經鼻蝶垂體瘤切除手術前后視野分析

廖華萍，王晶，袁華曦

摘要：目的通過對垂體瘤患者術前及術后3個月視野進行分析，探討經鼻蝶垂體瘤切除術后患者視野變化的特點以及可能的影響因素。方法收集瑞金醫(yī)院神經外科行經鼻蝶垂體瘤切除術且有完整隨訪資料的36例患者，分析術前及術后3個月視野變化。結果入組患者中，視野缺損組與視野正常組垂體瘤的診斷年齡以及腫瘤大小比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；經鼻蝶垂體瘤切除術后，8例術前雙眼視野正常患者中有1例出現(xiàn)了單眼視野缺損；術前存在不同程度視野缺損的28例患者中，視野缺損改善者18例；視野缺損未明顯改善者8例，視野缺損較前嚴重者2例（單眼）。結論垂體瘤患者出現(xiàn)視野缺損的概率、視野缺損的嚴重程度與診斷年齡以及腫瘤大小有關；經鼻蝶垂體瘤切除術后大部分患者視野得到改善，視野改善與診斷年齡等相關。

關鍵詞：垂體瘤；中心靜態(tài)視野；經鼻蝶垂體瘤切除術；視野缺損

中圖分類號：R774.7；R651.1? ? ? ? ? ? ? ?文獻標志碼：A

Visual field analysis in pituitary adenoma patients before and after transnasal transsphenoidal resection

LIAO Huaping1， WANG Jing1， YUAN Huaxi2

（1. Department of Ophthalmology， Ruijin Hospital， Shanghai Jiaotong University， School of Medicine，

Shanghai 200025， China； 2. Department of Neurosurgerg， The Second Affiliated Hospital of

Shaoyang University， Shaoyang 422000， China）

Abstract： Objective To explore the characteristics and influencing factors of visual field changes in patients with pituitary adenoma after transnasal transsphenoidal resection by analyzing their pre and pos-toperative visual field. Methods A total of 36 patients （72 eyes） who underwent transsphenoidal pituitary adenoma resection in Ruijin Hospital from January 2021 to January 2023 with follow-up data were collected， and the changes in visual field before and 3 months after the surgery were analyzed. Result There were statistical differences between the visual field defect group and the normal group in the age of diagnosis， and tumor size. After transsphenoidal pituitary adenoma resection， among the 8 patients with normal binocular vision before surgery， 1 case of monocular visual field defect occured. Among the 28 patients with varying degrees of visual field defects before surgery， 5 cases became normal in both eyes. and 13 cases improved， 8 cases with no significant improvement， and 2 cases （monocular） get worse compared to before. Conclusion The severity of visual field defects is related to the age of diagnosis age and tumor size. After nasal transsphenoidal pituitary adenoma resection， visual fields of most patients are improved， and its improvement is related to the age of diagnosis.

Key words： pituitary adenoma；central static visual field； transnasal transsphenoidal resection of pituitary adenoma； visual field defect

垂體瘤是顱腦腫瘤手術中第3位常見的腫瘤，占10%～25%[1]。腫瘤在垂體內生長會對垂體產生壓力，從而影響其功能，也可能壓迫周圍組織，影響視交叉功能，造成視野缺損[2]。多數(shù)功能性垂體瘤和無功能大腺瘤的治療方式是手術治療 [3]。視野檢查能比較精確地反映視神經的功能狀態(tài)，是垂體瘤的診治和隨訪過程中重要的檢查方法[4]。本研究對垂體瘤手術患者術前術后中心靜態(tài)視野檢查進行比較，觀察視野變化情況，探討術前視野缺損的情況，并分析術后視野缺損獲得改善的可能影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料

2022年1月至2023年1月上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院神經外科收治的垂體瘤患者共36例。入組患者中，男13例，女23例；年齡21～70歲，平均40.5歲；病程最短2個月，最長11年。本研究經上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2臨床表現(xiàn)

