基于循證的疼痛管理在顱內破裂動脈瘤患者介入治療圍術期中的應用效果

顧曉樂,王丞迪,許悅悅,張桂芳,馮英璞,行 君

(河南省人民醫院 河南省護理醫學重點實驗室 鄭州大學人民醫院 河南鄭州450000)

顱內破裂動脈瘤是一種嚴重的腦血管疾病,是自發性蛛網膜下腔出血(SAH)最常見的原因,約占自發性SAH的85%[1]。血管內介入治療是目前常采用的治療方式之一[2]。疼痛是顱內破裂動脈瘤患者最主要的臨床表現[3],同時由于介入治療的特殊性,會使患者產生血管痙攣等并發癥,加重其疼痛。患者介入治療圍術期可能會有持續或間斷的慢性頭痛,引起患者情緒躁動、食欲下降、失眠、血壓升高等,使患者的生活質量下降[3]。以循證為基礎的臨床工作強調使用可靠的科學證據來指導臨床實踐,以取得最佳的治療效果[4]。采用循證的方法和思路,構建精細化、專業化、科學化的疼痛管理方案,較常規的疼痛護理更具有前瞻性、針對性、整合性及綜合性[5],融合了健康指導、疼痛評估、疼痛護理、用藥護理、心理護理等多方面內容,通過對患者實施精細化、專業化、科學化的疼痛管理方案,有效緩解患者疼痛,提高患者的舒適度。鑒于此,本研究通過查閱大量文獻,提出結構化實踐問題,并進行系統文獻檢索以尋找證據,著重關注自發性SAH患者疼痛管理的循證來源、實施細則和流程,構建一套基于循證的自發性SAH患者疼痛管理方案,并應用于臨床,為顱內破裂動脈瘤患者疼痛管理提供科學依據,降低患者再住院風險,提高患者生活質量,提高臨床護理工作質量。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月1日～2023年1月31日在我院腦血管科行顱內破裂動脈瘤介入治療的90例患者為研究對象。納入標準:①經影像學診斷為顱內破裂動脈瘤者;②符合顱內破裂動脈瘤介入治療的相關手術指征者;③年齡≥18歲者;④患者主訴疼痛;⑤具有閱讀和理解能力,且語言溝通正常者;⑥自愿加入本研究,并簽署知情同意書。排除標準:①意識障礙、不能或無法配合主訴疼痛者;②既往有嚴重的心、肝、腎等功能不全者;③既往有慢性疼痛,長期服用鎮痛藥物者;④有過量飲酒或藥物濫用史者。采用便利抽樣法選取2021年6月1日～2022年3月31日收治的45例顱內破裂動脈瘤患者為對照組,男25例、女20例,年齡40～70(57.59±3.09)歲;發病至手術時間>3 d;手術持續時間2～5(3.48±0.37)h。將2022年4月1日～2023年1月31日收治的45例患者為觀察組,男24例、女21例,年齡41～70歲(57.63±3.11)歲;發病至手術時間>3 d;手術持續時間2～5(3.51±0.38)h。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 對照組采用常規圍術期疼痛護理,具體內容如下。①入院時,對患者進行健康教育,重點講解顱內破裂動脈瘤引起疼痛的原因、非藥物及藥物鎮痛的主要方法和注意事項等,建立正確的鎮痛理念,避免患者強忍疼痛或過度依賴止痛藥等極端狀況。②住院期間責任護士鼓勵并指導患者及家屬記錄每日疼痛癥狀及治療相關情況,記錄主要內容包括疼痛發生時間、持續時間、具體部位、疼痛程度、緩解或治療方法、效果、飲食、睡眠、心理狀態等,責任護士定期查看。③責任護士根據患者NRS評分給予相應的護理措施,NRS評分≤3分時,為患者提供舒適環境,予調整體位、心理護理等;NRS評分≥4分,匯報醫生后遵醫囑應用鎮痛藥物,同時觀察患者用藥效果、不良反應等,并針對性給予心理護理,干預后30 min復評患者NRS評分,且每天評估2次,至NRS評分≤3分即終止。觀察組在對照組基礎上給予基于循證的疼痛管理干預方案,具體內容如下。①證據匯總。