醫務社工聯動介入老年居家安寧療護共照模式的探索

孟祥楠， 曹紅京， 彭 堃， 田志軍

（1. 北京市隆福醫院 康復醫學科， 北京， 100010；2. 北京市隆福醫院 護理部， 北京， 100010；3. 北京市隆福醫院 院長辦公室， 北京， 100010）

隨著生活水平的提高，人口老齡化逐漸加重，老年人口數量和占總人口的比重持續增長，2000年至2019 年，我國65 歲及以上老年人口增加近6 296 萬人。相關報告中明確指出：“積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展［1］。”近年來，隨著人口老齡化程度加深，帶病終老的嚴峻現實使老年人安寧療護問題得到普遍關注［2］。當前醫療服務決策面臨決策權歸屬不明、決策時效較低、決策質量較差等多重困境。社工介入可起到改變決策的限制條件，推動醫患共同決策；減輕醫患間的信息不對稱程度，提高決策時效；為患者增能賦權，改善共同決策的質量等作用［3］。據數據統計，47.16%的老年人希望在家中接受護理，13.19%選擇家庭病床，85.77%的人選擇在家中臨終，這與中國人傳統死亡觀及臨終場所選擇的理念基本相符。目前，以醫院為中心的醫療體系已經不適應老齡化社會的需要，老年安寧療護患者更需要居家醫療［4］。本研究主要探討老齡化趨勢下醫務社工聯動參與居家安寧療護的共照模式，旨在為老年人提供全面的醫療和社會支持

1 安寧療護與醫務社工聯動

安寧療護是指利用全人照顧的理念為終末期患者及其家屬提供身、心、社、靈的全方位照顧，以提高他們的生存質量和面對危機的能力。2017年國家衛生健康委員會發布了《國家衛生計生委關于印發安寧療護中心基本標準和管理規范南（試行）的通知》，進一步推動了安寧療護的發展，對安寧療護的實踐具有里程碑意義。安寧療護強調多學科合作，作為增進醫患溝通、改善醫患關系、減少醫療糾紛的重要舉措，醫務社會工作已納入我國醫療機構的考核指標。有效發揮社工介入的作用，需合理界定醫務社會工作者在醫療服務團隊中的角色、轉變醫生和患者對待決策的態度、結構化共同決策的流程［3］。

2 實施內容

2.1 建立醫務社工團隊

2.1.1 前期基礎搭建：實踐前期可引進第三方建立合作，通過購買服務在安寧病房開展工作，逐步完善醫務社工工作，成立醫院自己的醫務社工部門。通過院內招募有醫學背景的愿意致力于從事醫務社工工作的醫生或護士進行專門培訓后轉崗，或醫護人員兼職等方式建立醫務社工工作站，負責醫院醫務社會工作的開展、管理及社會資源鏈接。依托該工作站，建立、完善一整套醫務社會工作管理體系，包括招募、培訓、督導、評估和激勵等，形成由服務開始前的培訓至服務結束后的反饋6 個環節的閉環管理模式，逐步實現醫務社會工作管理、培訓、服務內容、服務流程、社會合作等方面的標準化。

2.1.2 建立醫護社工工作群：工作群可用于動態指導社工進行居家服務，為每位患者提供個案記錄，包括居家狀態，社工服務時間、內容、患者及家屬的心理情況，為連續性共照提供案例支撐。

2.1.3 規范化培訓醫務社工：具有醫學知識的醫務社工服務前進行安寧療護相關理論及技能培訓，包括安寧療護的基本知識，舒適照護，人文關懷、生前預囑的講解以及死亡教育哀傷輔導、溝通技巧等，技能如居家沐浴、體位更換、芳香療法、音樂療法、放松療法等不涉及醫學治療，為患者提供舒適護理、靈性關懷等技術，制定詳細培訓計劃、內容、課時安排。

2.2 確定服務流程

安寧療護團隊是由醫生、護士、藥師、營養師、社工、心理師、康復師、醫務社工等組成多學科的協作團隊，從院前的評估，到符合納入標準的收治，連續性的照護，用藥指導，康復鍛煉，靈性關懷，出院訪視，醫務社工全程參與。

2.3 建立居家安寧療護轉介的連續性模式

安寧療護病房準出的3 個判斷維度分別是：患者和家屬的主觀意愿、癥狀、患者死亡。居家和機構安寧療護準入標準的差異主要體現在：病種（機構比居家多一個腦血管病）、生存期（居家傾向于＜180d，機構傾向于＜90d）、癥狀（機構可以處理更多的臨床癥狀）。居家和機構安寧療護準出標準的差異主要體現在機構準出標準需考慮臨床癥狀緩解、生存期延長等因素［5］。確立患者轉介居家安寧療護后，醫務社工介入負責與患者及家屬接洽，在醫護人員指導下協助患者安排居家環境，如床單元的布置、居家氧療、助行器具等，與患者確定服務周期，為居家患者進行洗浴、清潔、心理疏導，解決患者靈性需求等，患者出現病情變化時協助患者轉至醫院繼續治療，為患者家屬提供死亡教育以及患者去世后的殯葬指導，1/3/6 個月喪親家屬的哀傷輔導等，每次服務均應有詳細記錄。

