蛛網膜下腔麻醉與硬膜外麻醉用于混合痔PPH的臨床效果分析

劉 潔,李西羊△,高琴琴,李玉婷

1.陜西省西安市中醫醫院手術麻醉科,陜西西安 710000;2.西北婦女兒童醫院麻醉科,陜西西安 710001

痔瘡是結腸直腸科最常見的肛門疾病,主要表現為肛門出血、脫垂、瘙癢、疼痛和黏液分泌等[1-2]。近年來,吻合器痔上黏膜環形切除術(PPH)已被廣泛用于痔瘡治療中[3]。PPH常見的麻醉方式有復合麻醉、神經阻滯麻醉、骶管麻醉、局部麻醉等,不同手術麻醉方式對患者中樞神經系統產生的作用不同,當患者年齡較大或身體機能較差時,不同的麻醉方式可能會影響患者血流動力學和術后心血管不良事件發生率[4]。若麻醉效果不佳,會直接影響手術進度甚至患者預后。因此,選擇有效的麻醉方式可減輕患者術后疼痛及降低相關并發癥發生率[5]。本研究分析了硬膜外麻醉和蛛網膜下腔麻醉用于混合痔PPH的臨床效果,旨在為選擇PPH的麻醉方案提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2022年1月在陜西省西安市中醫醫院進行PPH治療的100例混合痔患者作為研究對象。采用隨機數字表法將所有患者分為觀察組和對照組,每組50例。觀察組男29例,女21例;年齡22～65歲,平均(45.72±4.86)歲;病程5個月至25年,平均(8.87±2.12)年。對照組男30例,女20例;年齡21～66歲,平均(45.16±4.93)歲;病程7個月至24年,平均(8.69±2.43)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)經直腸、肛門鏡檢查符合文獻[6]中混合痔的診斷標準;(2)治療前大便無異常;(3)無PPH禁忌證。排除標準:(1)有結腸、直腸器質性病變;(2)伴便秘型腸易激綜合征;(3)依從性較差;(4)有嚴重肝、腎功能障礙;(5)合并心、腦、肺嚴重疾病;(6)合并腫瘤;(7)存在精神障礙。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書,且本研究通過陜西省西安市中醫醫院醫學倫理委員會審核批準(2018-05號)。

1.2方法 兩組患者均進行PPH治療,手術前禁食、禁飲,完善相關檢查。患者進入手術室后由麻醉醫師建立靜脈通道,輸注1.5～2.0 L平衡液,予以面罩吸氧,并監測患者血流動力學指標,包括平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。觀察組采用蛛網膜下腔麻醉,患者取側臥位,采用25 G腰穿針在L3～4椎間隙進行蛛網膜下腔穿刺,腦脊液流出后緩慢注入1%鹽酸羅哌卡因溶液1 mL(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,規格為10 mL∶100 mg,國藥準字H20060137)至蛛網膜下腔。對照組采用硬膜外麻醉,患者取側臥位,采用20 G硬膜外穿刺針在L3～4椎間隙以正中入路進行穿刺,穿刺針進入患者硬膜外腔后,置入3～5 cm導管,注入2%利多卡因溶液3 mL(華北制藥股份有限公司,規格為5 mL∶0.1 g,國藥準字H20044620),觀察3 min后若無全脊髓麻醉征象,將2%利多卡因溶液5 mL和1%鹽酸羅哌卡因溶液5 mL混合并一次性注入。麻醉平面固定后兩組患者均進行PPH治療。

1.3觀察指標 (1)比較兩組患者圍術期指標,包括手術時間、術中出血量、住院時間。(2)比較兩組患者感覺阻滯情況,包括麻醉起效時間(從給藥開始至患者出現下肢發熱、麻木感的時間)、感覺阻滯恢復時間(從注射局部麻醉藥物完畢至患者感到手術部位出現疼痛或感覺恢復正常的時間)、最高感覺阻滯時間(達到最大運動阻滯的時間)。(3)比較兩組患者麻醉效果。麻醉效果評價分為3級[7],①麻醉效果理想:患者PPH中無任何疼痛感,舒適性較強,肛門括約肌完全松弛;②麻醉效果尚可:患者PPH中有輕微疼痛感,需使用少量鎮痛藥物干預或疼痛可忍受,肛門括約肌較松弛;③麻醉效果差:患者PPH中有明顯疼痛感,肛門括約肌無明顯松弛情況。(4)比較兩組患者麻醉前后的MAP、HR、SpO2。記錄給藥前及給藥后每2分鐘的MAP、HR、SpO2,取給藥后20 min內MAP、HR、SpO2的平均值與給藥前進行比較。(5)比較兩組患者不良反應(頭痛、低血壓、惡心嘔吐、心動過緩)發生率。