前期經過循證護理小組成員通過查閱文獻,經過明確循證問題、確定檢索詞、指定檢索策略、檢索及篩選文獻、質量評價等過程,納入6篇指南、專家共識及系統評價等,經過團隊成員整理、匯總,最終從人員培訓、疼痛評估、干預策略、健康教育4個主題進行證據匯總,形成16條最佳證據。②依據循證證據總結,構建自發性SAH患者疼痛管理初始方案。a.建立疼痛管理團隊,并對團隊成員進行培訓。團隊由7人組成,包括神經科主治醫生1名、神經科護士長1名、具有心理咨詢師證的臨床護士1名、卒中專科護士2名、護理研究生2名。本研究經團隊共同討論后開始制訂和實施方案,并分工協作。通過情景模擬訓練、面對面演示、線上分享等多種方法開展相關疼痛培訓,培訓內容包括顱內破裂動脈瘤疾病相關知識,疼痛的原因、機制、評估、干預措施及疼痛的支持系統等,經理論與操作考核通過者作為本研究的實施者。b.建立疼痛評估管理指標,進行動態評估。疼痛評估管理指標有疼痛部位、疼痛評分、疼痛性質、疼痛發生及持續時間、誘發因素、伴隨癥狀、緩解因素、心理狀況,將疼痛評估提示卡懸掛于患者床頭,根據患者疼痛評分,進行動態化的疼痛評估,于患者入院時、圍術期均進行動態評估;干預后復評疼痛緩解效果及有無不良反應;疼痛對活動、睡眠、飲食等各方面的影響;患者的心理狀態,主觀能動性和配合程度。c.制訂疼痛護理計劃。依據循證理論制訂疼痛護理計劃,患者入院8 h內應常規評估患者疼痛情況,24 h內全面評估患者。疼痛控制穩定者,應每日至少進行1次常規評估,每2周進行1次全面評估。患者在圍術期NRS評分為1～3分時,以非藥物干預為主,提供溫馨整潔的病房,病情允許下建議患者調整至30°～45°舒適臥位,各項護理操作輕柔,避免二次刺激,指導患者聆聽舒緩音樂,進行呼吸放松及肌肉放松等;必要時遵醫囑給予患者中醫治療,如耳穴壓豆、穴位貼敷等,緩解患者疼痛;非藥物干預后30 min進行疼痛復評。當NRS評分為4～6分時,遵醫囑采用非藥物干預與藥物鎮痛相結合,必要時進行多模式藥物鎮痛,發揮協同作用,遵醫囑分次小劑量使用藥物鎮痛,減輕不良反應,靜脈給藥后15 min、肌內注射后30 min、口服給藥后60 min進行疼痛復評。當NRS評分≥7分時,匯報醫生,遵醫囑即刻給藥,緩解患者重度疼痛癥狀,按時復評疼痛對患者實施藥物鎮痛時,應嚴格遵醫囑正確用藥,并觀察用藥效果及用藥后的不良反應,同時關注患者血壓及心理情緒的變化。d.提供舒適環境。每日定時對病房進行開窗通風、消毒處理,保持病房的干凈整潔、溫濕度適宜,合理安排探視時間和探視人數,減輕對患者的聲音刺激。e.飲食及活動。患者應采取溫和而均衡的飲食,包括五谷雜糧、新鮮水果和蔬菜、優質蛋白質(如魚、禽肉、豆類)及適量的健康脂肪(如橄欖油、堅果),避免過多攝入高鹽、高脂肪和高膽固醇的食物,以幫助維持穩定的血壓,并建議患者少量多餐,以維持穩定的血糖和能量水平。術后加強對患者體位的管理,保持患者頭部抬高,增加血液流通的速度,降低顱內壓,避免因體位不適造成患者疼痛或顱內壓增高導致患者頭痛。另外,患者術后需絕對臥床,不可進行任何強度的運動,不可用力排便和咳嗽,以防患者腦部的動脈瘤再次破裂。f.心理護理。增加護理人員巡視次數,告知患者需要遵醫囑使用鎮痛藥物,提高與患者的溝通次數,耐心傾聽,了解其心路歷程。對出現焦慮、抑郁的患者可以采用音樂療法,播放其喜歡的音樂轉移注意力,或培養讀書、看報等興趣愛好,緩解疼痛導致的不良情緒;同時,囑家屬主動全程參與患者的術后護理,主動關心患者,給予患者一定的心理支持和鼓勵,讓其保持心情舒暢,避免因情緒過激導致動脈瘤再次破裂。g.健康教育。責任護士對患者及家屬進行教育,重點講解疼痛強度自我評估方法、非藥物及藥物鎮痛的主要方法和注意事項,建立正確的鎮痛理念,避免患者強忍疼痛或過度依賴止痛藥等極端狀況,住院期間由責任護士一對一重點講解疼痛相關知識,評估患者對鎮痛的認知及需求,進行術前個性化心理疏導。為患者及家屬答疑解惑,加強同伴教育和家庭支持力度,鼓勵患者交流經驗心得,帶動其主動參與,加強患者心理建設。

