2型糖尿病患者唾液雌二醇水平及OHIP-14得分與慢性牙周炎嚴重程度的相關性研究*

仇彩霞,王祥雨,丁紅忠△

安徽醫科大學附屬巢湖醫院:1.全科醫學科;2.口腔科,安徽巢湖 238000

2型糖尿病(T2DM)是糖尿病最常見的類型。我國20～79歲人群中的糖尿病患者比例最高,該疾病不僅會降低個人生活質量,而且會對公共醫療系統造成極大的負擔[1]。慢性牙周炎(CP)與內分泌、心血管等系統的全身疾病有關,是最常見的口腔慢性感染性疾病[2]。T2DM與CP均為臨床常見疾病,且相互促進、相互影響,目前大多數學者認為炎癥免疫機制在T2DM合并CP的發生、發展中起重要作用[3]。雌二醇(E2)是雌激素中最重要的成分,是胰島素的拮抗劑,可維持細胞能量內穩態,改善體脂分布,減少炎癥反應,促進牙槽骨形成[4-5]。E2水平異常與T2DM、CP病情進展相關,但具體作用機制仍不明確。多項研究表明血清E2水平與唾液E2水平具有極強的相關性[6-7],而唾液采集較血液采集具有簡便無創、可操作性強的特點。鑒于此,本研究擬探討T2DM患者唾液E2水平及相關指標與CP嚴重程度的相關性,分析其評估T2DM患者發生CP風險的可能性,為臨床診療提供新參考,現報道如下。

1 資料與方法

表1 3組患者一般資料比較[n(%)或

1.2儀器與試劑 RT-6100酶標分析儀(生產廠家:深圳雷杜生命科學股份有限公司)、自動平衡離心機(生產廠家:南京昕儀生物科技有限公司)、DW-86L416G醫用超低溫保存冰箱(生產廠家:青島海爾生物醫療股份有限公司)。主要試劑為E2檢測試劑盒(生產廠家:上海江萊生物科技有限公司,貨號:JL10669)。

1.3方法

1.3.1口腔衛生習慣資料及口腔健康影響程度量表(OHIP-14)收集 使用自制簡易記錄表,詢問所有患者姓名、年齡、吸煙情況、口腔衛生習慣(日常口腔清潔用具使用情況、每天的刷牙次數、每年的洗牙頻率),記錄、整理相關數據,讓所有患者填寫OHIP-14。OHIP-14共14個條目,總分為56分,得分越高代表口腔健康對日常生活的影響程度越大[11]。

1.3.2牙周指標檢測 使用牙周探針檢查3組患者指數牙16、11、26、36、31、46的探診深度(PD)、附著喪失(AL)、出血指數(BI)。以上牙周檢查均由同1名牙周病學副主任醫師完成。BI、CP嚴重程度分級參考第4版《牙周病學》[9]中的相關標準。

1.3.3唾液E2水平檢測 本研究參考文獻[12]中唾液類固醇激素的收集方法:禁食9 h后,在清晨采集所有患者唾液標本,采集前患者需在清水漱口后等待5 min,然后舌下含棉卷5 min以刺激唾液分泌,使用唾液收集器收集唾液2 mL,以3 000 r/min離心15 min,取上清液2 mL置于凍藏管中,再置于-80 ℃醫用冰箱中保存備檢。檢測前在室溫條件下解凍標本1 h,再以3 000 r/min離心15 min,取上清液,使用酶聯免疫吸附試驗試劑盒測定唾液E2水平。

1.3.4血清學指標檢測 所有患者入院時的血清學指標結果均由本院檢驗科統一設備檢測得出。包括空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、白細胞計數(WBC)。

2 結 果

2.13組患者唾液E2水平及血清學指標比較 3組患者唾液E2水平及血清WBC、HbA1c、FBG、TC、LDL-C水平比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。T2DM組唾液E2水平高于DMCP組和CP組,差異均有統計學意義(P<0.05)。CP組HbA1c水平低于T2DM組和DMCP組,且T2DM組低于DMCP組,差異均有統計學意義(P<0.05)。CP組FBG、TC、LDL-C水平均低于T2DM組和DMCP組,差異均有統計學意義(P<0.05);CP組WBC高于T2DM組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者唾液E2水平及血清學指標比較

2.23組患者口腔衛生習慣、牙周指標、OHIP-14得分比較 3組患者洗牙頻率、PD、AL、BI、OHIP-14得分比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。T2DM組洗牙頻率≥2次/年患者比例高于CP組和DMCP組,差異均有統計學意義(P<0.05)。CP組PD、AL、BI、OHIP-14得分均高于T2DM組,且T2DM組低于DMCP組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者口腔衛生習慣、牙周指標、OHIP-14得分比較[n(%)或或M(P25,P75)]