2 結 果

2.1兩組患者圍術期指標比較 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較

2.2兩組患者感覺阻滯情況比較 觀察組患者麻醉起效時間、感覺阻滯恢復時間、最高感覺阻滯時間均短于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者感覺阻滯情況比較

2.3兩組患者麻醉效果比較 觀察組患者麻醉效果比對照組好,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者麻醉效果比較[n(%)]

2.4兩組患者麻醉前后MAP、HR、SpO2比較 兩組患者麻醉前后MAP、HR、SpO2比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者麻醉前后MAP、HR、SpO2比較

2.5兩組患者不良反應發生率比較 兩組患者不良反應的總發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應發生率比較[n(%)]

3 討 論

痔瘡是一種良性直腸疾病,主要癥狀表現為肛門出血及不同程度的疼痛[8]。痔瘡可以分為4個等級,Ⅰ級痔外觀接近正常,無脫垂,Ⅱ～Ⅳ級痔均表現為出血和脫垂,Ⅰ～Ⅱ級痔通常進行保守治療,Ⅲ～Ⅳ級痔必須進行手術治療[9]。痔切除術為治療痔瘡的傳統方法,但其術后并發癥發生率較高[10]。因此,為了降低術后并發癥發生的風險,本研究采用PPH治療,其優點是術中出血量少,且術后恢復時間短、并發癥少[11]。PPH常用的麻醉方式有硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉等神經阻滯麻醉,原理為通過神經阻滯來有效減少頭痛等不良反應的發生,阻滯范圍為腹部至下半身,能更好地穩定患者的血流動力學[12]。硬膜外麻醉和蛛網膜下腔麻醉不僅起效快,而且能控制阻滯平面,減輕患者圍術期的應激反應。但其麻醉范圍有限,麻醉效果會隨著手術時間的延長而減弱,就須加強麻醉管理,控制手術時間[13]。因此,硬膜外麻醉和蛛網膜下腔麻醉適用于剖宮產、痔切除術等時間較短的手術[14-15]。

本研究比較了兩種麻醉方式的圍術期指標,兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05),提示混合痔患者進行PPH時采用硬膜外麻醉或蛛網膜下腔麻醉不會影響其圍術期指標。本研究比較了兩組患者感覺阻滯情況和麻醉效果,結果顯示,觀察組麻醉起效時間、感覺阻滯恢復時間和最高感覺阻滯時間均比對照組短,麻醉效果比對照組好,差異均有統計學意義(P<0.05),提示與硬膜外麻醉相比,蛛網膜下腔麻醉起效更快,麻醉效果更好。蛛網膜下腔麻醉使用的局部麻醉藥物直接作用于脊髓神經根部,起效較快,而硬膜外麻醉是通過腰椎間隙向硬膜外腔注入麻醉藥物,使擴散的局部麻醉藥物作用于穿過硬膜外腔椎間孔的脊髓神經根,在其支配的區域產生暫時麻醉,起效較慢,并且硬膜外麻醉會導致外周血管收縮,降低藥物吸收率[16-17]。

當患者伴有高血壓、糖尿病等基礎疾病或器官功能不全時,易受麻醉藥物的影響,產生應激反應,導致血流動力學不穩定[18]。本研究發現,兩組患者麻醉前后SpO2、MAP、HR比較,差異均無統計學意義(P>0.05),提示硬膜外麻醉和蛛網膜下腔麻醉均能更好地穩定PPH患者的血流動力學。可能是兩種麻醉方式作用于脊髓神經能快速、有效地緩解腹部肌肉緊張和術中牽拉疼痛,且兩種麻醉方式都能嚴格控制阻滯范圍,降低患者低血壓發生率,有效避免術中血壓異常波動[19-20]。本研究結果顯示,兩組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05),說明兩種麻醉方式不會增加麻醉藥物引起的低血壓、惡心嘔吐等不良反應的發生風險。

綜上所述,蛛網膜下腔麻醉用于混合痔PPH的臨床效果優于硬膜外麻醉。硬膜外麻醉用于混合痔PPH患者的血流動力學穩定,不增加麻醉相關不良反應的發生風險,但其麻醉效果比蛛網膜下腔麻醉差,感覺阻滯恢復正常和最高感覺阻滯時間均比蛛網膜下腔麻醉長。