1.3 觀察指標 ①疼痛:采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評估兩組干預前后疼痛程度,依據其自覺疼痛程度在10分卡紙上進行標記,分值與疼痛程度呈正相關。該量表的Cronbach′s α為0.831,信效度良好。②比較兩組癥狀消失時間和出院時間。③心理狀況:采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估兩組干預前后焦慮、抑郁情況,2個量表總分均為100分,SAS評分>50分表示患者出現焦慮,SDS評分>53分表示患者出現抑郁。2個量表評分越低表明患者情緒越佳。2個量表的Cronbach′s α分別為0.857和0.856,信效度良好。④并發癥發生情況:統計兩組便秘、血管痙攣、胃腸道癥狀、下肢靜脈血栓栓塞、尿潴留并發癥發生情況。并發癥發生率(%)=(便秘例數+血管痙攣例數+胃腸道癥狀例數+下肢靜脈血栓栓塞例數+尿潴留例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組干預前后VAS評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后VAS評分比較(分,

2.2 兩組癥狀消失時間和出院時間比較 見表2。

表2 兩組癥狀消失時間和出院時間比較

2.3 兩組干預前后SAS、SDS評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后SAS、SDS評分比較(分,

2.4 兩組并發癥發生情況比較 見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

顱內破裂動脈瘤是常見的出血性腦卒中疾病之一,該病的發病率在腦卒中位居第三,具有較高的致殘率和致死率。疼痛是其主要臨床表現,包括急性期疼痛和慢性期疼痛,不僅導致患者病情加重,有再出血的風險,還會使患者產生焦慮、抑郁等情緒,加重患者睡眠障礙,嚴重影響患者生活質量。其中介入栓塞手術是治療顱內破裂動脈瘤的常用方法,但在圍術期,有效的護理措施十分重要[6]。護士作為疼痛的評估和健康教育者、鎮痛措施的實施者、團隊合作的協調者,在疼痛管理中起著重要作用[7]。疼痛評估是一個動態、規律、全面的過程,是實施鎮痛措施的基礎。動態的疼痛評估方案明確了評估內容、評估時機及評估要求,系統化的處理流程明確了不同疼痛強度相應處理措施及復評要求,以患者為中心進行多模式個性化鎮痛,一定程度上避免了疼痛評估不足及處理不當對患者的不良影響,實現疼痛的全流程管理。顱內破裂動脈瘤屬于臨床急重癥疾病中的一種,循證理論是一種關于知識和信念的哲學立場,它強調通過證據和理由來支持我們的信念,認為只有基于充分的證據才能形成合理的信念,以指導護士在臨床決策和護理干預中的行動,將可靠、可信的護理決策應用到護理實踐中[8]。在介入治療過程中,患者可能會經歷劇烈的頭痛和其他與手術相關的疼痛,給患者帶來不適和困擾。為了減輕患者的疼痛和提升圍術期的治療效果,基于循證的疼痛管理方法被廣泛關注和應用。疼痛管理是指在臨床實踐中有效地評估、緩解和管理患者的疼痛的過程[9]。本研究將基于循證的疼痛管理應用于顱內破裂動脈瘤患者介入治療圍術期中,并展現出了理想的效果。

本研究結果顯示,干預后,觀察組VAS評分低于對照組(P<0.01),表明觀察組疼痛得到明顯改善。分析其原因:基于循證的疼痛管理在干預過程中護理人員或嚴密觀察患者的生命體征和神經狀態,精細化、專業化、科學化的疼痛管理方案較常規的疼痛護理更具有前瞻性、針對性、整合性及綜合性,融合了健康指導、疼痛評估、疼痛護理、用藥護理、心理護理等多方面內容,通過對患者實施精細化、專業化、科學化的疼痛管理方案,有效緩解患者疼痛,提高了患者的舒適度[10]。疼痛的緩解在很大程度上減輕了血壓的波動,有效避免了顱內出血、腦梗死、癲癇等的發生,同時,通過指導患者聆聽舒緩音樂、進行舒展運動、鼓勵病友間交流經驗心得等方式轉移患者對疼痛的注意力,降低因血壓波動和情緒應激所致并發癥的發生,緩解其緊張、焦慮情緒,提高患者的睡眠質量和生活質量[7]。本研究結果顯示,觀察組癥狀消失時間和出院時間均短于對照組(P<0.01),說明基于循證的疼痛管理能有效縮短行介入治療顱內破裂動脈瘤患者的癥狀消失時間和住院時間,促進其機體恢復。究其原因:基于循證的疼痛管理在實施過程中通過鎮痛藥物等多種方式減輕患者疼痛,幫助患者更快地緩解疼痛癥狀,從而加速康復進程;另外,破裂動脈瘤介入治療后,不同患者可能有不同的癥狀和康復進程,通過個體化的疼痛管理策略,可以更好地滿足其需求,加速康復過程[11]。本研究結果顯示,干預后,觀察組SDS、SAS評分均低于對照組(P<0.01),提示了觀察組心理狀態較好。主要原因在于:基于循證的疼痛管理通過向患者解釋手術過程、疼痛管理方法等,可以幫助其更好地了解治療過程,減輕恐懼和焦慮感;同時,還通過音樂療法等播放患者喜歡的音樂或培養其他興趣愛好等轉移患者注意力,并鼓勵家屬積極參與全程護理,為患者提供更多的心理支持和精神鼓勵,進一步緩解患者焦慮和抑郁情緒[12]。本研究結果顯示,觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05),表明基于循證的疼痛管理可以降低患者的并發癥發生率。原因在于:基于循證的疼痛管理告知患者應采取均衡飲食方式,保持血壓穩定,并增加對患者切口的關注和使用抗凝類藥物,減少血栓形成,進而降低并發癥的發生率。

本研究基于循證理念,運用知識轉化模式及可持續模型,制訂顱內破裂動脈瘤患者疼痛管理的循證實踐方案,評價實施效果,并進行項目的持續推進,為患者疼痛管理提供科學依據,降低患者再住院風險,提高患者生活質量,提高臨床護理服務工作質量。