RAPT評(píng)分聯(lián)合血栓彈力圖K值及α角對(duì)創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的診斷價(jià)值*

俞 豪,費(fèi)楊厚雪,閔 競(jìng),曠 瑜,鄭 華△

1.重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院,重慶 402160;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,重慶 402160

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是創(chuàng)傷性骨折住院患者普遍存在的并發(fā)癥,主要包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE),可能發(fā)生于身體任何部位。大多數(shù)情況下VTE集中于下肢的深靜脈[1],若血栓突然脫落,有可能隨血流進(jìn)入肺部引發(fā)肺部栓塞,對(duì)患者的生命安全構(gòu)成威脅[2]。目前應(yīng)對(duì)DVT的防控措施主要包括基礎(chǔ)防護(hù)、物理器械類預(yù)防、藥物預(yù)防和綜合防護(hù)[3]。有研究表明,在接受血栓預(yù)防后的患者中,術(shù)后下肢DVT的發(fā)病率仍高達(dá)6.7%～37.6%[4-6]。因此,對(duì)創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生進(jìn)行早期篩查、及時(shí)干預(yù)具有重要意義。國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試?yán)枚喾N方式篩查下肢DVT,如利用卡帕瑞尼評(píng)分表、血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分量表(RAPT)進(jìn)行血栓相關(guān)評(píng)分[7]或通過(guò)檢測(cè)D-二聚體水平、血栓彈力圖(TEG)、新型血栓標(biāo)志物等措施篩查下肢DVT[8-9]。但以上方案均存在價(jià)格高昂、診斷效能低、使用不便等不足。本研究聯(lián)合RAPT、TEG K值及α角這一組合方案對(duì)創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT進(jìn)行預(yù)測(cè),以期為臨床快速評(píng)估患者是否發(fā)生下肢DVT提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年1月至2023年6月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科收治的因創(chuàng)傷性骨折住院的178例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)因脊柱骨折、骨盆骨折、髖部骨折、股骨干骨折、股骨遠(yuǎn)端骨折、髕骨骨折、脛骨平臺(tái)骨折、脛腓骨干骨折、踝關(guān)節(jié)骨折及足部骨折而進(jìn)行手術(shù)治療的患者;(2)年齡>18歲;(3)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)因各種原因未完成手術(shù)或中途退出本研究者;(2)術(shù)前已經(jīng)發(fā)生VTE;(3)入院前已經(jīng)在使用抗凝藥物;(4)近期發(fā)生過(guò)急性心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腦出血、肝腎功能嚴(yán)重不全、血管性疾病; (5)患有腎病綜合征、風(fēng)濕性疾病(白塞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、腫瘤、蛋白 C、蛋白 S 缺乏疾病。根據(jù)患者手術(shù)后雙下肢靜脈彩超檢查結(jié)果,將其分為DVT組(72例)與非DVT組(106例)。DVT組中男35例,女37例;平均年齡為(55.3±15.1)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(22.0±2.1)kg/m2;非DVT組男56例,女50例,平均年齡為(51.7±16.0)歲,平均BMI為(21.9±3.1)kg/m2。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有研究對(duì)象及家屬均知情同意并簽署知情同意書,且本研究通過(guò)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(20200926015)。

1.2方法 收集整合所有患者的臨床數(shù)據(jù)。患者住院后,立即評(píng)估并排除出血的風(fēng)險(xiǎn)因素,實(shí)施藥物性血栓預(yù)防治療,每天皮下注射低分子肝素鈣4 100 IU,手術(shù)前12 h停止用藥。術(shù)后引流量每天少于50 mL時(shí),拔出引流管,繼續(xù)實(shí)施藥物性血栓預(yù)防治療。根據(jù)患者骨折部位選擇適當(dāng)?shù)奈锢砥餍殿愵A(yù)防措施,并指導(dǎo)其進(jìn)行肢體功能鍛煉。入院時(shí)有腦挫傷、創(chuàng)傷性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血、硬膜外出血的患者僅進(jìn)行物理器械類預(yù)防措施。患者術(shù)后由2名骨科高年資主治醫(yī)生獨(dú)立對(duì)其進(jìn)行RAPT評(píng)分,若對(duì)同一病例出現(xiàn)意見分歧時(shí),由主任醫(yī)師負(fù)責(zé)判定最終結(jié)果。患者術(shù)后立即采集上肢肘部淺靜脈血液5 mL,由輸血科利用TEG 5000型TEG檢測(cè)儀(美國(guó) HAEMONETICS公司)完成TEG檢測(cè),記錄K值及α角。

