wèi)生人員崗位培訓(xùn)大綱-社區(qū)護(hù)士(2010年版）》[10]等政策進(jìn)行文本分析并結(jié)合基層護(hù)士專業(yè)技能培訓(xùn)需求，制定出本研究基層醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容初稿。邀請23名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行2輪專家函詢[11]及討論，逐項(xiàng)評價(jià)基層醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容中各條目重要性并附專家意見排序，對函詢結(jié)果分析討論后,最終形成了基于醫(yī)聯(lián)體的基層護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容包括：基本理論知識(shí)、?？谱o(hù)理理論知識(shí)和臨床護(hù)理實(shí)踐能力3項(xiàng)一級條目，12項(xiàng)二級條目，40項(xiàng)三級條目，見表1。

表1 基于醫(yī)聯(lián)體的基層醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容

1.2.3 方案實(shí)施

為確保培訓(xùn)質(zhì)量，醫(yī)院精心挑選了一批理論授課老師和科室?guī)Ы汤蠋煟ń?jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理管理者、院感管理者、各?？谱o(hù)士長以及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理骨干。帶教老師由內(nèi)訓(xùn)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)和指導(dǎo)，以確保教學(xué)質(zhì)量的一致性和高標(biāo)準(zhǔn)。

此外，醫(yī)院還統(tǒng)一制定了《基層醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)記錄手冊》，內(nèi)容涵蓋了培訓(xùn)的具體內(nèi)容、輪轉(zhuǎn)科室的理論學(xué)習(xí)以及操作考試的成績等，旨在幫助受訓(xùn)護(hù)士全面記錄自己的學(xué)習(xí)進(jìn)度和成果。整個(gè)培訓(xùn)周期為3個(gè)月的脫產(chǎn)學(xué)習(xí)，其中理論知識(shí)培訓(xùn)為期2周，臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)則為10周，包括內(nèi)科、外科、婦科、兒科以及急診等科室的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)2周。每完成1個(gè)科室的輪轉(zhuǎn)后，護(hù)士需參加相關(guān)理論知識(shí)的考試和隨機(jī)抽取的技能操作考核。培訓(xùn)結(jié)束后，將采用臨床實(shí)踐技能考核模式對護(hù)士進(jìn)行綜合評價(jià)，以確保培訓(xùn)效果的有效性和實(shí)用性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 考核成績

根據(jù)《基層醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)記錄手冊》分為3方面考核。

（1）考核培訓(xùn)后基本理論知識(shí)：完成基本理論知識(shí)培訓(xùn)后，培訓(xùn)管理小組組織理論、操作及臨床實(shí)踐能力考核。

（2）出科考核：每次輪科前，所在科室都會(huì)對參訓(xùn)人員進(jìn)行相關(guān)專業(yè)的理論及技能操作考核。對于考核未通過的護(hù)士，科室將提供針對性的單獨(dú)輔導(dǎo)，直至其考核合格。只有通過考核的護(hù)士，才能順利輪轉(zhuǎn)到下一個(gè)科室，并將考核的最終成績記錄在《基層醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)記錄手冊》中，作為培訓(xùn)成果的重要參考。

（3）培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核：①理論考核：所有培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行理論知識(shí)綜合考核。②技能考核：所有培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行操作技能抽考。③臨床實(shí)踐能力考核：內(nèi)訓(xùn)師團(tuán)隊(duì)在張慧[12]等研究基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)《臨床護(hù)士實(shí)踐能力考核表》，總分100分，包括病情觀察評估能力20分、臨床思維能力30分、臨床護(hù)理操作技能30分、溝通協(xié)調(diào)能力10分、應(yīng)急處理能力10分等5項(xiàng)內(nèi)容，所有培訓(xùn)結(jié)束由培訓(xùn)管理小組負(fù)責(zé)考核。培訓(xùn)管理小組根據(jù)臨床實(shí)際編寫病例，要求難度適宜、信息量適中?？忌槿〔±o予30 min準(zhǔn)備時(shí)間后開始考試。病情觀察評估能力考核：考生結(jié)合病例信息，匯報(bào)患者病史、體格檢查等內(nèi)容，對患者進(jìn)行護(hù)理評估；臨床思維能力考核：根據(jù)患者病例及護(hù)理評估所獲信息，提出患者現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問題，并制定相應(yīng)護(hù)理措施；護(hù)理操作技能考核：考生根據(jù)病例信息，判斷患者需要進(jìn)行的護(hù)理操作并實(shí)施；溝通協(xié)調(diào)能力及應(yīng)急處理能力考核：設(shè)置臨床工作中常見突發(fā)場景，考生與家屬扮演者溝通，進(jìn)行應(yīng)急處理。滿分100分，90分以上優(yōu)秀，80～90分良好，

60分以上及格。

1.3.2 參訓(xùn)護(hù)士培訓(xùn)效果評價(jià)

培訓(xùn)后，培訓(xùn)組自行設(shè)計(jì)《基層醫(yī)院護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)效果評價(jià)表》，對學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括培訓(xùn)目標(biāo)、課程內(nèi)容、培訓(xùn)老師、組織安排、綜合評價(jià)等5個(gè)方面13個(gè)條目，每個(gè)項(xiàng)目設(shè)定非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個(gè)等級，總滿意率=（非常滿意+滿意+一般）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和分析。計(jì)量資料用（）表示，符合正態(tài)分布的比較采用配對樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后護(hù)士考核成績比較

培訓(xùn)后護(hù)士的理論考核成績與操作技能考核成績均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 培訓(xùn)前后護(hù)士理論考試、操作成績比較（分，）