2.3DMCP組不同嚴重程度的CP患者唾液E2水平、OHIP-14得分比較 DMCP組中,輕度CP患者有21例,中度CP患者有49例,重度CP患者有28例。DMCP組中不同嚴重程度的CP患者唾液E2水平及OHIP-14得分比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。DMCP組中,輕度CP患者唾液E2水平高于中度和重度CP患者,且中度CP患者高于重度CP患者,差異均有統計學意義(P<0.05)。DMCP組輕度CP患者OHIP-14得分低于中度和重度CP患者,且中度CP患者低于重度CP患者,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 DMCP組不同嚴重程度CP患者唾液E2水平、 OHIP-14得分比較或M(P25,P75)]

2.4T2DM患者唾液E2水平及OHIP-14得分與CP嚴重程度的相關性分析 Spearman相關分析結果顯示,T2DM患者的CP嚴重程度與唾液E2水平呈負相關(r=-0.268,P<0.05),與OHIP-14得分呈正相關(r=0.526,P<0.05)。

2.5T2DM患者發生CP的多因素Logistic回歸分析 以是否發生CP為因變量(是=1,否=0),以表2、表3中T2DM組與DMCP組比較差異有統計學意義的指標(賦值:E2、HbA1c、AL、PD、BI、OHIP-14得分均以原值輸入;洗牙頻率≥2次/年=1,洗牙頻率<2次/年=0)作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示,唾液E2水平降低、OHIP-14得分升高、HbA1c水平升高、AL升高是T2DM患者發生CP的危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 T2DM患者發生CP的多因素Logistic回歸分析

2.6唾液E2對T2DM患者發生CP的診斷價值 以T2DM組為對照,對DMCP組數據進行ROC曲線分析,結果顯示,唾液E2診斷T2DM患者發生CP的最佳截斷值為38.04 pg/mL,曲線下面積為0.875(95%CI:0.827～0.923,P<0.001),特異度為86.7%,靈敏度為77.0%,約登指數為0.637。見圖1。

圖1 唾液E2診斷T2DM患者發生CP的ROC曲線

3 討 論

T2DM和CP均是常見的慢性非傳染性疾病,二者之間雙向影響。糖尿病是導致CP發病率升高的第3大危險因素[13]。CP是糖尿病除大血管、微血管、神經系統等病變之外的第6大慢性并發癥[9,14]。牙周微生物群在高血糖狀態下會發生炎癥反應并延緩炎癥的消退,導致牙周損壞加速。隨著糖尿病的進展,CP的發病率也隨之上升。唾液為血漿的“超濾液”,存儲著血液中20.0%的蛋白質。唾液采集簡便無創、易儲存、易處理,無血源性感染風險,且可作為口腔微生物、生理、生化及臨床等相關交叉學科研究的基礎,具有重要價值。過去的幾年中,唾液分析已成為激素分析的一種有效的方法[6,12]。目前關于唾液E2與CP及T2DM之間關系的研究較少見,本研究以唾液E2為切入點,分析二者之間的相關性。本研究結果顯示,唾液E2水平降低、OHIP-14得分升高、HbA1c水平升高、AL升高是T2DM患者發生CP的危險因素(P<0.05)。

牙菌斑和牙石都是CP的始動因子,同時也是CP發病的重要危險因素,齦上潔治術是最有效的消除局部刺激因子的手段[9]。本研究結果顯示,T2DM組洗牙頻率≥2次/年患者的比例高于CP組和DMCP組,差異均有統計學意義(P<0.05),提示保持良好的口腔衛生習慣對于預防CP十分重要。

口腔健康在滿足人類生存、社會化和自我實現等需求方面必不可少,是整體健康的一部分[15]。OHIP-14由SLADE[16]開發,且有研究已證實該量表的信效度高、可行性強,得分越高表明口腔健康對個人生存質量負面影響越大[11]。本研究結果顯示,CP組、DMCP組OHIP-14得分均明顯高于T2DM組,差異均有統計學意義(P<0.05),且T2DM患者CP嚴重程度與OHIP-14得分呈正相關(r=0.526,P<0.05),即OHIP-14得分越高說明CP越嚴重,對患者的精神狀態及日常生活影響也越大。因此,廣大醫務工作者需加強口腔健康相關知識的宣教力度,以通俗易懂的方式向公眾普及口腔保健常識,提高公眾口腔保健意識,改善公眾口腔衛生保健行為,減少CP發病率,提高個人生活質量。