2 結(jié) 果

2.1兩組RAPT評(píng)分、K值、α角比較 DVT組RAPT評(píng)分高于非DVT組,α角大角非DVT組,K值低于非DVT組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組RAPT評(píng)分、K值、α角比較

2.2創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生下肢DVT作為因變量(賦值:是=1,否=0),將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的3項(xiàng)指標(biāo)作為自變量(賦值:RAPT評(píng)分、K值、α角均為原值輸入)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,RAPT評(píng)分升高、α角增大、K值減小為發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的多因素Logistic回歸分析

2.3RAPT評(píng)分、K值、α角單獨(dú)及3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的診斷價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示,RAPT評(píng)分、K值、α角單獨(dú)診斷創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的曲線下面積(AUC)分別為0.866、0.813、0.842,均低于3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷的0.913。見表3、圖1。

圖1 RAPT評(píng)分、K值、α角單獨(dú)及3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的ROC曲線

表3 RAPT評(píng)分、K值、α角單獨(dú)及3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的診斷價(jià)值

3 討 論

所有造成靜脈內(nèi)皮受損、血液循環(huán)不暢和血液高度凝結(jié)狀態(tài)的因素都將增加形成靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[10]。骨科患者在修復(fù)受傷或手術(shù)引起的靜脈血管破裂、內(nèi)皮損傷的過(guò)程中人體會(huì)觸發(fā)凝血系統(tǒng),導(dǎo)致血液處于高度凝結(jié)狀態(tài)[11-12]。部分下肢骨折的患者為了減少排尿時(shí)帶來(lái)的不便而刻意減少飲水量,導(dǎo)致血液濃縮,加重血液高凝狀態(tài)[13]。創(chuàng)傷或手術(shù)后的患者因疼痛等原因而肢體制動(dòng),下肢局部肌肉活動(dòng)量減少,導(dǎo)致下肢血流瘀滯[14]。同時(shí),術(shù)中對(duì)下肢應(yīng)用止血帶也會(huì)導(dǎo)致肢體血流緩慢[15]。因此,骨科患者存在諸多引起下肢DVT的危險(xiǎn)因素,臨床醫(yī)生需及時(shí)預(yù)警并對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)。

