糖尿病性大皰病合并足潰瘍1例的護理體會

金佳淇， 張麗亞

（上海市同濟醫院 內分泌科， 上海， 200065）

糖尿病性大皰病是一種發生在糖尿病患者四肢遠端的特異性皮膚損害，如果處理不當，可繼發感染、潰瘍、壞疽，甚至導致截肢等嚴重不良后果［1］。糖尿病性大皰通過科學治療和細致的護理，大部分患者可獲得治愈，預防性干預是減少復發的有效方法。本文總結1 例糖尿病性大皰合并足潰瘍患者的護理經驗，現報告如下。

1 臨床資料

患者女性，身高158cm，年齡77 歲，體質指數（BMI） 18.14 kg/m2。患者1周前無明顯誘因下出現雙足皮膚紅腫，皮溫稍高，局部有破潰，伴襪套感及疼痛感，于2023 年9 月25 日收治入院。入院查血生化：葡萄糖11.4mmol/L，糖化血紅蛋白8.4%，糖化白蛋白25.3%，血紅蛋白81g/L，紅細胞2.34×109/L；尿常規：葡萄糖陽性（＋＋＋＋），酮體陽性（＋）。輔助檢查：血管彩超提示雙下肢動脈硬化伴斑塊形成，雙下肢深靜脈未見異常。

根據患者病情確定診療方案：①胰島素泵強化治療控制血糖；②磷霉素口服抗感染治療；③傷口治療師根據TIME 原則［2-3］進行傷口護理，做好傷口感染的評估，及時干預；④疼痛管理；⑤健康教育。

2 護理

2.1 護理評估

2.1.1 整體評估：患者2 型糖尿病病史30 年，平時給予二甲雙胍+達格列凈+德谷胰島素控制血糖，查隨機血糖為11.3 mmol/L，自測空腹血糖10 mmol/L。患者高血壓病史10 年，平日口服硝苯地平控制血壓，血壓控制尚可。患者既往結腸腫瘤病史，3 個月前于外院行手術治療。患者為老年女性，聽力減退，交流相對困難，雙足腫脹伴疼痛，對生活造成一定影響，缺乏疾病知識，存在輕度焦慮。

2.1.2 局部評估：患者體溫36.6℃，無明顯誘因下出現雙足底散在小皰疹，多個小水皰逐漸融合為大皰伴有滲液。大皰直徑可達3～4 cm，呈圓形或橢圓形，皰壁皮膚緊張透明，皰液清亮透明，呈淡黃色；足底兩側邊緣皸裂，有中等量滲血滲液；左足小拇趾有一處1.0 cm×1.5 cm 創面，基底75%紅色、25%黃色，有大量透明滲出液，觸之有滲血，無異味；周圍皮膚干燥、紅腫、觸之皮溫高，VAS疼痛評分為5分。

2.2 傷口護理

2.2.1 足潰瘍護理：患者左足小拇指傷口床存在黃色滲液和腐肉，給予生理鹽水沖洗傷口，選用含銀抗菌敷料持續釋放銀離子［4］，抑制細菌生長，達到控制感染的效果，可持續釋放7 d，具有廣譜殺菌的作用。根據滲液情況3 d后換藥，傷口基底為1.0 cm×1.0 cm，100%紅色，該患者采用銀離子敷料7 d 后，傷口縮小至0.5 cm×0.5 cm，給予脂質油紗保持傷口濕性平衡，傷口觸之滲血較多，給予泡沫敷料吸收滲液滲血保護傷口，繃帶包扎，4 d后足潰瘍愈合。患者雙足底邊緣龜裂，存在中等量滲血滲液，給予脂質油紗保持濕性環境，泡沫敷料覆蓋，繃帶包扎，4 d后傷口愈合。

2.2.2 大皰護理［5］：直徑≤3 cm 的大皰，應指導患者及家屬注意保護皮膚完整性，避免搔抓或摩擦，以防水皰表皮破損繼發感染，并給予重組人表皮生長因子溶液噴灑大皰表面，3～4 次，保持局部干燥，促使其自行吸收。對直徑＞3 cm 的大皰，應在無菌操作下，用1 mL無菌注射器在大皰的最低位將大皰內的液體抽出，動作需輕柔，盡量保持大皰表皮的完整性，因為表皮破潰后容易誘發感染，可引起組織壞死、敗血癥甚至危及生命，應做好床邊隔離，減少探視人員，預防感染。

2.2.3 傷口感染的評估與預防：2022版《臨床實踐中的感染傷口：最佳實踐原則》指出［6］，臨床實踐中應對患者個人及其傷口進行持續、準確、全面的評估。傷口感染的整體評估包括感染風險因素的評估、傷口病史以及傷口的臨床評估，但微生物培養、分子技術等需要較長的等待時間，且取樣難、費用高，診療時應酌情參考。傷口治療師需掌握迅速區分局部感染和全身系統性感染的技能，盡早建立適當的傷口管理目標并實施最佳的診療方案，以減少炎癥和微生物負荷，預防全身感染及其他嚴重并發癥的發生。