表2 培訓(xùn)前后護(hù)士理論考試、操作成績比較（分，）

2.2 臨床實(shí)踐能力考核成績比較

培訓(xùn)后,參訓(xùn)護(hù)士臨床實(shí)踐能力考核成績，包括病情觀察評估能力、臨床思維能力、臨床護(hù)理操作技能、溝通協(xié)調(diào)能力、應(yīng)急處理能力考核得分均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 培訓(xùn)前后護(hù)士臨床實(shí)踐能力考核成績比較（分，）

表3 培訓(xùn)前后護(hù)士臨床實(shí)踐能力考核成績比較（分，）

2.3 參訓(xùn)護(hù)士培訓(xùn)效果評價(jià)

培訓(xùn)后，參訓(xùn)護(hù)士對培訓(xùn)效果綜合評價(jià)滿意率為92.3%，見表4。

表4 26名基層醫(yī)院護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)效果評價(jià)[名（%）]

3 討論

3.1 基于醫(yī)聯(lián)體的基層醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)方案具有實(shí)用性和可行性

經(jīng)過文獻(xiàn)的深入檢索和專家的咨詢討論，本研究擬定的基層醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)方案內(nèi)容不僅聚焦于基層護(hù)理工作基本理論、基本技能的培養(yǎng)，還特別強(qiáng)調(diào)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力和人文素質(zhì)的培訓(xùn)，精準(zhǔn)對接基層醫(yī)院護(hù)士的薄弱點(diǎn)，顯示出極強(qiáng)的實(shí)用性。基層醫(yī)院作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與上級醫(yī)院之間的橋梁，其主要職責(zé)是協(xié)助高層次醫(yī)院做好患者轉(zhuǎn)接和院后服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)患者的合理分流[13]。這一培訓(xùn)方案充分發(fā)揮了醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢，借助三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源，為基層護(hù)士提供了專業(yè)的培訓(xùn)師資和場地，促進(jìn)了上下級醫(yī)院之間的緊密溝通與合作。這對于實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、推進(jìn)分級診療制度的實(shí)施具有積極的推動(dòng)作用，顯示出方案的可行性。

3.2 基于醫(yī)聯(lián)體的基層醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)方案能夠助力基層醫(yī)院護(hù)士綜合素質(zhì)的提升

基層醫(yī)院護(hù)士不但要具備全科護(hù)士的能力，而且要掌握一定的?？谱o(hù)理知識(shí)與技能，才能滿足基層護(hù)理工作需要[14]。該培訓(xùn)內(nèi)容分為基本理論知識(shí)、?？谱o(hù)理理論知識(shí)、臨床護(hù)理實(shí)踐能力3個(gè)部分，基本理論知識(shí)體現(xiàn)了護(hù)理工作的職業(yè)規(guī)范，?？谱o(hù)理知識(shí)體現(xiàn)了全科性，有效針對基層醫(yī)院多樣化、差異化的護(hù)理服務(wù)需要，臨床實(shí)踐能力是對理論知識(shí)的具體應(yīng)用，通過輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，促進(jìn)基層護(hù)士掌握各科護(hù)理程序和常規(guī)操作。該培訓(xùn)方案不論理論培訓(xùn)還是臨床實(shí)踐，在實(shí)施過程中都得到了保障，達(dá)到了良好效果，提高了培訓(xùn)學(xué)員的基本理論、基本技能及臨床實(shí)踐能力。

3.3 基層醫(yī)院護(hù)士對培訓(xùn)方案較滿意

參訓(xùn)護(hù)士對該培訓(xùn)方案的培訓(xùn)目標(biāo)、課程內(nèi)容、培訓(xùn)老師、組織安排、綜合評價(jià)等5個(gè)方面的滿意率分別為100%、96.2%、100%、88.5%、92.3%。該培訓(xùn)方案在課程內(nèi)容安排上，不僅有針對基層護(hù)士常規(guī)需要掌握的理論、技能知識(shí)，還安排有護(hù)理制度、應(yīng)急預(yù)案、人文素質(zhì)教育、崗位職責(zé)、工作流程等內(nèi)容，切合護(hù)士常規(guī)工作，內(nèi)容豐富；在培訓(xùn)師資選擇上，有院感專家、內(nèi)訓(xùn)師、科室護(hù)理骨干及護(hù)士長，均有較強(qiáng)的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)，并由內(nèi)訓(xùn)師統(tǒng)一培訓(xùn)和指導(dǎo)，注重培養(yǎng)護(hù)士人文素養(yǎng)及臨床實(shí)踐能力；在組織安排上，由內(nèi)訓(xùn)師對授課老師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和指導(dǎo)，采用案例分析、現(xiàn)場演練、標(biāo)準(zhǔn)化病人等方式增加課程趣味性和掌握度，并采取線上形式、抽考形式、激勵(lì)機(jī)制等形式提高培訓(xùn)者學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性，最終達(dá)到提升參訓(xùn)人員綜合素質(zhì)的目標(biāo)，所以參訓(xùn)護(hù)士對該培訓(xùn)管理模式的總體滿意率較高。

綜上所述，基于醫(yī)聯(lián)體的基層醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)方案應(yīng)用到基層護(hù)士培訓(xùn)工作中，有利于提升基層護(hù)士基本理論、基本技能以及臨床實(shí)踐能力，對提升基層醫(yī)院護(hù)士綜合素質(zhì)具有重要意義，該方案具有實(shí)用性和可行性。但本研究由于僅局限于本地市，招收學(xué)員數(shù)量相對較少，整體能力層次較低，還有部分學(xué)員表示課程安排稍緊張，學(xué)習(xí)吃力等現(xiàn)象，所以該培訓(xùn)方案在實(shí)施過程中還需不斷總結(jié)和改進(jìn)，需要更多的實(shí)踐來檢驗(yàn)和完善。