以頭痛為主要臨床癥狀就診者7例，以內分泌功能紊亂為主要臨床癥狀就診者16例，以視力下降或視野缺損為主要臨床癥狀就診者13例。

1.3眼科檢查

所有患者入院后均常規(guī)于術前和術后3個月門診隨訪時分別在眼科行視力、眼底及視野檢查，了解術前術后患者視力、眼底以及視野變化。本研究視力檢查采用國際標準對數(shù)視力表；眼底采用Ocular裂隙燈加前置鏡進行觀察；視野檢查采用Humphrey視野分析儀。局限性視野缺損的判斷標準[1]：存在≥3個相鄰的暗點，每個暗點的丟失值≥5 dB；存在≥2個相鄰的暗點，每個暗點的丟失值≥10 dB，鼻側水平徑線上下存在≥2個相鄰的暗點，其閾值差異≥10 dB；彌漫性視野缺損的判斷標準為：平均光敏感度（mean defect，MD）下降≥5 dB或在除外白內障等屈光間質混濁的因素后，雙眼MD差值≥2 dB。視野改善程度的判斷[4]：（1）視野無異常改變?yōu)檎＃唬?）術后與術前視野檢查的 MD差值>4.0 dB為視野缺損有改善；（3）術后與術前視野MD差值≤4.0 dB為視野缺損無改善。

1.4手術方法

所有患者入院后均常規(guī)行放射科、內分泌科以及眼科相關檢查。手術時患者全身麻醉，取仰臥位，顯微鏡下手術。主要手術過程包括單鼻孔入路，切除部分篩骨垂直板和骨性鼻中隔，咬除蝶竇分隔，顯露鞍底，磨除鞍底骨質，骨窗大小1.0～1.5 cm2，顯露硬腦膜，“口”字形切開硬腦膜，可見灰白色、魚肉狀腫瘤組織，切除腫瘤，電凝止血。取大腿闊筋膜封閉骨窗。鼻中隔復位，凡士林紗條填塞雙側鼻腔，術畢。

1.5統(tǒng)計學處理

數(shù)據分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件。正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標準差（x-±s）表示，非正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)（第1四分位數(shù)，第3四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示。連續(xù)變量參數(shù)檢驗采用t檢驗，非連續(xù)變量參數(shù)檢驗采用秩和檢驗，分類變量采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1基本情況

術后隨訪3個月至1年，出院3個月復查均未見垂體瘤復發(fā)，僅1例患者術后1年出現(xiàn)復發(fā)。

2.2術前視野分析

36例垂體瘤患者中，28例存在單眼或者雙眼不同程度視野缺損，占78%（28/36），8例患者雙眼視野正常，占22%（8/36）。

2.3患者一般情況與術前視野缺損的相關性分析

2.3.1性別

術前雙眼視野均正常的8例患者作為視野正常組，其中女4例和男4例；有一眼以上視野缺損的患者作為視野缺損組，其中女16例，男12例，兩組性別構成差異無統(tǒng)計學意義（P=0.202），見表1。

2.3.2明確診斷時的年齡

視野正常組的患者明確診斷時年齡為（34.5±12.4）歲，而視野異常組的患者明確診斷時年齡為（49.1±11.5）歲，組間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.019），見表1。

2.3.3病程

視野正常組的患者病程為0.93（0.05，10.00）年，視野異常組的患者病程為1.02（0.04，15.00）年，組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.248），見表1。

2.3.4垂體瘤的大小

視野正常組患者的垂體瘤直徑為（14.3±5.8） mm，視野異常組患者的垂體瘤直徑為（25.6±9.5） mm，組間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.024），見表1。

2.4術后視野分析

視野正常組中有1例患者術后隨訪時發(fā)現(xiàn)了右眼視野缺損；視野異常組中，5例患者的雙眼視野在術后隨訪中逐漸恢復了正常，13例患者的視野缺損程度改善，8例患者的術后視野缺損程度未明顯改善，視野缺損程度較術前嚴重者有2例（均為單眼）。將垂體瘤摘除術后視野改善（包括視野恢復正常）的18例患者納入視野改善組，而術后視野未改善組（包括視野變差）的10例患者納入視野未改善組，比較兩組間的差異。