安寧療護患者居家護理需求確定后，由主管醫生、護士長和責任護士、醫務社工構成的連續性護理團隊成員與患者及家屬共同商議制定連續性護理策略，建立指導建議手冊，確定居家安寧療護服務內容。

安寧療護一般遵照護理常規進行護理。本科室護理人員在患者出院1 周前，為患者實施健康宣教，包括為其講解出院后相關知識，叮囑患者采取健康的生活方式，給予常規出院指導，內容包括：用藥指導、飲食指導、體位指導等，患者出院進行常規隨訪指導。采用醫務社工共照模式，成立安寧療護專項護理小組：護理小組成員由醫務社工、中級及以上職稱的醫師、臨床康復治療師、安寧療護專科護士、營養師、臨床藥師、臨床神經精神心理方向專業醫生組成。

居家護理小組成員應在進行安寧療護的概念、理論、模式、理念等相關培訓后投入工作，確保醫務社工每位成員具備良好的溝通能力和基本的專業技能。制定護理實施方案：由主管醫師和護士長、醫務社工共同制定個體化的安寧技術方案。對納入居家安寧療護患者的社工需求進行調查，建立患者檔案和個性化護理手冊、開展生命教育講座、心理護理指導。出院前3 天開展安寧療護相關知識指導，對患者實施綜合護理評估，與醫務社工、居家照護者銜接，交代患者現階段病情，護理注意要點，心理情況，皮膚護理，體位擺放，安全措施等。患者在院后由責任護士負責患者居家照護的回訪指導工作，醫務社工每周看望1次患者，對患者的生命體征，病情變化、疼痛、心理活動、靈性需求動態記錄，針對患者現階段情況在工作群反饋，完成居家病歷書寫。護士長就連續性共照護理實施方案的內容及使用方法對回訪護士進行培訓，定期抽查，及時改進存在的問題。醫務社工需要熟悉患者病情變化轉住院的支撐通道，患者離世后需要對家屬地提供的殯葬指導、哀傷輔導等進行記錄。醫務社工根據患者病情及需求提供安寧療護專項評估：疼痛評估、心理痛苦評估、日常生活能力評估、老年綜合評估、靈性需求評估等；提供舒適照護：口腔護理、皮膚護理、體位更換、床上沐浴、芳香療法；提供靈性護理：回顧人生、死亡教育、哀傷輔導、殯葬指導、放松療法。

3 小結

醫務社會工作者作為安寧療護多學科團隊中重要的一員，在安寧療護具體實踐中扮演著重要角色和發揮重要的作用。醫務社會工作者在安寧療護實踐中承擔了評估者、支持者、協調者等的多重角色和相應作用，并為醫務社會工作者在安寧療護中的發展提出建議［6］。居家安寧療護可以減輕患者和家屬壓力、使患者有歸屬感，同時降低醫療負擔，但涉及到人力資源管理，出診服務多由社區醫護人員承擔，基層醫護人員對患者病情、心理掌握不全，缺乏安寧療護專科指導知識，患者連續性的照護存在一定局限性。安寧療護是在疾病終末期，通過教育、關懷，幫助患者認識死亡、正視死亡并正確面對死亡，是對患者生命自主權、生命質量和生命尊嚴的呼喚，涉及諸多倫理、道德與法律問題，因而對社工的素質與能力提出了更高要求。目前，國內的安寧療護社會工作處于起步階段，尚未建立起統一的規范與標準。安寧療護領域的社會工作者專業門檻較低，部分從業人員甚至缺少專業的社工資質，因此亟須建立和完善與傳統文化相適宜的安寧療護社會工作服務體系［7］。醫院管理者可以以關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知為框架，以《國家衛生計生委辦公廳關于印發安寧療護實踐指南（試行）的通知》為指導，探尋醫務社工聯動介入老年居家安寧療護的共照模式，通過整理利用分享數據，規范服務流程，確立服務規范，完善相關體系與行業準則。

開放評審

專欄主編點評：本文內容新穎前沿，緊依我國人口老齡化的國情，著眼于醫養結合的養療模式。寫作思路清晰表達明確，在醫務社工團隊的建設、工作流程及內容方面均有表述，在老年居家安寧療護共照護理模式的探索中起到了指導、參考的作用。