HbA1c水平反映了近3個月T2DM患者血糖控制情況。長期處于高血糖及炎癥狀態時,晚期糖基化終末產物、氧化應激、促炎性細胞因子過度表達等共同作用于牙周炎癥細胞,使牙周軟組織炎癥加重,導致牙周支撐組織AL和牙槽骨破壞加劇。慢性高血糖引起巨噬細胞和牙周組織的成纖維細胞衰老凋亡,從而加重炎癥反應,促進對牙周組織的損傷[17]。有研究表明,糖尿病患者的CP發病率高于健康人,而T2DM合并CP患者的并發癥發生率和病死率比單純T2DM患者高3倍[14]。規范的牙周治療還能減少局部致病菌與炎癥反應,且可控制糖尿病患者FBG和HbA1c水平。而進一步的研究表明,牙周治療法可減輕胰島素抵抗,在遠期治療方面還可減少糖尿病血管并發癥[9]。本研究結果顯示,DMCP組HbA1c水平高于T2DM組和CP組,且T2DM組高于CP組,差異均有統計學意義(P<0.05),多因素Logistic回歸分析結果顯示,HbA1c水平升高是T2DM患者發生CP的危險因素(P<0.05),提示血糖控制不佳可能會導致T2DM患者發生CP。

雌激素可以改善胰島素外周敏感性、減少胰島β細胞凋亡[18]。當暴露于高血糖環境時,E2可以保護β細胞免于凋亡。在切除卵巢的雌性高血糖小鼠和接受E2治療的雄性高血糖小鼠中觀察到胰島素敏感性增強和糖異生減少,β細胞功能和糖耐量得到改善[4]。E2已被證實可以增加胰島離體小鼠的胰島素水平,與給予E2治療的雄性高血糖小鼠相比,切除卵巢的雌性高血糖小鼠的FBG水平更高,說明給予E2治療可減輕胰島素抵抗。在高血糖機體中,氧化應激被認為可能引起β細胞功能障礙。在血糖升高時,內質網應激在β細胞功能障礙中的另一種作用途徑正在被研究。內質網是細胞質中的細胞器,其功能是合成、折疊并傳遞蛋白質到適當的位置。胰腺β細胞有一個復雜的內質網,若原有的內質網穩態被打破,則會觸發凋亡機制。有研究發現,E2可以抑制高血糖狀態下內質網應激標志物的表達[19]。參與糖代謝的器官和組織對炎癥介質都有表達和反應,雌激素通過參與免疫細胞的功能、介導細胞因子的表達來調控機體炎癥反應[9]。胰島素抵抗與低度炎癥狀態相關,雌激素參與調節與能量平衡相關的代謝過程,促進脂質代謝,并影響炎癥反應中的許多炎癥成分,如巨噬細胞和單核細胞通過雌激素受體在這些細胞中表達而被雌激素激活。與絕經前女性相比,絕經后女性促炎性細胞因子表達水平上升,淋巴細胞、單核細胞及衰老炎癥細胞增多。綜上所述,雌激素可能通過調節參與能量平衡的代謝過程,抑制炎癥反應來防止胰島素抵抗。

骨骼是雌激素的重要靶器官,E2作用于骨細胞上的雌激素β受體,誘導腫瘤壞死因子-α和骨保護素/核因子κB受體活化因子/核因子κB受體活化因子配體系統等多種調節因子,促進成骨細胞活躍,抑制骨吸收,促進牙槽骨形成,抑制成骨細胞凋亡[20]。在雌激素缺乏及血糖控制不佳的情況下,牙齦上皮發生萎縮,膠原合成減少及牙骨質形成減少,骨密度降低,牙槽骨量丟失明顯,加之白細胞趨化和吞噬功能下降,導致牙周組織防御力降低,牙周炎的嚴重程度加重。本研究的結果提示E2水平降低會使T2DM患者患CP的風險升高,與既往大多數研究結果類似[11,17],但SU等[21]的研究顯示E2水平與CP無關,可能與種族差異、樣本量較少等因素有關。本研究中,CP組WBC高于T2DM組,差異有統計學意義(P<0.05),雖然差異有統計學意義,但其數值在正常值范圍內,可能是牙周局部炎癥比全身因素的影響較小所致。而進一步的多因素Logistic回歸分析顯示,PD、BI、洗牙頻率并非T2DM患者發生CP的影響因素,可能是由于本研究為單中心研究,還需大量縱向和介入性的大樣本臨床研究加以驗證。

本研究ROC曲線分析結果顯示,唾液E2診斷T2DM患者發生CP的價值較高,且具有較高的靈敏度,可能成為評估T2DM患者發生CP的初篩指標。早期診斷對于治療CP非常重要,隨著CP嚴重程度的加重,PD、AL、BI逐漸升高。目前臨床上對于CP的診斷仍主要依靠PD、AL等臨床指標,但其檢測可帶來一定的創傷,而唾液檢查作為一種新興的檢查方式,較采血等有創檢查,患者的接受度更高,生物風險更小,更有利于跨科室、跨地區間的合作。

綜上所述,T2DM患者的牙周健康較差,唾液E2水平降低會增加T2DM患者發生CP的風險,唾液E2對T2DM患者發生CP有較高的診斷價值。因此,需關注血糖控制不佳、唾液E2水平較低的糖尿病患者,若存在異常應盡早進行干預,以進一步改善T2DM患者的牙周健康狀況,降低CP的發病率。