2.5影響術后視野改善的各因素相關性分析

（1）性別：垂體瘤術后視野改善組（包括視野恢復正常）的18例患者中，女性10例，男性8例；而術后視野未改善組（包括視野變差）的10例患者中，女性5例，男性5例，兩組性別構成差異無統(tǒng)計學意義（P=0.576），見表2。

（2）明確診斷時的年齡：視野改善組診斷時的年齡為（37.2±10.4）歲，視野未改善組為（50.8±12.5）歲，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P=0.026），見表2。

（3）病程：視野改善組的病程為0.81（0.11，4.00）年，視野未改善組為0.76（0.15，5.00）年，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.465），見表2。

（4）垂體瘤的大小：視野改善組腫瘤直徑為（18.6±8.6） mm，視野未改善組腫瘤直徑為（27.0±7.3）mm，組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.091），見表2。

3討論

垂體瘤是一種發(fā)展較為緩慢的常見顱腦腫瘤，患病率為1/10萬[1-2]。其特征性表現(xiàn)為垂體激素分泌紊亂和視野缺損[5]。

根據國外文獻報道，垂體瘤多發(fā)生于20～60歲人群，而國內報道多見于40～70歲人群[2-5]。本研究中患者的年齡在21～70歲，與國內報道基本相符。

典型的垂體瘤患者視野缺損表現(xiàn)為單眼或雙眼的顳側缺損，往往自顳上方至顳下方再至鼻下方發(fā)展[2-4]。視野缺損程度與垂體瘤大小和發(fā)生部位有密切的關系。本組36例垂體瘤患者中，28例存在單眼或者雙眼不同程度視野缺損，占78%（28/36）。有研究發(fā)現(xiàn)，垂體瘤患者起病年齡大、垂體瘤直徑大，發(fā)生視野缺損的危險大，與本組觀察相符[6]。

垂體瘤的手術方式有經顱和經蝶入路兩種[7-8]。目前主流手術方式為經鼻蝶垂體瘤入路的手術，具有手術創(chuàng)傷較小、術中應激反應較輕、術后并發(fā)癥發(fā)生率低等特點。多數(shù)患者的垂體瘤被摘除后，視野缺損程度會有相應的改善。視野改善可能是由于對視交叉的壓迫得以解除，神經的軸漿運輸恢復，神經節(jié)細胞髓鞘再生以及視交叉血液供應改善有關 [9]。本研究術后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)，8例術前雙眼視野正常患者中有1例出現(xiàn)了右眼視野缺損，術后1年復查時視野又恢復了正常，猜測這可能與術后早期腫瘤周圍組織小創(chuàng)傷有關；術前視野異常組中，有5例患者的雙眼視野在術后隨訪中逐漸恢復了正常，13例患者的視野缺損程度改善；8例患者的術后視野缺損程度未明顯改善，視野缺損程度較術前變差者有2例（均為單眼），此2例均為>40 mm腫瘤且明顯包繞海綿竇血管。

本研究發(fā)現(xiàn)診斷年齡對垂體瘤術后視野改善具有意義，而性別、病程及腫瘤大小并不是影響因素，可見對于垂體瘤來說，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于改善其預后來說是有幫助的。但與其他學者的研究結果存在差異，考慮與樣本量、術前視力、視野缺損等情況不同有關[10-13]。

綜上所述，垂體瘤患者往往伴發(fā)視野缺損，經鼻蝶垂體瘤切除術可以改善患者的視野。因此，眼科醫(yī)師對有視野缺損的患者需提高警覺性，以便及早明確診斷，及時治療；而神經外科醫(yī)師在垂體瘤手術前后可以隨訪視野，以了解患者視功能變化。

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