2.3 疼痛管理

患者入院雙足紅腫，傷口換藥時疼痛加劇，VAS評分為5分。傷口治療師使用標準化評估工具持續、準確、規范、全面地評估患者疼痛變化，做到有效識別，正確實施鎮痛措施，提高患者換藥依從性。操作中動作宜輕柔，做好患者心理疏導，采用新型敷料，傾聽舒心安神的音樂，家屬陪護分散注意力等措施控制疼痛。據統計，90%以上的患者經歷過創面操作性疼痛，若得不到及時有效的緩解，不僅會加重患者軀體痛苦，甚至引起焦慮、抑郁等負性情緒，降低治療依從性，最終延緩傷口愈合速度［7］。患者第3 天主訴疼痛緩解，VAS 評分1分。

2.4 血糖控制

患者入院即刻使用胰島素泵強化治療控制血糖，期間血糖波動5.9～10 mmol/L。將血糖控制在正常范圍是防治糖尿病性血管、神經病變發生發展的基礎。短期胰島素泵強化治療可使血糖水平在短期內達標，有效控制血糖水平，縮短傷口愈合時間，減少住院天數，使患者利益最大化。研究［8］表明，患者高血糖狀態會增加傷口感染風險，應積極做好血糖控制與監測。

2.5 心理護理

本案例患者雙足紅腫伴疼痛，足底散在水皰有破潰，傷口難愈，影響日常生活及行走，存在輕度焦慮。傷口治療師積極主動與患者及家屬溝通，動態掌握患者心理變化，及時干預患者不良負面情緒，在護理過程中詳細為患者解釋傷口情況，幫助患者了解疾病治療的進展、疾病的相關知識，促使其積極配合治療，加強彼此之間的信任感，增加戰勝疾病的信心，達到最佳的治療效果。

2.6 健康宣教

2.6.1 營養支持：糖尿病患者需合理膳食，控制每日總熱量，按比例攝入營養物質。護理人員向患者及家屬講述控制飲食與加強營養的重要性，給予個體化的飲食指導，合理安排患者三餐飲食。充足的營養攝入有助于提高患者免疫力，增強皮膚抗感染能力，有利于促進大皰吸收，加快足潰瘍傷口愈合。

2.6.2 足部護理：患者應選擇寬松、透氣的棉鞋，每次檢查鞋內是否有異物；保持足部清潔，每天清洗，注意避免傷口敷料受潮；患者雙足周圍皮膚干燥龜裂，可每天使用賽膚潤或潤膚露涂抹；患者雙足有散在水皰，應避免水皰受壓破潰造成感染，盡量減少下床活動，臥床期間可在床上進行“蹬自行車”鍛煉以改善循環；每天自我檢查或由家屬檢查足部有無新發水皰或破潰，做到早發現，早處理，防感染。

3 討論

糖尿病性大皰病發病機制尚不明確［9］，可能與皮膚微血管病變、神經病變代謝障礙等因素相關，全身營養狀況相對較差的老年人易感，一旦發生感染，可導致局部潰爛、壞疽甚至截肢等不良后果。該病多起病急，一般無近期外傷史、新藥物應用史及化學物質接觸、昆蟲叮咬等病史，且多無皮膚病既往史。水皰常自發形成，一般局限于大腿以下皮膚，手和前臂較少發生；水皰非對稱分布，可為單個或多個，直徑從數毫米至數厘米不等，較大者直徑可達14 cm［10］。糖尿病大皰病病因復雜，有研究［11］顯示水皰爆發可能與血糖控制不佳有關。血糖控制不佳，組織內山梨醇代謝途徑活躍，可引起皮膚結構改變。另有研究［12］顯示，在糖尿病大皰病中有非特異性的毛細血管相關免疫球蛋白沉積，受累組織表皮毛細血管基底膜IgG 沉積，提示繼發于免疫學異常的微血管病變可能是潛在的發病機制［13］，血管的退化，皮膚脆弱可導致皮膚分離。糖尿病微血管病變累及腎臟時可引起鈣、鎂離子平衡失調，導致皮膚結構脆弱，完整性受到破壞，最終形成水皰［5］。

本案例患者為老年女性，基礎疾病較多，既往兩次手術史，心理負擔較重，且缺乏糖尿病大皰相關知識，對疾病產生的腫脹疼痛、傷口遷延不愈等表現出明顯的焦慮、恐懼心理。醫務人員通過進行多形式、個體化的健康宣教，增強患者對疾病的認知，通過皮膚科和傷口治療師協同動態調整治療方案，在胰島素泵強化胰島素治療控制血糖的同時，控制感染，緩解疼痛，消除負性情緒，加強預防措施，促使患者雙足痊愈，最大限度改善患者生活質量，降低患者住院時間和成本，提升患者對護理服務的滿意度。此外，針對傷口遷延不愈的患者，還可進行傷口部位的微生物培養，進一步鑒別傷口不愈的可能因素。

患者知情同意：所有個體參與者或其監護人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。