臨床常用的血栓篩查表有卡帕瑞尼評(píng)分表,RAPT、Wells評(píng)分表、Geneva評(píng)分表等[16-17]。有研究表明,RAPT可以有效地評(píng)估創(chuàng)傷性骨折患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)[18]。《中國(guó)創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2021)》[3]也將RAPT推薦為創(chuàng)傷骨科患者首選評(píng)估量表。RAPT中,評(píng)分<5分為低風(fēng)險(xiǎn),5～14分為中風(fēng)險(xiǎn),>14分為高風(fēng)險(xiǎn),該表包括個(gè)人潛在因素、損傷因素、醫(yī)源性因素及年齡因素4個(gè)模塊,其中下肢復(fù)雜骨折、骨盆骨折、脊髓損傷后久臥病床等為高分項(xiàng)目,與骨科手術(shù)患者實(shí)際發(fā)生下肢DVT的高危因素相對(duì)應(yīng)[18]。相對(duì)于其他血栓篩查量表,如卡帕瑞尼評(píng)分表、Wells評(píng)分表等,RAPT評(píng)分表更側(cè)重于對(duì)患者的疾病史、醫(yī)源性傷害及受創(chuàng)程度進(jìn)行評(píng)分。本研究結(jié)果顯示,DVT組 RAPT評(píng)分高于非DVT組,表明RAPT評(píng)分對(duì)DVT的發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值。王兵等[19]通過(guò)比較不同的打擊能量預(yù)測(cè)骨折大鼠DVT發(fā)生率發(fā)現(xiàn),打擊能量越大,DVT發(fā)生率越高,表明創(chuàng)傷程度和DVT的發(fā)生密切相關(guān)。因此,對(duì)于有多部位聯(lián)合損傷的創(chuàng)傷性骨折患者,RAPT具有更好的適用性。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,RAPT升高、α角增大、K值減小為創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。TEG是一種監(jiān)測(cè)全血凝血狀態(tài)的方法,可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并詳細(xì)記錄靜脈血液從凝固直至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過(guò)程,監(jiān)測(cè)結(jié)果不會(huì)因使用肝素類藥物而受到影響[20-21],可以更好地反映患者體內(nèi)實(shí)際凝血情況。有研究指出,在評(píng)估判斷流凝血狀態(tài)方面,TEG指標(biāo)已經(jīng)較傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)更高效[22-23],具有早期預(yù)測(cè)VTE的功能[24-25],國(guó)內(nèi)外已有多家醫(yī)院利用TEG指標(biāo)預(yù)防血栓形成及動(dòng)態(tài)隨訪血栓形成后變化[26-27]。TEG包括凝血反應(yīng)時(shí)間、K值、α角、血凝塊最大強(qiáng)度等參數(shù)[28],其中K值是從血凝塊形成到TEG振幅達(dá)到20 mm所需要的時(shí)間,α角是血凝塊初步形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與描記圖水平線的夾角。K值與α角主要受靜脈血纖維蛋白原的功能與水平影響,2項(xiàng)指標(biāo)均為反映血凝塊形成速率的參數(shù)[29-30]。K 值減小、α角增大提示靜脈血纖維蛋白原功能增強(qiáng),血凝塊成形快,形成血栓風(fēng)險(xiǎn)高,反之則風(fēng)險(xiǎn)低[30]。本研究結(jié)果顯示,DVT組 α角大于非DVT組,K值低于非DVT組。表明DVT組患者靜脈血纖維蛋白原功能增強(qiáng),形成血栓速率快于非DVT組,表明通過(guò)監(jiān)測(cè)K值與α角的變化對(duì)診斷DVT的發(fā)生有價(jià)值。

目前臨床判斷是否形成血栓主要參考D-二聚體水平及影像學(xué)檢查結(jié)果,D-二聚體易受年齡、妊娠、感染、腎功能等因素影響出現(xiàn)假陽(yáng)性;血管造影檢查價(jià)格昂貴,需要使用造影劑,有腎功能損害、過(guò)敏等風(fēng)險(xiǎn);彩超檢查安全性較高但報(bào)告結(jié)果受操作人員水平、機(jī)器等影響較大,手術(shù)患者進(jìn)行彩超檢查較為不便,而床旁彩超檢查在基層醫(yī)院尚未大面積使用。本研究探討了RAPT評(píng)分、K值、α角單獨(dú)及3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的診斷價(jià)值,結(jié)果顯示,3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)優(yōu)于單一指標(biāo)檢測(cè),可以更好地判斷創(chuàng)傷性骨折術(shù)后患者是否發(fā)生下肢DVT。臨床量表聯(lián)合影像學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)具有操作簡(jiǎn)單、易于基層推廣等優(yōu)點(diǎn),適合大面積初篩DVT患者,在發(fā)病前便可指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行針對(duì)性處理,降低患者血栓發(fā)生率,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),避免重要臟器栓塞形成,降低醫(yī)療成本,同時(shí),也可為臨床判斷血栓形成提供新思路,未來(lái)或可使用TEG聯(lián)合其他指標(biāo)判斷非骨科術(shù)后患者發(fā)生DVT情況。

在臨床實(shí)際應(yīng)用中,TEG的最佳診斷指標(biāo)可能會(huì)因TEG操作方法、高凝狀態(tài)的界定而發(fā)生變化,仍有必要進(jìn)行進(jìn)一步的大型前瞻性研究驗(yàn)證,同時(shí),本研究納入DVT患者較少,后續(xù)可通過(guò)逐步擴(kuò)大樣本量,進(jìn)一步研究論證。

綜上所述,RAPT評(píng)分聯(lián)合K值及α角在創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的診斷評(píng)估中有較高的靈敏度及特異度,可提前發(fā)現(xiàn)患者下肢DVT形成,預(yù)防VTE的發(fā)生。